CASO CL

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CASO CLÍNICO

• Bruna B. Medeiros

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CASO CLÍNICO

• ID
• Homem, 40 anos, previamente hígido, desempregado
  há 1 ano
• Q.P.
• Fraqueza e febre há 10 dias

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CASO CLÍNICO

• HMA
• História de 10 dias de evolução de febre aferida
  de 38,5ºC, fraqueza, cansaço aos esforços
  habituais,inapetência progressiva, artralgia
  difusa
• Atendido em outros serviços com diagnóstico de
  anemia leve e virose, medicado com
  antitérmicos e complexo vitamínico com sulfato
  ferroso sem melhora
• Hoje pela manhã queda da mesma altura,
  dificuldade para falar

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CASO CLÍNICO

• HMP
• Nega doenças crônicas, uso de medicações e
  acompanhamento médico prévio
• CHV
• Tabagista 20 anos/maço
• Etilista 60 g álcool/dia há 6 meses
• Sedentário

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CASO CLÍNICO

• Exame físico
• REG, hipocorado /4, taquipneico, acianótico,
  disártrico, sem adenomegalias, sem estase jugular
• Sinais vitais
• Temp 37,5ºC FC 96 bpm PA 104 x 62 mmHg
  FR 22 ipm

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CASO CLÍNICO

• Exame físico
• Bulhas rítmicas, B1 hipofonética, sopro sistólico
  em foco mitral 2/4, ictus palpável 5º EICE
  linha hemiclavicular
• MV diminuído em bases, crepitação em 1/3 inf
  bilateral
• Abdome doloroso difusamente, com fígado palpável
  há 1 cm do RCD, baço percutível
• Algumas escoriações em mmii, sendo uma com
  hiperemia ao redor e calor local no pé direito
• FM grau 3 em demídeo direito

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CASO CLÍNICO

• Exames laboratorias
• Hemograma
• anemia normo normo
• leucocitose com neutrofilia e bastonetose
• Parcial de urina
• Hematúria microscópica
• Proteinúria
• Cilindros hemáticos
• Bioquímica, função hepática sem particularidade
• Cr 1,7 Ur 80
• VHS 90

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CASO CLÍNICO
9
CASO CLÍNICO
10
CASO CLÍNICO

• Diagnósticos sindrômicos
• Diagnósticos etiológicos
• Exames necessários

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CASO CLÍNICO

• Diagnósticos sindrômicos
• Síndrome infecciosa
• Insuficiência cardíaca
• Acidente vascular cerebral
• Diagnósticos etiológicos
• Exames necessários

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CASO CLÍNICO

• Diagnósticos sindrômicos
• Síndrome infecciosa
• Insuficiência cardíaca
• Acidente vascular cerebral
• Diagnósticos etiológicos
• Endocardite infecciosa
• Exames necessários

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CASO CLÍNICO

• Diagnósticos sindrômicos
• Síndrome infecciosa
• Insuficiência cardíaca
• Acidente vascular cerebral
• Diagnósticos etiológicos
• Endocardite infecciosa
• Exames necessários
• Hemocultura ecocardiotranesofágico

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ENDOCARDITE INFECCIOSA

• Invasão de microorganismos no endocárdio ou em
  dispositivos implantados no coração
• Epidemiologia
• Incidência não diminuiu ao longo dos anos
• 1,7 a 6,2 p/ 100.000 nos EUA
• Mortalidade de 40 em até um ano
• No Br pico precoce de EI pela incidência de
  valvulopatia reumática
• Incidência maior no sexo masculino

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ENDOCARDITE INFECCIOSA

• Fisiopatologia
• Lesão em jato é o evento inicial
• Regurgitação de sg da câmara de alta pressão p/
  de baixa pressão
• Lesão ativa de fatores de coagulação
  deposição de substâncias trombóticas
  endocardite trombótica não bacteriana
• Bacteremia microorganismos colonizam e invadem
  a
  
• matriz
  fibrinóide
• endocardite
  infecciosa
• 
  vegetação

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ENDOCARDITE INFECCIOSA

• Classificação
• EI de valva nativa
• EI de prótese valvar
• EI em usuários de drogas IV
• EI nosocomial

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ENDOCARDITE INFECCIOSA

• Agentes
• Estreptococos
• Agentes mais frequentes 2/3 dos casos de EI
• São sensíveis à penicilina
• Frequente causa de febre de origem indeterminada
• Enterococos
• Origem no TGI, TGU e úlceras diabéticas

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ENDOCARDITE INFECCIOSA

• Agentes
• Estafilococos
• S. aureus presente em mucosas, pele, nasofaringe
• Mais frequentes em
• DM
• Hemodiálise
• Dispositivos intravasculares
• Bacteremia persistente
• Pós op de cx cardíaca
• Usuário de drogas IV
• Imunossuprimidos

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ENDOCARDITE INFECCIOSA

• Agentes
• Estafilococos
• 90 é resistente à penicilina
• Metade é resistente à meticilina tendência à
  aumento
• Evolução rápida, febre alta, toxicidade,
  artralgia, embolização séptica, sepsis
• Frequente necessidade de tto cx e alta mortalidade

MORTE 20 x 12
EVENTO EMBÓLICO 60 x 31
EVENTO DE SNC 20 x 13
NECESSIDADE DE TRATAMENTO CIRURGICO 74 x 61
20
ENDOCARDITE INFECCIOSA

• Agentes
• HACEK
• Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H.
  infleunzae, H. paraaphrophilus, Actinobacillus
  actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis,
  Eikella kinasaem e Kingella denitrificans
• Crescimento lento em meios de cultura
• EI com cultura negativa
• Fúngica
• Raro
• Imunossuprimido, usuario de droga IV,
  hospitalizado
• Quadro grave, indica tto cirúrgico e mau
  prognóstico

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ENDOCARDITE INFECCIOSA

• Quadro clínico
• Período de incubação
• Variável média 2 sem para estrepto e dias para
  estafilo
• Febre
• Sinal mais comum
• Precoce, não necessariamente alta
• Melhora em 1 sem de tto
• Se baixar precocemente -1 a 3 dias- atentar para
  outros diagnósticos

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ENDOCARDITE INFECCIOSA
FEBRE gt 95
SOPROS gt 85
FENÔMENOS IMUNES ARTRALGIAS E MIALGIAS NÓDULOS DE OSLER MANCHAS DE ROTH 25 a 45 10 a 25 lt 5
ESPLENOMEGALIA 25 a 60
FENÔMENOS EMBÓLICOS VASCULARES PETÉQUIAS HEMORRAGIAS SUBUNGUEAIS MANCHAS DE JANEWAY 20 a 40 10 a 20 lt 5
BAQUETEAMENTO 10 a 20
ÊMBOLOS PARA SNC 20 a 45
MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS 20 a 40
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ENDOCARDITE INFECCIOSA

• MANCHAS DE
  JANEWAY

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ENDOCARDITE INFECCIOSA

• NÓDULOS DE OSLER

• MANCHAS DE ROTH

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ENDOCARDITE INFECCIOSA

• Exames
• Anamnese, ex. físico, ECG, RX tórax, laboratório

ANEMIA 70 a 90 Normo normo AUMENTO VHS, PCR 95
LEUCOCITOSE 20 a 30 Leucopenia é rara FR 50 em 6 semanas
PROTEINÚRIA HEMATÚRIA DISMORFISMO ERITROCITÁRIO 50 a 65 30 a 50 10 a 20 COMP. IMUNES CIRCULANTES COMPLEMENTO ? 65 a 100 5 a 40
IRA 10 a 20 BACTÉRIAS EM LEUCÓCITOS 50
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ENDOCARDITE INFECCIOSA

• Exames
• Hemocultura
• Fundamental para o diagnóstico
• Colher 3 amostras de 1/1 hora
• Hemocultura corresponde à 2 a 5 de todos casos
• Principal causa é ATB prévia
• HACEK e fungos

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ENDOCARDITE INFECCIOSA

• Exames
• Ecocardiografia
• Suspeita moderada e alta para todos
• ECOTT
• Confirma se há vegetações
• Sensibilidade 29 a 63
• Especificidade próximo à 100
• ECOTE
• Sensibilidade 94 a 100
• Especificidade próximo à 100

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ENDOCARDITE INFECCIOSA

• Com ECOTT normal, quando realizar ECOTE?
• Persistência da suspeita clínica de EI
• Janela de ECOTT inadequada ou limitações técnicas
• Presença de lesão valvar imp. com possibilidade
  de intervenção cirúrgica
• Risco de abscesso paravalvular
• Alterações de condução novas ao ECG e/ou
  persistência de febre a despeito de ATB e/ou
  suspeita de endocardite aórtica

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ENDOCARDITE INFECCIOSA
CRITÉRIO CARACTERÍSTICA
DEFINITIVO PATOLÓGICO 1. Microorganismos demonstrados por cultura ou por análise de êmbolos sépticos ou abscesso cardíaco 2. Lesões patológicas como vegetações ou abscessos cardíacos confirmado por análise histológica demonstrando endocardite ativa CLÍNICO 1. Dois critérios maiores 2. Um critério maior e três menores 3. cinco critérios menores
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ENDOCARDITE INFECCIOSA
CRITÉRIO CARACTERÍSTICA
POSSÍVEL Achados consistentes com EI que não se correlacionam com critérios do grupo definitivo ou rejeitado
REJEITADO Diagnóstico diferencial alternativo consistente, ou Resolução do quadro com 4 dias ou menos de ATB, ou Nenhuma evidência de EI na cirurgia ou necrópsia com ATB por 4 dias ou menos
31
ENDOCARDITE INFECCIOSA

• Critérios maiores
• Hemocultura positiva para microorganismos típicos
  em 2 amostras separadas
• Evidência de envolvimento endocárdico
• Ecocardio positivo para EI
• Massa cardíaca oscilante, abscesso, nova
  deiscência parcial de prótese
• Nova regurgitação valvar
• Aumento ou modificação de sopro pré-existente

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ENDOCARDITE INFECCIOSA

• Critérios menores
• Predisposição
• EI prévia
• Condição cardíaca
• ALTO RISCO valvopatia reumática,
  valvopatia congênita aórtica, prótese valvar,
  coarctação de aorta
• MODERADO RISCO prolapso de valva
  mitral com regurgitação, estenose mitral isolada,
  valvopatia mitral e pulmonar, cardiomiopatia
  hipertrófica
• BAIXO RISCO defeito de septo,
  coronariopatia, RM, prolapso valva mitral sem
  regurgitação
• Uso de drogas injetáveis endovenosas

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ENDOCARDITE INFECCIOSA

• Critérios menores
• Predisposição
• Febre gt ou igual 38ºC
• Fenômenos vasculares
• Fenômenos imunes
• Evidência microbiológica
• Hemocultura sem preencher critérios maiores ou
• Evidência sorológica de infecção ativa compatível
  com EI
• Ecocardiograma compatível com EI, porém sem
  preencher critérios maiores

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ENDOCARDITE INFECCIOSA

• Tratamento
• Iniciar ATB precocemente, após coleta de
  hemocultura
• Resultado de hemocultura pode modificar ATB
• Resposta ao tratamento
• Melhora clínica dos sinais sistêmicos de infecção
• Culturas negativas em 48-72 horas do inicio do
  ATB
• Ausência de sinais de piora da função ventricular
• Afebril em geral em 3 a 5 dias
• EI por estafilo mantém febre por 5 a 7 de ATB

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ENDOCARDITE INFECCIOSA

• Profilaxia
• Indicada para procedimentos de alto risco de
  bacteremia
• Odontológicos com lesão ou perfuração da mucosa
• Proc. do trato resp. ou digestivo com
  envolvimento de mucosa
• Presença de lesão predisponente
• Alto risco
• Prótese valvar cardíaca
• EI prévia
• Cardiopatia congênita prévia

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ENDOCARDITE INFECCIOSA
ANTIBIÓTICO/ PROC. DENTÁRIO, ESOFÁGICO OU TRATO RESP. SUPERIOR
AMOXICILINA 2 g VO 1 hora antes do procedimento
CLINDAMICINA 600 mg VO 1 hora antes do procedimento
CEFALEXINA 2 g VO 1 hora antes do procedimento
CLARITROMICINA 500 mg VO 1 hora antes do procedimento
AMPICILINA 2 g IM ou IV 30 minutos antes do procedimento
CLINDAMICINA 600 mg IV 30 minutos antes do procedimento
CEFAZOLINA 1 g IM ou IV 30 minutos antes do procedimento
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ENDOCARDITE INFECCIOSA

• E
• Para alergia à penicilina Vancomicina 1 g IV 1
  hora antes
• 
  Gentamicina

ANTIBIÓTICO/ PROCEDIMENTO TGI (exceto esôfago) E TGU
AMOXICILINA 2 g VO 1 hora antes do procedimento
AMPICILINA 2 g IV ou IM 30 minutos antes do procedimento
GENTAMICINA 1,5 mg/kg máx. 120 mg 30 minutos antes do procedimento
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CONCLUSÃO

• Esta entre as doenças/ diagnósticos mais
  esquecidos pelos médicos
• Dificuldade de realizar diagnóstico pela extensão
  de sinais e sintomas
• Com tratamento adequado e precoce há 20 de
  mortalidade
• Até ¼ dos pacientes com EI não apresenta
  situações prediponentes

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REFERÊNCIAS

• PROCLIM programa de atualização em Clínica
  Medica- Sociedade brasileira de Clínica Médica
• Barbosa MM.EI perfil clínico em evolução
• Arquivo Bras Cardiol. 2004
• Baddour et al. EI diagnosis and management 2005