CASO CL

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CASO CLÍNICO Meningitis Criptocócica en Gestación

• Dr. Raúl Gutiérrez Rodríguez
• Instituto de Medicina Tropical AvH
• Universidad Peruana Cayetano Heredia

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HISTORIA CLINICA

• ANAMNESIS
• Paciente mujer de 31 años de edad, gestante,
  natural de Chiclayo y procedente de Lima
  (Distrito San Martin de Porres), viuda, grado de
  instrucción 5to Sec, ocupación comerciante,
  admitida el 02/11/03 con un TE 15 días FI
  Insidioso CursoAgudo SP Cefalea, náuseas,
  vómitos, tos con expectoración purulenta,
  deposiciones líquidas (s/s, s/m, por 3 días)
• FUNCIONES BIOLOGICAS Hiporexia, sueño
  interrumpido por cefalea. Pérdida de peso.
  Deposiciones ninguna en las últimas 48 hrs

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HISTORIA CLINICA

• ANTECEDENTES
• G6P3112. FUR 25/08/03
• G1 (1990) fallecido por infección a los 29
  días
• G2 (1991) natimuerto a las 32 sem.
• G3 (1994) vivo
• G4 (1996) vivo
• G5 (1998) aborto espontáneo
• G6 actual EG 11 sem 5d por Ecografía
• Pareja sexual (esposo) fallecido (1999) por
  VIHTB
• Núm. parejas sexuales post diagnóstico de VIH
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HISTORIA CLINICA

• EXAMEN CLINICO
• FV PA 100/70 FC 64x FR 22x T 36.8ºC
• REH, REN, bradipsíquica, poco colaboradora.
• Onicomicosis en uñas de pies. No lesiones
  cutáneas.
• AR DLN. CV DLN. Abdomen DLN. GU No lesiones
  en GE Especuloscopía escasa ginecorragia
• NEUROL Glasgow (AO3 RV5 RM6)14. LOTEP, No
  déficit motor ni sensitivo. Kernig (), Rigidez
  de nuca () FO Latido venoso ausente, no
  exudados hemorrágicos ni inflamatorios, papilas
  de características normales. Resto de Examen no
  remarcable.

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EXAMENES AUXILIARESHematología

• Fecha 02/11
• Hcto 36
• Leucocitos 6,900
• Bastonados 1
• Segmentad 80
• Eosinófilos 1
• Basofilos 0
• Monocitos 1
• Linfocitos 17
• Plaquetas x103 258

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EXAMENES AUXILIARESBioquímica

• Fecha 02/11 03/03
• Glucosa 57
• Creatinina 0.51
• Urea 15
• Na 136 134
• K 3.31 3.56
• Cl 103 108

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EXAMENES AUXILIARESEstudio de LCR

• 02/11/03
• Presión de apertura 54 cm H2O
• Hemático ligero, ligeramente turbio.
• L6 (PMN 50 LMN 50) GR6,800. No gérmenes.
  Gluc 30 mg/dL Prot 5 mg/dL.
• 03/11/03
• Presión de apertura 32 cm H2O
• Cristal de Roca. L0. GR06. Gluc 41 mg/dL
• Prot 43 mg/dL. Tinta China positivo. Látex
  para Cryptococcus neof. () 1/1512.

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HISTORIA CLINICADiagnóstico Diferencial

• Infección por VIH / SIDA (Estadío IV-C)
• Síndrome de Hipertensión Endocraneana
• Meningoencefalitis por
• Criptococosis SNC
• TBC Multisistémica?
• Viral / Bacteriana?
• Neurosífilis asociada a VIH?
• Multigesta 11 Sem
• d/c amenaza de aborto

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Problemas

• Infección por VIH/SIDA
• No TARGA
• No controles periódicos
• Gestante
• Hipertensión Endocraneana
• MEC x Criptococosis SNC?
• MEC x TB?
• Problema respiratorio
• TB vs Criptococosis diseminada en pacte VIH

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Síndromes Cerebrales en VIH

• Enfermedad global o difusa
• Alteración del sensorio, convulsiones
  generalizadas
• Causadas por Meningoencefalitis, por hongos,
  virus o micobacteria
• Enfermedad Focal
• Hemiparesia o pérdida hemisensorial, déficits de
  campos visuales, trastornos del lenguaje
• Causada por toxoplasmosis, linfoma y
  leucoencefalopatía multifocal progresiva

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Síntomas Neurológicos por VIH Cefalea

• Síntoma común
• Meningitis, encefalitis, vasculitis, lesiones de
  masa
• Toda cefalea nueva o con cambio en el patrón debe
  ser evaluada
• TAC o RMN, seguida de PL (si no hay
  contraindicación)
• En ocasiones la PL no debe esperar (si no hay
  contraindicación)
• CD4 lt 200 obliga a descartar organicidad
• En el LCR medir siempre
• Presión de apertura y estudios para criptococo,
  BK, VDRL y debe congelarse muestra para PCR si
  fuese necesario

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Estudios Diagnósticos en Compromiso Neurológico
por VIH TAC y RMN

• RMN más sensible que la TAC
• No existe imagen característica
• Patrones más comunes
• Alteración de sustancia blanca sin acentuación
  con contraste o efecto de masa PML o encefalitis
  por VIH (más difusa)
• Acentuación periventricular del contraste se
  observa en CMV o ventriculitis por Zóster
• Lesiones focales con edema y efecto de masa
  toxoplasma o linfoma (causas más comunes)
• Hidrocefalia puede verse como secuela de
  meningitis por criptococo o tuberculosis

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Estudios Diagnósticos en Compromiso Neurológico
por VIH LCR

• LCR anormal es común en VIH
• Todos los estadíos
• Algunos estudios señalan que 45 de pacientes con
  cefalea, alteración del sensorio y fiebre pueden
  tener LCR anormal (llegándose a diagnóstico en
  sólo 8)
• Otros estudios en pacientes con déficit
  neurológico (neuropatía de pares craneales)
  refieren llegar al diagnóstico en el 40
• Esencial para la detección de criptococosis
  meníngea, y meningitis tuberculosa o neurosífilis

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Complicaciones del SNC en SIDA

• No focales
• Meningitis Aséptica
• Demencia
• Meningitis por Criptococo
• Meningitis Tuberculosa
• Neurosífilis
• Encefalitis por CMV

• Focales (Cerebrales)
• Toxoplasmosis
• Linfoma
• PML
• Tuberculoma
• Criptococoma
• Chagoma

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SIDA y Compromiso SNC Hospital Nacional Cayetano
Heredia

• Estudio Retrospectivo (1985 1992)
• 343 pacientes VIH positivos
• 230 (67) en estadío SIDA
• 50 (21.7) tuvieron compromiso neurológico
• Subdiagnóstico por falta de confirmación
  anatomo-patológica
• En 7 fue el marcador de estadío SIDA

Rosario Rojas. Tesis Medicina UPCH, 1993
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SIDA y Compromiso SNC - HNCH

• Manifestaciones más comunes
• Meningitis por Criptococo 25.5 (13)
• Toxoplasmosis 17.7 (9)
• Tuberculosis meningea 13.7 (7)
• Neuropatía periférica 13.7 (7)
• Demencia por VIH 9.8 (5)
• No diagnóstico definitivo 19.6 (10)
• CD4 promedio 164.5 (rango 5 a 600)
• Rango menor en Meningitis por Criptococo y
  Toxoplasmosis

Rosario Rojas. Tesis Medicina UPCH, 1993
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Meningoencefalitis Criptococócicaen Pacientes
con Infección VIH

• 2-10 de las infecciones oportunistas
• Usualmente se presenta como meningitis subaguda
• CD4 lt100. Evolución lt2 sems
• Manifestaciones clínicas vagas
• Se requiere alto índice de sospecha
• MG, náuseas, cefalea, fiebre
• Signos meníngeos usualmente ausentes (hasta 70)
• Déficits pares craneales, convulsiones (10)
• Puede dar lesión focal Criptococoma
• Afección de ganglios basales no se ve refuerzo
  con el contraste en la TAC

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Cuadro Clínico en Pacientes con MEC Critpcocócica
y SIDA

• Manifestaciones neurológicas
• Meningoencefalitis
• Fiebre y cefalea 80
• Síntomas generales 50
• Meningismo 30
• Alteraciones de conducta 20
• Fotofobia 28
• Convulsiones 10
• Criptococoma
• Asintomáticos
• Manifestaciones sistémicas
• Piel, genito-urinario, pulmonar, sangre y MO

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MEC Criptococócica en VIH Métodos de Diagnósticos

• Estudio del LCR (normal hasta en 20)
• Celularidad lt5cells/mm 30-60
• (0-100 LMN)
• Glucosa gt40mg/dL (50-70) 30-60
• Proteínas lt45mg/dL (30-150) 30
• Cultivo positivo 95-100
• Tinta china 60-80
• Látex para Ag (0 - 1/8) 90-100
• Serología 95 sensibilidad y especificidad
• TAC-cerebral / RMN

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MEC Criptococócica en VIHScan TC y RMN

• Usualmente normal o puede mostrar signos de
  elevación de la presión intracraneal
• Rara vez se evidencia aumento de
  densidad/intensidad con uso de contraste (en
  ocasiones meníngeo)
• Edema y efecto de masa, cuando existe
  hidrocefalia obstructiva

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MEC Criptococócica en el Paciente con SIDA
Criterios de Severidad

• Examen tinta china positiva al inicio
• Alta presión de apertura LCR
• Glucosa baja LCR
• Pocos leucocitos en LCR (lt20 leu/?L)
• Criptococo aislado en un lugar extraneural
  (urocultivo, cultivo LCR para criptococo)
• Títulos de antígenos inicial gt1/32
• Terapia corticoide

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MEC Criptococócica en SIDA - HNCH
Valores CD4 Nº Frecuencia lt
50 41 53.9 51 - 100 18 23.7 101 - 200
9 11.8 201 - 400 8 10.5 gt
400 0 0
total 76 pacientes
Andrade RM. Tesis Medicina UPCH, 2001
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MEC Criptococósica en SIDAHallazgos Clínicos
(n76)

• Síntomas referidos al ingreso
• Cefalea 73 96.10
• SAT 53 69.70
• Vómitos 45 59.20
• Fotofobia 13 17.10
• Alteraciones visuales 13 17.10
• Alteración de agudeza auditiva 18 23.60
• Convulsiones 08 10.50
• Dolor ocular 19 25.00
• Signos encontrados al ingreso
• Parálisis de pares craneales 14 18.40
• Alteración del sensorio 19 25.00
• Nistagmus 07 9.20
• Alteraciones del disco óptico 24 31.50
• Presencia de reflejos patológicos 09 11.80
• Fiebre 30 39.50
• Signos meníngeos 44 57.80

Andrade RM. Tesis Medicina UPCH, 2001
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MEC Criptococósica en SIDA

• Características de LCR
• Celularidad lt10 cels/campo 17/24 70.8
• Glucosa lt 50 mg/dL 71/76 93.4
• Proteínas gt 45 mg/mL 56/76 72.3
• Títulos de Ag C.neoformans 67/76 88.2
• Carga Viral
• lt 111,205 copias/mL 07/76 18.4
• 111,205 - 327,573 13/76 34.2
• 327,573 - 634,558 07/76 18.4
• gt 634,558 11/76 28.9

Andrade RM. Tesis Medicina UPCH, 2001
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Criptococosis Prueba de Aglutinación en Látex

• Prueba de falsos positivos en suero con
• Presencia de factor reumatoideo
• Aspergilosis broncopulmonar alérgica
• Enfermedad hepática crónica causada por drogas
• Cáncer de pulmón
• Craneofaringioma
• Coroiditis

• Síndrome de colon irritable
• Sarcomatosis generalizada
• Tuberculosis activa
• Asma bronquial
• Hipernefroma

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MEC CriptococócicaTratamiento

• Terapia de Inducción
• Terapia recomendadada
• Anfotericina Flucitosina (5FC) (14 dias)
• AF-B0.7 mg/kg/d EV 5FC 100 mg/kg/d VO x14d
• Monitorizar niveles de 5FC (70-80 toxicidad MO)
• No disponible en el Perú

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MEC CriptococócicaTratamiento

• Terapia de Consolidación
• Fluconazol 8 semanas (o hasta LCR estéril)
• Dosis 400 mg/día VO
• Terapia de Supresión
• Fluconazol VO
• Dosis 200 mg/día de por vida o, hasta lograr
  aumento de CD4 gt200 cels/mL, luego de TARGA
  efectiva

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MEC CriptococócicaTratamiento Alternativo

• Anfotericina B (más usada) AF-B0.7-1 mg/kg/d EV
  x2 sems luego Fluconazol 400 mg/d
• x8-10 sem
• Fluconazol 400-800 mg/d VO 5FC 100 mg/kg/d VO
• x6-10 sem
• AmBisome 4 mg/Kg/d EV x14d, luego Fluconazol 400
  mg/d x8-10 sem
• 5FC y AmBisome no disponibles en el Perú

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MEC CriptococócicaTratamiento de Mantenimiento

• Fluconazol 200 mg/d VO
• Alternativos
• AF-B 1.0 mg/kg/sem o bisemanal
• Fluconazol 400 mg/d VO
• Itraconazol 200 mg bid VO
• Consideraciones
• Tto mantenimiento con Fluconazol es superior a
  AF-B e Itraconazol
• Reconstitución Inmunológica descontinuar tto si
  CD4gt100-200 cels/mm3 por gt6 meses post tto
  inicial y cuadro clínico asintomático
• Profilaxis primaria no recomendada

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Consideraciones Importantes

• Elevada Presión Intracraneal (manejo crítico)
• La pscia. de signos focales o compromiso de
  sensorio sugieren estudio de imágenes SNC antes
  de PL
• Si presión de apertura lt250 mmH2O manejo médico
• Si gt250 drenaje de LCR hasta pr.ap lt200 ó 50
  del basal. Repetir diario si es necesario
• Si persiste pr. ap alta considerar colocación de
  drenaje ventrículo-peritoneal (VP)
• Si síntomas persisten PL a las 2 sems
• En casos refractarios considerar AF-B intratecal
• AF-B 5FC es superior a AF-B sola para prevenir
  recaídas pero no mejora el resultado inmediato
• Podría no utilizarse 5FC en pactes con rpta
  previa a TARGA

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Consideraciones Importantes

• Fluconazol 5FC, efectivo pero tóxico (dosis
  altas 5FC)
• AF Liposomal Datos limitados excepto para
  AmBisome
• AF-B 5FC esterilizará LCR a las 2 sem en
  60-90
• Resistencia
• AF-B rara o difícil de demostrar. Se desarrolla
  rápido en casos de tto previo con monoterapia con
  5FC
• Resistencia rara a Fluconazol
• Respuesta
• Los cultivos de LCR son negativos a la 2da semana
• Los títulos de Ag sérico no son útiles en el
  seguimiento
• Recaída inusual si se logra reconstitución
  inmunológica

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Consideraciones para Manejo en Emergencia en
nuestro paciente

• Manejo de HTE (muy importante)
• Consideración de tto antimicrobiano post PL
• Recomendable
• CD4, carga viral, inicio o switch TARGA
• LCR Tinta China, estudio citológico, bioquímica
  (glucosa, proteínas, ADA), Gram, VDRL, BK
  directo, Látex Cryptococcus neoformans
• Cultivo de LCR (Mycobacterium tb Criptococo)
• Estudio serológico para Ag C.neoformans
• VDRL HBsAg
• Considerar Criptococosis diseminada
• Definición de amenaza de aborto

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Agradecimientos

• El presente trabajo tuvo colaboración invalorable
  bibliográfica y revisión por parte de los
  doctores
• Luis M. Valdez
• Médico Infectólogo. Clínica Anglo Americana
• Profesor de Medicina. UPCH
• Ciro Maguiña
• Médico Infectólogo. Director Adjunto IMT AvH.
• Profesor Principal de Medicina. UPCH