Caso Cl

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Caso Clínico Radiológico Neumonía del lóbulo
medio y base derecha Fecha de publicación
02/03/08
Dr. Hugo Castillo
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Caso Clínico - Radiológico
CASO CLINICO Nombre R J R S
Edad 6
años Fecha de Ingreso 16-01-07
Motivo
de Consulta Fiebre, tos y dificultad para
respirar. Enfermedad Actual Escolar masculino
de 6 años de edad, natural del estado Anzoátegui
y procedente de San Josesito, quien es traído por
la madre por presentar de tres días de evolución
cuadro clínico caracterizado por fiebre de 39 º C
que sede parcialmente con Acetaminofen,
concomitantemente tos seca de moderada intensidad
que posteriormente se torna húmeda sin emesis, ni
cianosis y dificultad respiratoria progresiva,
por lo que consulta el CDI de San Josesito de
donde es referido a este centro.
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Caso Clínico - Radiológico

• Antecedentes Personales
• Producto de II gesta controlado obtenido por
  parto eutócico a las 39 semanas de gestación sin
  complicación.
• Lloró y respiró espontáneamente al nacer.
• Varicela a los 2 meses de edad sin complicación.
• Síndrome respiratorios virales a repetición,
  último episodio hace 20 días sin complicación.
• Niega asma bronquial.
• Inmunizaciones
• Incompletas, desconoce cuales faltan, no aporta
  tarjeta.
• Antecedentes Familiares
• Madre de 30 años asmática no controlada.

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Examen Físico de Ingreso PESO 21 Kg
TALLA 1.20 cm
TEMP 37º C FR 42 rpm
FC 80 lpm Luce en regulares
condiciones generales, afebril, hidratado, con
leve palidez cutánea mucosa. Se observa mancha
hipocrómica en región posterior izquierda de
cuello. Nevus en región occipital
izquierda. O.R.L Faringe hiperémica, mucosa oral
húmeda sin lesiones. Se aprecian caries en varias
piezas dentales. Cornete derecho hipertrófico.
C.A.E Normales permeables. MsTs Integras.
Cardio-Respiratorio Tórax simétrico,
hipoexpansible, tiraje intercostal, murmullo
vesicular disminuido en hemitorax derecho y
roncus en hemitorax izquierdo. Rs Cs Rs sin
soplos.
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Abdomen Blando, depresible, no doloroso a la
palpación. Se aprecian varias cicatrices
hipocrómicas en piel. RsHsAs ()
. Genito-urinario Genitales masculinos
fenotípicamentes normales. Extremidades Simétric
as normotróficas Neurológico Activo,
conciente, orientado. Glasgow 15 / 15 pts
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HEMATOLOGIA COMPLETA HEMATOLOGIA COMPLETA HEMATOLOGIA COMPLETA HEMATOLOGIA COMPLETA
16/01/07 Comentario
Hb 9.2
Hto 31.1
CB 11.400
Seg. 90
Linf. 9
Eosin. 1
Glucosa 91mg/dl Urea 28 mg/dl
Creatinina 0.6 mg/dl 17/01/2007 PCR () 396
VSG (1 hora 40 seg) - (2
hora 70 seg)
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HEMATOLOGIA COMPLETA HEMATOLOGIA COMPLETA HEMATOLOGIA COMPLETA HEMATOLOGIA COMPLETA
18/01/07 19/01/07
Hb 7.7 11.5
Hto 26.1 38.5
CB 9.700 8.000
Seg. 86 55
Linf. 14 38
Eosin. - 7
Glucosa 91mg/dl Urea 28 mg/dl
Creatinina 0.6 mg/dl 17/01/2007 PCR () 396
VSG (1 hora 40 seg) - (2
hora 70 seg)
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GASES ARTERIALES GASES ARTERIALES GASES ARTERIALES
18/01/2007 20/01/2007
pH 7.43 7.51
PCO2 23.1 19.5
PO2 51.3 113.4
HCO3 15.1 15.3
BE -6.9 -4.9
SatO2 88.3 98.6
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Reporte Radiológico Rx de tórax (PA)
16/01/07 Discretamente rotada, muy radio-opaca,
estructura óseas y blandas sin anormalidades. Se
aprecia un infiltrado alveolar difuso en campo
pulmonar izquierdo y un infiltrado alveolar con
tendencia a la consolidación en tercio medio y
base pulmonar derecha, que no tiende a borrar
silueta cardiaca. Se aprecia silueta cardiaca
normal.
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Diagnostico de Ingreso 1.- Infección
respiratoria baja 1.1.- Neumonía del lóbulo
medio y base derecha 2.- Anemia moderada
microcítica e hipocrómica 3.- Caries
dentales 4.- Vitíligo?? Se ingresa con
antibioticoterapia Cefotaxima
Claritromicina. Aerosolterapia (Salbutamol) Solume
drol
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EVOLUCION INTRAHOSPITALARIA Hemodinámica Durante
su evolución manejó presiones arteriales
normales, además de frecuencias cardiacas
normales ( 80 -92 Lpm ). Se mantuvo febril
durante las primeras 48 horas. Con buen llenado
capilar. Además presenta una Hematologia Completa
(18-01-07) que reporta una Hb 7.7gr/dl Hto
26.1, cumpliendose Concentrado Globular. Cardio
- Respiratorio Ruidos Cardiacos Rítmicos sin
soplos. Durante su evolución intrahospitalaria,
la dificultad respiratoria del ingreso se
mantuvo, presentando desmejora durante el 2do día
. Realizandose Gases arteriales que reportaron
Una Acidosis Metabólica compensada. (Gasometría
18-01-07 reporta ( pH 7.43 ) y una Hipoxemia
dada por una ( PO2 51.3 ). Se colocó Mascarilla
de Oxigeno a 10 L x con reservorio ya que
presentaba (PCO2 23.1) (HCO3 15.1 -- BE -6.9) (
SatO288.3 ).Comenzó a mejorar desde el 4to día,
presentándose una mejoría progresiva, con una
frecuencia respiratoria entre 18 24 R x . El
murmullo vesicular rudo mas audible en hemitorax
Derecho.
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Gastrointestinal Se mantiene desde su ingreso
con una dieta hipoalergénica, y buen apetito.
Coproanalisis dentro lo normal.
Metabólico Estable. Con Glicemias, urea y
Creatinina dentro de los valores normales.
Neurológico Activo, conciente y
orientado. Infeccioso Debido a los diagnósticos
planteados se inicia antibioticoterápia
(Cefotaxime Claritromicina) PCR
POSITIVA (396mg) VSG AUMENTADA
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Caso Clínico - Radiológico
Se realiza la exposición del Caso Clínico, el
día 31/01/2007. Posterior a la discusión del
caso, se llegan a las siguientes
conclusiones Se trata de una Pleuroneumonía,
ya que se evidencia una reacción pleural, es
decir, se aprecia que la condensación borra el
seno costo-diafragmático y costo-cardiaco
derecho. La neumonía es del lóbulo inferior,
ya que en la Rx lateral se evidencia que el
lóbulo medio no esta comprometido por la
lesión. El protocolo dice que al ingreso se
debe colocar el antibiótico de elección según el
grupo etario acompañado con un Macrolido A
pesar que lo más común por grupo etario es el
Neumococo, no hubo una clínica muy fluida, y el
cuadro clínico se resolvió muy rápido. Por eso se
concluye que se trata de una infección por
gérmenes atípico (Micoplasma pneumoniae)


Dr.
Hugo A. Castillo Bellido




C.I 13.003.700