Cuidado del Adolescente Infectado con VIH

1
Cuidado del Adolescente Infectado con VIH

• Belinda Beauchamp, MD
• Director Clínico-PR F/C AETC
• Catedrática
• Departamento de Pediatría
• Escuela de Medicina, Universidad de Puerto Rico

2
Revelación de Relación Financierao Interés
Comercial

• El conferenciante revela ante la audiencia su
  estado
• de no participación en relaciones financieras
• con entidades comerciales

Esta conferencia ha sido revisada en detalle para
asegurar que no haya representación de conflictos
de interés en la presentación
3
Objetivos

• Revisarán la epidemiología del VIH/SIDA en
  adolescentes
• Identificarán los aspectos esenciales del
  historial médico, social y repaso de sistemas
• Discutirán los laboratorios a realizar en el
  cuidado del adolescente
• Revisarán las inmunizaciones recomendadas para
  adolescentes infectados con VIH
• Discutirán el tratamiento ARV y aspectos
  importantes de la adherencia
• Revisarán el acceso a investigación para
  adolescentes
• Examinarán aspectos importantes de la educación
  al paciente
• Discutirán la importancia del referido a otros
  servicios

4
Adolescencia

• Definición
• Adolescencia - Edad que sucede a la niñez y que
  transcurre desde la pubertad hasta el completo
  desarrollo del organismo. Diccionario real
  academia española
• Adolescencia etapa de la vida que comienza con la
  aparición de las características sexuales
  secundarias y termina con el cese en el
  crecimiento y adquisición de la madurez emocional
  e independencia
• Ocurren cambios físicos, emocionales, cognitivos
  y sociales

5
AdolescenciaAcademia Americana de Pediatría

• Se puede dividir en 3 etapas
• Temprana ? 10-14 años
• Intermedia ? 15-17 años
• Tardía ? 18 21-24 años

6
Aspectos Generales

• Adolescentes infectados con VIH varían en
• Características sociodemográficas
• Modos de transmisión
• Perinatal
• Contacto sexual
• UDI
• Estatus clínico y/o inmunológico
• Desarrollo psicológico
• Disposición (readiness) a la adherencia
• Diferencias en tratamiento

7
Repaso de la Adolescencia

• Ocurren cambios físicos, cognitivos y emocionales
• Se define su sentido de identidad
• Establecer autonomía
• Toma de decisiones
• Establecer relaciones
• Domina el proceso abstracto

8
El Adolescente Real

• Invencibles
• Expone a riesgos, riesgos y mas riesgos
• Tatuajes, perforaciones del cuerpo
• Experimentación sexual
• Drogas y alcohol
• (El VIH puede o NO alterar su conducta de alto
  riesgo)

9
Cernimiento para VIH

• CDC recomienda que todos los jóvenes entre 13-24
  años se hagan al menos una prueba de VIH y se le
  recomiende muestreo anual para pacientes de alto
  riesgo
• Según el Journal of Adolescent Health Care la
  causa mas común para que un adolescente no se
  realice la prueba es que nunca se le ofreció

Journal of adolescent health care 2006 Aug
39(2)147-9
10

• Epidemiología

11
Aspectos Generales

• Un gran número de los adolescente están
  sexualmente activos
• Sexo con personas del mismo sexo, no es parte de
  identidad sexual (homosexual/bisexual) en la
  adolescencia
• Afroamericanos desproporcionalmente afectados
• 65 de los casos de SIDA son mujeres adolescentes
• Adolescentes de mas alto riesgo reciben la menor
  atención/información
• Gay/bisexual
• Jóvenes sin hogar

12

• Según el CDC 50 de todas las infecciones nuevas
  ocurren en personas de 13-24 años
• Adolescentes de 13-19 años (PR)
• 41 son mujeres, en contraste
• 23.9 de todos los casos en todos los grupos son
  mujeres
• A pesar del gran número de casos por VIH en
  adolescentes, pocos son diagnosticados, tratados
  y conectados a servicios esenciales

13
Número Estimado de Casos de SIDA en Estados
UnidosHasta el 2005
N984,155
Fuente CDC.gov
14
Casos de SIDA en Puerto Rico por Edad Dec.
28, 2007
15
Casos Reportados de SIDA en los Estados Unidos,
13-19 Años, por Genero, 1985-2005
700 600 500 400 300 200 100 0
700 600 500 400 300 200 100 0
Cambio en la definición 1993
574
574
510
472
472
421
411
411
400
400
395
395
394
394
No. de Casos
366
366
352
352
329
329
303
303
288
288
179
179
162
162
152
152
139
139
127
127
77
77
35
35
53
53
2004 2005
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
2000 2001
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
2000 2001
2002 2003
2002 2003
Año de reporte
Año de reporte
CDC. HIV/AIDS surveillance report 2005
16
Número de Adolescentes con SIDA en PR por
Categoría de ExposiciónHasta ENERO 31, 2008
N 219
17
Número de Adolescentes con SIDA en PR por
Categoría de Exposición(incluyendo
perinatales)Hasta ENERO 31, 2008
N 224
18
Adolescentes (13-19 años) Infectados por Género
EEUU
PR
19
CASOS DE SIDA POR GENERO EN ADULTOS y
ADOLESCENTESPR Dec 2007
20
(No Transcript)
21
Mortalidad adolescentes VIH Infectados en
PREnero 31, 2008
22
Cuidado del AdolescenteAspectos Básicos

• Historial Médico
• Historial sicosocial
• Repaso de sistemas
• Examen físico
• Laboratorios
• Inmunizaciones

• Tratamiento y adherencia
• Acceso a investigaciones clínicas
• Educación a paciente
• Referidos a otros servicios

23
Historial Médico

• Queja Principal
• Enfermedades de la niñez
• Historial Médico pasado
• Hospitalizaciones
• Cirugías

• Historial de medicamentos
• Alergias
• Inmunizaciones
• Historial sexual
• Uso de substancias
• Traumas o lesiones
• Historial familiar

24
Historial Sicosocial

• HEADSS- Avalúo psicosocial
• H Hogar
• E Educación
• A Actividades
• D Drogas
• S Sexualidad
• S Suicidio/Depresión

25
Salud Mental y Aspectos Sicosociales

• Muchos adolescentes con VIH deben lidiar con
• Muerte
• Pobreza, abuso de substancias, violencia, trauma,
  abuso, negligencia
• Pobre apoyo
• Sentimientos encontrados
• Futuro incierto

26
Repaso de Sistemas

• Áreas a enfatizar en el adolescente
• General síntomas de infección primaria,
  lipodistrofia, sentido de bienestar general,
  síntomas de seroconversión
• HEENT salud oral, thrush, lesiones herpéticas,
  cambios visuales)
• Respiratorio tos, dificultad respiratoria,
  sibilancias, sinusitis
• Sistema genitourinario
• Descargas vaginal/uretral
• Sangrado anormal, menarquia
• Quejas anogenitales

27
Repaso de Sistemas

• Piel
• acné
• erupciones
• Neurológico
• cambios mentales o neurológicos
• Nutrición
• hábitos alimentarios (nauseas, vómitos, etc.)
• cambios en peso
• anorexia/bulimia

28
Examen Físico

• Apariencia General
• signos vitales (peso y temp.)
• piel lesiones asociadas al VIH, otros problemas
  dermatológicos
• cicatrices, perforaciones y/o tatuajes
• HEENT
• campos visuales
• fondo de ojo
• inspección mucosa oral
• tiroides

29
Examen Físico (cont)

• Nódulos linfáticos LAG
• Pecho
• Masas
• Descargas
• Estadío de Tanner ?
• Ginecomastia ?
• Corazón y pulmones
• Abdomen masas o visceromegalia

30
Examen Físico (cont)

• Genitalia
• Examen visual y bi-manual
• Estadío de Tanner
• Testículos ?
• Vello púbico ? y ?
• Evidencia de lesiones - HPV, úlceras, erupciones,
  trauma, descargas, ITS
• Examen anal todos!!
• Examen neurológico

31
Laboratorios

• Evaluación inicial
• Repetir Elisa para confirmar
• CD4 y carga viral
• CBC
• CMP y lípidos
• Urinálisis
• Títulos de Toxo
• PPD
• ITS (VDRL, Gonorrea, Clamidia)
• Papanicolau

32
Laboratorios (cont)

• Evaluaciones de seguimiento
• CD4 y carga viral
• Cada 3 meses
• Con cambios en meds
• CBC q 3 meses
• CMP y lípidos q 3 meses
• Urinálisis anualmente
• Toxo en pacientes no expuestos cada 2 años
• PPD anual con panel de anergia
• Cernimiento ITS cada 6-12 meses

33
Inmunizaciones

• MMR
• dos dosis separadas de un mes
• NO en categoría 3
• Descartar embarazo
• Hepatitis B
• 3 dosis (0,1,6 meses)
• TdaP
• refuerzo 11-12 años y luego Td cada 10 años
• Sustituir una dosis de Td

• Varicela
• dos dosis separadas por 3 meses
• No en categoría 3 o si tuvo varicela
• Influenza
• Anualmente, vacuna trivalente inactivada
• Pneumococo
• Dos dosis (2da en 5 años)
• Meningococo
• Gardasil
• Estudios en proceso

34
Medicamentos

• Utilizar guías mas recientes para terapia ARV
  (DHHS)
• Evaluar indicaciones para iniciar terapia y
  posibles combinaciones
• Terapia simples sin comprometer eficacia
• Dosificación por estadio de Tanner
• Exposición perinatal de ARV
• Profilaxis para infecciones oportunistas
• Contraceptivos
• Terapias alternas
• Evaluar aspectos de adherencia

35
Aspectos Importantes al Considerar Terapia ARV

• Desarrollo normal del adolescente
• Farmacología de drogas en la pubertad
• Dosificación basada en estadíos de Tanner
• Dosificación de ARV
• Compleja
• Depende de múltiples factores
• Estadío de Tanner
• Masa corpórea
• Edad cronológica
• Contraceptivos hormonales - Conocer interacción
  con ARV y contraceptivos que disminuyan su
  efectividad

36
Aspectos Importantes al Considerar Terapia
ARV(cont)

• Embarazo
• No debe excluir uso de terapias óptimas
• Debe utilizar las guías perinatales

37
Dosificación de ARV

• Basadas en estadíos de Tanner
• Pubertad temprana (Tanner I-II)
• Dosificación pediátrica
• Pubertad intermedia (Tanner III niñas y IV
  varones)
• Dosificación basada en si han completado su
  crecimiento
• deben monitorear cuidadosamente por efectividad y
  toxicidad)
• Pubertad tardía (Tanner V)
• dosificación adulta
• Pubertad retrasada sobrevivientes largo
  plazo???

38
Pacientes gt 13 Años (Adolescentes)

• Iniciar tratamiento
• SIDA (C) o síntomas significativos asociados al
  VIH
• Asintomático (N) o síntomas leves (A) y CD4 lt200
  cel/mm3
• Considerar tratamiento
• Asintomático (N) o síntomas leves (A) y
• CD4 201-350 cel/mm3 o
• RNA gt100,000 copias/mL
• Diferir tratamiento
• Asintomático y CD4 gt350 y RNA lt100,000 copias/mL

39
Indicaciones para Iniciar Terapia ARV en
Adolescentes
Adapted from U.S. Department of Health and Human
Services. Table 5. Indications for Initiating
Antiretroviral Therapy for the Chronically HIV-1
Infected Patient. In Guidelines for the Use of
Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults
and Adolescents. October 10, 2006.
40
Seguimiento de Terapia ARV

• Monitorear
• Toxicidad
• Parámetros virológicos e inmunológicos
• Número de pastillas
• Adherencia

41
Factores que Influyen en la Adherencia

• Estigma social
• Miedo al rechazo pares
• Efectos adversos de medicamentos
• Falta de transportación
• Dependencia de padres/cuidadores
• Autonomía
• sentirse bien

42
Barreras a la Adherencia

• Estas barreras están asociadas a
• El adolescente
• El proveedor de cuidados médicos
• El tratamiento
• La clínica
• La enfermedad

43
Para Lograr Evaluar Edherencia Efectivamente

• Aceptar el tratamiento
• Identificar barreras para la adherencia
• Motivación
• Lograr cambios en conducta, entendiendo la visión
  del adolescente

44
Acceso a Investigación Clínica

• Informar/ofrecer/evaluar para ensayos clínicos de
  investigación
• Medicamentos nuevos
• Estudios de cohortes
• Reducción de riesgos

45
Adolescent Trial Networks (ATN)

• ATN es la red de ensayos clínicos en Medicina de
  Adolescentes para intervenciones con el VIH/SIDA
  y se estableció para conducir investigación
  clínica e investigación en la prevención tanto
  independientemente como en colaboración con redes
  de investigación tales como el ACTG.

46
Educación a Paciente

• Redes de apoyo
• Padres
• Familiares
• Amigos (pares)
• Personal médico
• Relación entre proveedor y paciente
• Acceso a información y consejería
• Prevención en positivos
• Reducción de riesgos
• Transición al cuidado adulto

47
Síndrome de Reconstitución Inmunológica

• Actividad del timo puede ser mayor durante la
  adolescencia
• Adolescentes parecen tener mayor potencial de
  desarrollar SRI (por función residual del timo)
• HAART parece aumentar actividad del timo

48
Conclusiones

• Brindar servicios comprensivos y
  multidisciplinarios es la única manera efectiva y
  eficaz al hablar de adolescentes
• Aspectos esenciales en el cuidado comprensivos
  deben incluir
• Tratamiento ARV - decidirse tomando en cuenta al
  joven
• Consejería
• Actividad sexual
• Comportamientos de Riesgo
• Embarazos
• Cernimiento para jóvenes a riesgo
• Prevención primaria y secundaria
• Apoyo psicológico y social
• Tratamiento para ETS