XXIII Curso de Actualizaci

1

• XXIII Curso de Actualización en Patología
  Digestiva
• S/C de Tenerife. 30 de Marzo de 2004

2
ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHOLICAConcepto,
etiología y diagnóstico

• Antonio González
• Servicio de Aparato Digestivo
• Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria.
  Tenerife.
• XXIII Curso de Actualización en Patología
  Digestiva
• S/C de Tenerife. 30 de Marzo de 2004

3
EHNA Concepto

• Complicación necroinflamatoria de una esteatosis
  hepática persistente
• Entidad anatomo-clínica caracterizada por
• Esteatosis hepática
• Diferentes grados de inflamación y fibrosis
• Hallazgos semejantes a la hepatopatía alcohólica
• Ausencia de ingesta significativa de alcohol

4
EHNA Concepto (2)

• Incluiría un amplio espectro de lesiones
• Esteatosis hepática simple
• Esteatohepatitis no alcohólica
• Cirrosis hepática (criptogenética)

5
EHNA Concepto (2)

• Incluiría un amplio espectro de lesiones
• Esteatosis hepática simple
• Esteatohepatitis no alcohólica
• Cirrosis hepática (criptogenética)

ENFERMEDAD HEPATICA POR DEPOSITO DE GRASA NO
ASOCIADA AL CONSUMO DE ALCOHOL
6
EHNA Concepto (3)

• Asociación con resistencia a la insulina
• Manifestación hepática del síndrome metabólico
• Resistencia insulínica / hiperinsulinismo / DM
  tipo II
• Obesidad
• Dislipemia (TG gt180 o HDL-col lt40)
• HTA

7
EHNA Etiología

• Trastornos metabólicos / nutricionales
• Enfermedades gastrointestinales
• Fármacos
• Enfermedades metabólicas hereditarias
• Miscelánea
• Idiopática

8
EHNA Etiología (2) Trastornos metabólicos

• Obesidad
• Diabetes Mellitus
• Hipertrigliceridemia / hipercolesterolemia
• Pérdida de peso rápida
• Kwashiorkor
• Desnutrición aguda
• NPT

9
EHNA Etiología (2) Trastornos metabólicos
Obesidad - Valoración IMC Peso (kgs)/ talla (m)2
Bajo peso lt18.5 Normal 18.5 -
24.9 Sobrepeso 25 - 29.9 Obesidad I 30 -
34.9 Obesidad II 35 - 39.9 Extrema gt 40
10
EHNA Etiología (3) Enfermedades gastrointestinales

• Bypass yeyunoileal o yeyunocolónico
• Síndrome de intestino corto
• Gastroplastia
• Derivación biliopancreática
• Celiaquía
• E.I.I.

11
EHNA Etiología (4) Fármacos

• Amiodarona
• Maleato de perhexilina
• Estrógenos
• Corticoides
• Tetraciclinas
• Tamoxifeno
• Nifedipino
• Otros

12
EHNA Etiología (5) Metabolopatías hereditarias

• Abetalipoproteinemias
• Hipobetalipoproteinemias
• Galactosemia
• Tirosinemia
• Enfermedad de Wilson
• Síndrome de Weber-Christian

13
EHNA Etiología (6) Miscelanea

• Síndrome del aceite tóxico
• Diverticulosis yeyunal con sobrecrecimiento
  bacteriano
• Síndrome de Reye
• Hígado graso del embarazo
• Cirrosis infantil de la India
• Lipodistrofia de miembros
• VHC (??)

14
(No Transcript)
15
EHNA Etiopatogenia

• TEORIA DEL DOBLE IMPACTO
• PRIMERO Resistencia insulínica
• - Acúmulo de ácidos grasos libres
• Esteatosis simple

Day C, James O. Gastroenterology 1998 114 842-5
16
EHNA Etiopatogenia

• TEORIA DEL DOBLE IMPACTO
• PRIMERO Resistencia insulínica
• - Acúmulo de ácidos grasos libres
• Esteatosis simple
• SEGUNDO Factor adicional de estrés oxidativo
• - Supera mecanismos defensivos celulares
• - Dispara vías proinflamatorias y proapoptóticas
• Esteatohepatitis Cirrosis

Day C, James O. Gastroenterology 1998 114 842-5
17
EHNA Etiopatogenia (2) Resistencia insulínica
18
EHNA Etiopatogenia (3)

• Aumento de aporte de AGL al hepatocito
• Aumento de la síntesis hepática
• Disminución / Saturación de betaoxidación
  mitocondrial
• Disminución de síntesis y/o secreción de VLDL

Acumulación de AGL
ESTEATOSIS
19
EHNA Etiopatogenia (4) Progresión a
Esteatohepatitis

• Oxidación microsomal (sobreexpresión de
  citocromo P450-2E1)
• Betaoxidación peroxisomal

Radicales libres de oxígeno
Estrés oxidativo Peroxidación lipídica
Necrosis hepatocitaria
20
EHNA Etiopatogenia (5)
Estrés oxidativo Peroxidación lipídica
TNF-alfa IL-6, IL-8
Estímulos Quimitácticos
Células estrelladas
Antígenos proteicos
Inflamación
Fibrosis
H. Mallory
21
(No Transcript)
22
EHNA Diagnóstico

• Síntomas y signos
• Laboratorio
• Pruebas de imagen (ecografía)
• Exclusión de consumo excesivo de alcohol
• Exclusión de otras causas de hepatopatía y
  alteración PFH
• Biopsia hepática

23
EHNA Diagnóstico (2) Síntomas y signos

• Asintomático (50-75)
• Síntomas inespecíficos astenia, dolor HCD
  (30-40)
• Hepatopatía descompensada (5-10)
• Hepatomegalia (55-85)
• Signos físicos de hepatopatía avanzada (5-10)

Castellano G. Gastroenterol Hepatol 1999 22
13-19
24
EHNA Diagnóstico (3) Laboratorio

• Elevación de transaminasas
• - Menor de 5 veces VN
• - GPT gt GOT
• Elevación de GGT y fosfatasa alcalina
• Alteración de parámetros de función hepática
  (cirrosis)
• Hiperglucemia
• Hipertrigliceridemia / hipercolesterolemia
• Sobrecarga férrica / heterocigotos gen HFE
• Autoanticuerpos

25
EHNA Diagnóstico (4) Ecografía

• Técnica de primera elección
• Patrón hepático brillante con atenuación
  posterior
• Sensibilidad total del 60 / 90 si esteatosis
  gt25
• Especificidad del 60
• Signos de cirrosis y/o HTP

26
EHNA Diagnóstico (4) Ecografía

• Técnica de imagen de primera elección
• Patrón hepático brillante con atenuación
  posterior
• Sensibilidad total del 60 / 90 si esteatosis
  gt25
• Especificidad del 60
• Datos de cirrosis y/o HTP

No distingue esteatosis de EHNA
27
EHNA Diagnóstico (5) Otras pruebas de imagen

• TAC abdominal
• - Hígado hipodenso respecto al bazo y a vasos
  intrahepáticos
• - Correlación de valores de atenuación con grado
  de esteatosis
• Resonancia Magnética
• - Valor en estudio de esteatosis focal
• Secuencias potenciadas en T1 y técnicas eco de
  gradiente
• RMN con espectroscopia, empleando 13C

Martí-Bonmati L. Gastroenterol Hepatol 1999
2225-26
28
EHNA Diagnóstico (5) Otras pruebas de imagen

• TAC abdominal
• - Hígado hipodenso respecto al bazo y a vasos
  intrahepáticos
• - Correlación de valores de atenuación con grado
  de esteatosis
• Resonancia Magnética
• - Valor en estudio de esteatosis focal
• Secuencias potenciadas en T1 y técnicas eco de
  gradiente
• RMN con espectroscopia, empleando 13C
• Estimación semicuantitativa del grado de
  esteatosis

Martí-Bonmati L. Gastroenterol Hepatol 1999
2225-26
29
(No Transcript)
30
EHNA Diagnóstico (6) Exclusión de consumo de
alcohol

• Concepto gt 20 g/día / gt 40 g/semana
• Anamnesis cuidadosa a paciente y entorno
• Analítica básica VCM, GGT, GOT/GPT gt 2
• Isoenzima mitocondrial de la GOT
• Transferrina desialilada o deficiente en
  hidratos de carbono

31
EHNA Diagnóstico (6) Exclusión de consumo de
alcohol

• Concepto gt 20 g/día / gt 40 g/semana
• Anamnesis cuidadosa a paciente y entorno
• Analítica básica VCM, GGT, GOT/GPT gt 2
• Isoenzima mitocondrial de la GOT
• Transferrina desialilada o deficiente en
  hidratos de carbono

Transf. des / transf. total gt 0.013
S 81
E 98
32
EHNA Diagnóstico (7) Biopsia hepática

• Establece el diagnóstico de certeza
• Esteatosis macrovesicular
• Balonización hepatocitaria y necrosis
• Hialina de Mallory
• Megamitocondrias, núcleos glucogenados
• Infiltrado inflamatorio polinuclear

33
EHNA Diagnóstico (7) Biopsia hepática

• Establece el diagnóstico de certeza
• Esteatosis macrovesicular
• Balonización hepatocitaria y necrosis
• Hialina de Mallory
• Megamitocondrias, núcleos glucogenados
• Infiltrado inflamatorio polinuclear
• Fibrosis pericelular perivenular portal
  puentes
• Fase de la enfermedad y gravedad de las lesiones

34
EHNA Biopsia hepática
35
EHNA Diagnóstico (8) BH Clasificación de Brunt

• Grado de esteatosis
• 0 no I lt33 II 33-66 III gt66
• Grado de actividad de EHNA
• Leve esteatosis / balonización , infiltrado
  (central)
• Moderado balonización (central), infiltrado
  (portal)
• Grave balonización , infiltrado (difuso)
• Estadío de fibrosis de EHNA
• Perisinusoidal / pericelular (pericentral)
• Portal o periportal
• En puentes
• Cirrosis

Brunt et al. Am J Gastroenterol 1999 94 2467-74
36
EHNA Diagnóstico (9) BH argumentos en contra

• Pacientes asintomáticos
• Díagnóstico de presunción sencillo
• Pronóstico relativamente bueno
• No existe tratamiento eficaz establecido
• Costes y riesgo de la BH

37
EHNA Diagnóstico (10) BH argumentos a favor

• Confirma diagnóstico y excluye otros
• Clasifica a los pacientes según lesión, grado y
  estadío
• Existen pacientes con lesiones serias en BH
  inicial
• Transaminasas normales no excluye formas
  avanzadas
• Gran utilidad para establecer el pronóstico
• Imprescindible en un estudio terapéutico

Angulo P. Hepatology 1999 30 1356-62
38
EHNA Diagnóstico (11) BH valor pronóstico
Incidencia de cirrosis ()
Matteoni CA. Gastroenterology 1999 118 1413-9
39
EHNA Diagnóstico (12) BH valor pronóstico
Mortalidad hepática ()
Matteoni CA. Gastroenterology 1999 118 1413-9
40
EHNA Diagnóstico (13) Factores de riesgo de
fibrosis

• Edad gt 45 años
• GOT / GPT gt 1
• GGT / GPT gt 1
• GPT gt 2 VN
• IMC gt 28 kg/m2
• DM tipo II
• Hipertrigliceridemia
• Enfermedades asociadas a EHNA

Angulo P. N Engl J Med 2002 346 1221-31
41
EHNA Diagnóstico (14) Indicaciones de biopsia
hepática

• Establecer pronóstico
• Decisión terapéutica y ensayos clínicos
• NO si se sospecha esteatosis simple
• SI ante sospecha de EHNA
• Cuando existan dos o más factores de riesgo de
  fibrosis

García-Monzón C. Gastroenterol Hepatol Cont 2004
Vol 3
42
(No Transcript)