Principes de lintervention en Addictologie

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Principes de lintervention en Addictologie

• Dr Pascal COURTY
• CHU Clermont Ferrand
• p_courty_at_chu-clermontferrand.fr

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Définition

• Laddiction est un phénomène complexe, aux
  origines multiples, que lon peut cependant
  définir de la manière suivante  la perte de la
  liberté de sabstenir de prendre un produit en
  dépit de la connaissance de son caractère nocif.
• 1) Envie impétueuse de prendre sans arrêt un
  produit parce quon ne peut pas sempêcher de
  faire autrement(craving)
• 2) Faire peur ne produit rien de positif en
  matière de soins
• Importance dinformer sur la Dangerosité réelle
  des produits (Bernard Roques, La Dangerosité des
  drogues, Rapport au Secrétariat dÉtat à la santé
  (1998), Odile Jacob, Paris, 1999)

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Rapport Roques

• Lalcool, le tabac et lhéroïne sont des produits
  dangereux médicalement
• Lhéroïne et lalcool le sont aussi socialement
• En comparaison, le cannabis peut apparaître comme
  un produit relativement moins dangereux.
• En fait, les rapports entre la façon de consommer
  (occasionnellement, dans labus ou dans la
  dépendance) et la personne qui consomme sont plus
  importants que le produit lui-même.

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Neurobiologie

• Les substances addictives gt comportements de
  recherche de drogue et dadministration répétée
  gt phénomène addictif
• Mécanismes dadaptation gt des changements qui
  altèrent léquilibre interne du système de
  récompense (la voie dopaminergique).
• Laddiction est un cycle de détérioration de ce
  système de récompense, qui résulte de lusage
  compulsif et de la perte de contrôle sur la prise
  de drogue, initiant les conduites liées à la
  recherche de drogue
• Lobservation clinique trouve peu à peu des
  explications dans lintimité de la biologie du
  cerveau

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Conséquences

• Ne pas envisager le problème des toxicomanies
  avec un regard unique et réducteurmédical,
  psychologisant, social, légal, judiciaire,
  répressif, politique, religieux ou encore
  philosophique
• Considérer le phénomène dans sa globalité, de
  façon pluridisciplinaire et  transversale  
• Ne pas raisonner en questions abruptes Qui
  sont-ils ? Sont-ils de plus en plus nombreux ?
  Quest-ce quun intervenant en toxicomanie ? Les
  nouvelles drogues sont-elles plus dangereuses ?
  Pourquoi se drogue-t-on ? Pourquoi les jeunes
  fument-ils de plus en plus du haschisch ? Faut-il
  les soigner ? Faut-il les punir ?

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Dautres conséquences

• Besoin évident et immédiat de réponses toutes
  faites, de réponses qui rassurent
• Avoir des recettes efficaces pour guérir
  rapidement les sujets atteints
• Trouver des moyens radicaux afin dempêcher
  quils se droguent
• La société semble ainsi réagir  en miroir  de
  lusager, qui prend de façon impulsive un
  produit, en exigeant une réponse tout aussi
  rapide pour effacer son symptôme
• Car la toxicomanie est avant tout un symptôme
  social

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Encore des conséquences

• Les Français sont de grands consommateurs, de
  produits manufacturés ou de produits culturels.
  Pourquoi ne consommeraient-ils pas des drogues ?
• Le désir dêtre efficace, dêtre plus performant
  que son voisin, est souvent plus fort que celui
  de se reposer.
• Pourtant, le drogué, cest toujours lautre et
  jamais soi-même.
• Ainsi, les parents qui reprochent à leurs enfants
  de consommer du haschisch pour se relaxer et des
  ecstasys pour faire la fête abusent parfois
  eux-mêmes des médicaments et boivent force whisky
  pour se détendre le soir

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La drogue, la toxicomanie Symptômes Sociaux

• Deux mondes cohabitent 
• Le premier est fait de représentations sociales,
  mêlant les idées les plus irrationnelles et
  constituant un mode de pensée éloigné de la
  réalité
• Le deuxième correspond à la vie réelle, avec des
  trafics, des douleurs, des souffrances, des
  maladies et des morts
• Le contexte  lexplosion et la diversification
  des consommations conséquences de la
  mondialisation(baisse des prix gt changement de
  cibles)

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État des lieux

• Culture du chiffre et de lévaluation Idée
  (presque neuve) en France
• Toujours passionnelle (cf. exemple récent TCC vs.
  Psychanalyse)
• Confrontation dune enquête dopinion (EROPP
  2002) à des chiffres réels (estimations OFDT,
  ESPAD ou ESCAPAD)
• Les enquêtes sont disponibles sur le site de la
  MILDT www.drogues.gouv.fr soit directement soit
  sous forme de liens

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EROPP 2002

• Enquête EROPP 2002 2000 personnes de 15 à 75 ans
  interrogées par téléphone pendant 20 min sur
  leurs connaissances vis à vis des produits, de
  leur dangerosité, sur les politiques publiques,
  sur les stéréotypes par rapport au cannabis, aux
  UD et à la réduction des risques.
• Quelles sont les drogues que vous connaissez ?
  3,8 en moyenne Cannabis, héroïne, opium puis
  cocaïne. Le LSD et lecstasy sont stables.
  Lalcool et le tabac sont en 6ème et 7ème
  position
• Les deux dangers principaux pour la population
  sont lalcool (70,4)et le tabac (61,7) plus que
  la consommation de substances illicites

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EROPP 2002(cannabis)

• La proportion de personnes pensant que le
  cannabis nest pas dangereux dès la 1ère prise
  mais seulement lors dune consommation
  quotidienne est passée de 28,1 à 32,9
• La moitié de la population continue de penser que
  son expérimentation est déjà dangereuse
• La thèse de lescalade est toujours partagée
  par 2/3 des français même si la proportion des
  tout à fait daccord avec cette opinion tend à
  diminuer
• Le cannabis tient une position intermédiaire
  entre le tabac et lalcool et les autres
  substances

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EROPP 2002

• La moitié des enquêtés sont daccord pour la
  délivrance dhéroïne sous contrôle médical et
  près des ¾ pour le cannabis thérapeutique
• 4,7 opposés aux CSST mais 21,5 si se situe
  dans son quartier (facteur NIMBY)
• 90 jugent la prévention à lécole utile, 70
  insuffisante et 10 dangereuse
• Les réponses sur le cannabis varient en fonction
  de lâge, du niveau socio-économique et de la
  proximité de la consommation

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OFDT- Indicateurs et tendances 2002

• Ce nest plus un sondage dopinion mais une
  enquête destimation de la population à partir
  déchantillons représentatifs et de critères
  sur la fréquence dutilisation des produits
• Exemple du cannabis
• Expérimentateur au moins une fois dans la vie
• Occasionnelau moins une fois dans lannée
• Répétéau moins 10 fois dans lannée
• Quotidienau moins 30 fois les 30 derniers jours

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OFDT- Quelques résultats

• Sur lexpérimentation,
• -Alcool 95,9 des 18-75 ans, 93,9 des 18-25
  ans
• -Tabac 82 des 18-75 ans, 80 des 18-25 ans
• -Cannabis 21,6 des 18-75 ans, 46,8 des18-25
  ans, 31,7 des 26-44 ans
• -Ecstasy 0,8 des 18-75 ans, 2,8 des18-25 ans,
  0,9 des 26-44 ans
• -LSD 1,5 des 18-75 ans, 2,9 des18-25 ans,
  2,3 des 26-44 ans
• -Héroïne 0,7 des 18-75 ans, 0,9 des18-25
  ans, 1,2 des 26-44 ans
• -Cocaïne 1,5 des 18-75 ans, 2,2 des18-25
  ans, 2,5 des 26-44 ans

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OFDTQuelques résultats(cannabis)

• Sur la fréquence de lexpérimentation,
• 50,1 des garçons et 40,9 des filles de 17 ans
  ont expérimenté le cannabis.
• Ils sont 23,8 et 12,6 à en faire un usage répété
  (32,7 des garçons à 19 ans)
• Pour les médicaments psychotropes, 29 des
  filles de 17 ans ont expérimenté contre 10,6
  des garçons du même âge

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OFDT, dautres résultats

• Paradoxe des poppers Les garçons de 17 ans sont
  3,4 à les avoir expérimentés et 8,3 à 19 ans
  (Filles de 17 ans 1,3 )
• Champignons hallucinogènes 4,5 des garçons de
  17 ans, 6,9 à 18 ans et 8,7 à 19 ans (Filles
  de 17 ans 1,6 )
• Alcool,Usage répété 5,5 des filles et 16 des
  garçons à 17 ans
• Tabac,Usage répété 40,2 des filles et 41,9
  des garçons à 17 ans

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Cadre législatif

• Autour de la loi du 31 décembre 1970, cette
  dernière étant critiquée mais jamais changée(cf.
  Plan quinquennal 27 juillet 2004)
• Trois directions
• La répression du trafic
• Linterdiction de lusage et la proposition dune
  alternative thérapeutique 
• La gratuité des soins et lanonymat pour les
  usagers

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La répression du trafic

• Mise sur le même plan le consommateur de cannabis
  et dhéroïne (pas de différence de danger)
• Pas de différence entre lusager et le revendeur
• Différence dapplication de la loi dépendant de
  la personne qui lapplique, du lieu où elle
  sapplique et à qui elle sapplique
• Selon que vous serez puissant ou misérable

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Linterdiction de lusage et la proposition dune
alternative thérapeutique 

• Confusions entre ce qui est prôné et ce qui est
  effectivement réalisé
• Proposer à lusager des soins plutôt quune
  sanction pénale
• Maintes prises de position (exRapport Pelletier
  1978gt fonction du produit)
• circulaire du 12 mai 1987 gtfonction du
  comportement
• Tout dépend du magistrat !!!

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La gratuité des soins et lanonymat pour les
usagers

• Mesure novatrice prouvant que lÉtat est
  capable, dans lurgence ou bien dans la réflexion
  (les extrêmes de sa pratique !), de proposer des
  mesures de santé publique
• Évolution de ces notions levée de lanonymat et
  de la gratuité, disparition progressive de cette
  notion en fonction de la modification des
  pathologies, des publics, des mentalités et des
  prises en charge (exemple récent des appartement
  de coordination thérapeutique)

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Histoire de la réduction des risques et de la
substitution

• Le Sida, réformateur socialgtchangement de
  mentalités dans les prises en charge (sattaquer
  aux conséquences plutôt quaux éventuelles
  causes)
• Dune part laccès aux seringues à travers la
  mise en place des Programmes déchanges de
  seringues (PES) et, dautre part, lhistoire de
  la substitution par la méthadone et le Subutex
  (BHD Buprénorphine Haut Dosage)

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Les programmes déchange de seringues (P.E.S.)

• 1987 M. Barzach suspend le décret de 1972 sur la
  dispensation de seringues à lofficine (
  pérennisée en 1989)
• Début en 1991-1992 dans le cadre de la prévention
  du Sida gt Création du Stéribox en 1991
• 1992/93 UD porteurs de seringues interpellés par
  la policegt décembre 93 Extension des programmes
  Méthadone
• Mars 1995 Gratuité des Stériboxgt période
  faste de la RDR
• 2000/04 Période dincertitude réduction de
  crédits SIDA
• Décret n 2005-347 du 14 avril 2005 approuvant le
  référentiel national des actions de réduction des
  risques en direction des usagers de drogue et
  complétant le code de la santé publique
• 2005 Création des CARRUD

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La mise en place de la politique de substitution

• 1973 Traitement expérimental par la Méthadone
• UDIV estimés de 5000 en 1970 à 150 000 en 1990
• Circulaire DGS n 14 du 7 mars 1994 gtpassage de
  50 places  expérimentales  à un objectif de
  1 000 places à la fin de lannée
• Février 1996 Mise sur le marché du Subutex
• Évolution des pratiques et des conditions de
  dispensation.
• 100 000 personnes  substituées  fin 2004
• Problèmes Prescriptions résiduelles,
  détournement, déséquilibre Méthadone/Subutex

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Les structures  lieux de prise en compte et de
prise en charge

• Hôpital général ou psychiatrique  faut-il
  enfermer pour guérir ?
• gtLes équipes de liaison en toxicomanie(1996)
• gtLes réseaux ville-hôpital-toxicomanie
• gtLe rôle des services hospitaliers de
  psychiatrie
• Sevrages en opiacés
• Sevrages des posologies résiduelles
• Sevrage dautres substances
• Prise en Charge des Comorbidités

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Les CSST  pivot du soin ou alibi ?

• La création de lieux expérimentaux (Parole et
  écoute privilégiées, peu de prescriptions,
  théorie compréhensive, irruption du Sida)
• Lexpérimental devient référence(décret de 1992)
  Problèmes posés par la diversification des prises
  en charge et la professionnalisation des
  intervenants, conventionnement avec lÉtat
• Passage au  Médico-social les missions des CSST
  ont été redéfinies par décret (n 2003-160 du
  26 février 2003)gt laccompagnement demeure leur
  spécificité

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Peut-on soigner en
prison ?

• La consommation en prison  État des lieux-1999
  (données plus récentes  Addictions en milieu
  carcéral  disponible uniquement en ligne sur le
  site de lOFDT  www.ofdt.fr )
• gtAvant lincarcération, 32  des personnes ont
  eu une utilisation prolongée et régulière de
  drogues au cours de lannée, contre par exemple
  15  des 18-25 ans et 4  des 26-44 ans en
  population générale.
• gtPlus de 30  déclarent une consommation
  excessive dalcool, 80  fument du tabac, plus de
  20  fument plus dun paquet par jour.
• gtPour linjectionIls sont 6,2  UDIV au cours
  de lannée précédant lincarcération et 11,8  à
  lavoir pratiquée au cours de leur vie, contre
  1  de la population générale.
• gtPour le cannabis, 25,6  des entrants en ont
  fumé au cours du dernier mois, contre 6  de la
  population générale 
• gtPrévalence du VIH est 3 à 4 fois supérieure en
  milieu pénitentiaire quen milieu libre et celle
  du VHC 4 à 5 fois supérieure.

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Les soins en prison

• Loi du 18 janvier 1994 relative à la santé
  publique et à la protection sociale Assurer à la
  population carcérale une qualité et une
  continuité de soins équivalentes à celles dont
  dispose lensemble de la population.
• Enquête ORS PACA(Oct.2000)  tous les produits
  fumés, sniffés, injectés ou avalés avant la
  détention restent consommés pendant
  lincarcération, dans de moindres proportions
  quà lextérieur 
• Importance des polyconsommations
• Possibilité daccéder aux traitements de
  substitution (poursuivis à 84 BHD et 71
  Méthadone)
• Création des Unités de Consultation et de Soins
  en Ambulatoire
• Note DAP/DHOS/MILDT du 9 août 2001gtAmélioration
  de la PEC sanitaire des personnes détenues
  dépendantes

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La rue comme lieu de prise en charge, laccueil
 bas seuil 

• La nécessité d aller vers  bénéfices et
  limites
• gtla personne mise en avant, création du lien,
  passage de la rue à la structure (boutiques gt
  CARRUD)
• Des exigences pour les soignés comme pour les
  soignants
• gtRègles de base Pas de consommation dans les
  lieux
• gtNe pas favoriser l   enkystement 

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Principes fondamentaux de lintervention

• Les qualités prérequises
• gtAvoir dabord soi-même réfléchi au problème de
  sa propre consommation (Espace privé/public)
• gtAvoir envie de faire ce que lon fait
• gtLa notion dempathie
• La faculté de sidentifier à quelquun et de
  ressentir ce quil ressent
• Être à la bonne distance sans être distant
• Être proche mais distinct permet de mieux
  comprendre lexpérience de lautre sans devenir
  fusionnel dans laffectivité

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 Accueillir  un usager de drogues

• Laccueil est le préalable au soin (ce qui se
  joue entre lUD et nous sont les relations que
  lUD a toujours eues avec le monde extérieur)
• Être là, être présent cest être en avant de soi
• Le lieu daccueil est un espace géométrique
  délimité ? lieu de laccueil qui est un espace
  habité
• Le lieu de laccueil est un espace intérieur à
  travers la richesse intérieure quil met à la
  disposition de lautre

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 Accueillir  un usager de drogues

• Être à lécoute des demandes,des besoins, des
  envies et des désirs
• Sattacher aux besoins fondamentaux de la
  personne avant de sattaquer à une psychothérapie
  furieuse
• Se sortir de la belle histoire pour être dans
  l Ici et maintenant
• Même sil faut savoir perdre ou prendre du temps
  pour en gagner car la notion de temps est
  essentielle

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La notion de temps est essentielle

• Tout, tout de suite mais depuis quand prends tu
  des produits?
• Je veux marrêter de prendre toutes ces
  saloperies, et le plus vite possible
• Il me faut un logement, du travail, le RMI, lAAH
• Je veux bien prendre de la Méthadone mais pas
  plus de six mois
• Je suis séropositif. Combien de temps me reste-il
  à vivre?
• Traiter mon hépatite C. Ça prend combien de
  temps?
• Jai fait pas mal de prison
• Je nai pas de contact avec mes parents depuis
• Je nai pas écrit à mes enfants depuis
• Depuis quand je me shoote? Je ne sais plus
• Les demandes sont lexpression de langoisse qui
  envahit lUD

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Approche produit /Approche humaine

• Inégalité devant les produits
• La volonté
• Un monde sans drogue est-il possible?
• Toxicomaniegt maladie chronique
• La confiance a priori
• ? types dusage qui gt prises en charge adaptées
  à la personne et pas uniquement au produit
• On décrit la folie comme on la traite

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Les médecins généralistes

• Un rôle à jouer avec les usagers de drogues la
  quintessence de la relation médecin-patient(
  sen embarrasser ou sen débarrasser)
• Quelques pistes pour la prise en charge
• gtplus le médecin sera professionnel, plus il
  sera apprécié par le patient 
• gtPlus il travaillera en réseau quand il ne sait
  pas et quil en aura informé son patient, plus il
  sera crédible
• Expliquer, expliquer encore, expliquer toujours.

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La sphère des  psys 

• La toxicomanie, par définition, désigne la folie
  ou passion du toxique
• Les  psys  ont été les premiers à sintéresser
  aux UD
• Évolution de la terminologie et des conceptions
  (droguésgt toxicomanesgt usagers de
  droguesgtpersonnes présentant des conduites ou
  pratiques addictivesgt?)
• Le rôle des  psys  dans la prise en chargede
  la substitution aux comorbidités
• La psychothérapie quelquefois, le soutien
  toujours

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Les autres intervenantsLes  belles 
infirmières, les  gentils  travailleurs
sociaux..

• Ceux qui ne sont pas susceptibles dénoncer un
  diagnostic définitif
• Les infirmier(e)s en première ligne
• gtfaire la différence entre lessentiel et
  lanecdote
• gtnotion de secret partagé
• gtdépasser les peurs
• gtpassage du contemplatif à un stade plus actif
  dans la relation
• gtrôle de prévention (ex les P.E.S.)

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Les autres intervenants

• Les travailleurs sociaux
• Les Éducateurs Spécialisés
• gtLongtemps précurseurs dans lécoute (copains!)
• gtrattrapés par les nécessités de lévaluation
  (flics!)
• gtNe pas confondre proximité et identité(au-delà
  de lapitoiement et de la fascination)
• Les Assistants de Service Social
• gtManne financière ou contrôle social
• gtImportance du rôle éducatif (élaboration du
  budget)

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Lentourage

• Les amis, les conjoints
• gtCe qui  marche  pour lun ne  marche  pas
  forcément pour lautre
• gtLa consultation spontanée !
• gtLa confidentialité
• Les parents
• gtLes replacer comme premiers interlocuteurs(ça
  nest pas toujours de leur  faute !)
• gtdoivent souvent faire le deuil de lenfance et
  de lenfant Idéal quils avaient souhaité
• Établir de nouvelles règles de fonctionnement
  (reliance)

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Pour une approche humaine plutôt quune approche
 produit 

• Lapproche produit
• Éradication des produits (importance de la lutte
  contre les trafics)
• Recherche dun responsable, dune cause
• Renvoi systématique sur lusager de sa non
  guérison(appelée manque de volonté)
• Négation de lexistence de ? entre les personnes
  et des découvertes scientifiques
• On se retranche derrière lhéroïnomane,
  lalcoolique, etc.

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Lapproche comportementale

• Lusage de drogues est une maladie qui peut
  devenir chronique
• Tenir compte des types dusage(abus, dépendance)
• Tenir compte de la dangerosité des produits
• Remise en cause de la notion de sevrage total et
  définitifEn effet, par rapport au SEVRAGE
• 1)A replacer dans le contexte
• 2)Savoir de qui émane réellement la demande
• 3)Évaluer la motivation au changement du sujet
• 4)Expliquer (ou passer la main)

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La trajectoire de lhéroïnomane

• Lune de miel
• De qqs semaines à qqs mois
• Prise contrôlée de drogues pour le plaisir
• Installation dune tolérance
• Apparition de la dépendance psychique

• Gestion du manque
• Apparition de la dépendance physique
• Découverte de laddiction par lentourage
• Apparition dune poly consommation

La galère Manque omniprésent Dépendance
Perte de contrôle Refuge dans le
mensonge L.GIBIER Prise en charge des UD, Ed
DOIN 1999
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Le sevrage

• Que faire face à une demande de sevrage?
• De quel produit le sujet demande-t-il à être
  sevré et surtout quel est le rapport au produit ?
• De qui émane  réellement  la demande de
  sevrage ?
• Existe-t-il des possibilités thérapeutiques ?
• Le sujet a-t-il des capacités de compréhension et
  dadaptation suffisante ?
• Nécessité dexplications précises sur ce qui est
  possible de réaliser, ce qui va être tenté et des
  résultats que lon peut en attendre

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Le sevrage (suite)

•   Préparer le sujet à des objectifs réalistes (
  par ex. on ne peut pas sengager sur des
  objectifs de sevrage total de tout produit en peu
  de temps)
•   Informer sur les possibilités autres
• Apprécier les capacités de compréhension du
  sujet et de lentourage.
• Pathologie(s) psychiatrique(s) associée(s).C-à-D
  anxiété, phobie sociale, dépression, psychose
• Pathologie(s) somatique(s) associée(s) et
  notamment infections virales

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La Substitution

• Principes généraux concerne à lheure actuelle
  uniquement les Opiacés
• Échec répété des sevrages (2 à 5 de
  réussite)déception pour les soignés, lentourage
  comme pour les soignants
• Reconnaissance toxicomanie aux opiacés maladie
  chronique (hypothèse métabolique)
• Politique récente en France (extension des
  programmes méthadone en 1994 et mise sur le
  marché de la BHD en février 1996)qui sera un
  succès avec 100 000 personnes en traitement

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La Méthadone

• Produit connu depuis 60 ans la Dolophine
• Premières utilisations dans Rapid Detox dans les
  années 50 Échec relatif
• Dole, Nyswander et Kreek en 1963 hypothèse
  métabolique. Prise en compte de lenvironnement
  social et de laccompagnement du sujet
• Fort engouement jusquà diminution des moyens
  sociaux (la molécule ne fait pas tout) qui
  conduit à sa relative mise à lécart
• Retour dans les années 90 (retour de lhéroïne
  aux USA après politique sévère contre la cocaïne
  et le crack)

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La Méthadone

• Début de façon expérimentale en France en 1974
  (50 places jusquen 1993)
• Retombées positives de lépidémie de Sida
• Assouplissement progressif des conditions de
  dispensation ( centres agréés puis tous les CSST
  puis tout médecin hospitalier) plus dans un but
  déconomie que comme une mesure de Santé Publique
• Conditions de dispensation plus cadrées
• Plus de 15000 personnes sous traitement avec des
  pratiques diversifiées (notion de bas seuil)
• Aucune évaluation de lefficacité par lÉtat

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Loriginalité française Le Subutex

• Bénéfices de la substitution clandestine par le
  Temgésic ( buprénorphine)
• Le Subutex ( BHD ou buprénorphine haut dosage)
  est mis sur le marché en février 1996
• Conditions plus larges de dispensation (médecine
  de ville, pas de contrôles urinaires, durée de
  prescription plus longue) gt dérapages rapides
  (association avec BZD, injection, détournement)
  dues essentiellement à labsence de formation des
  prescripteurs
• Plus de 80 000 personnes bénéficient de ce
  traitement

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Indications différentielles

• Elles sont assez subjectives et basées sur les
  expériences des prescripteurs
• Proximité géographique, disponibilité, injection,
  existence dune pathologie lourde associée,
  besoin dun suivi régulier, niveau de
  compréhension limité, grossesse (AMM) Un ou
  plusieurs de ces critères vont faire choisir la
  Méthadone
• Non- injecteur, insertion sociale, bon niveau de
  compréhension, intoxication récente ( 2ans) Un
  ou plusieurs de ces critères vont faire choisir
  plutôt le Subutex
• Bien entendu, chaque cas est particulier et se
  discute avec le patient

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Problèmes différentiels

• Pour la MéthadoneAlcoolisations, cocaïne,
  sueurs, prise de poids, contraintes de
  déplacement, troubles sexuels
• Pour le Subutex Injection, association avec les
  benzodiazépines (BZD), grossesse(?)
• Problèmes communs Trafic, détournement (aspect
  positif intégrer le système de soins, non
  observance, augmentation et/ou fragmentation des
  doses
• gtNécessité dexplications et daborder les
  sujets qui fâchent

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Les sujets qui fâchent!

• Linjection (comment sinjecte-t-on?Qui, où,
  quand, comment, pourquoi?)
• La prescription des sulfates de morphine
  (Skenan, Moscontin), les codeinés
• Le suivi du traitement
• Le suivi des maladies infectieuses (traitement du
  Sida et de lhépatite C)
• Les prescriptions supplémentaires
• La régularité des rendez-vous
• Lobservance des différentes prescriptions

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Lexemple du cannabis

• De quoi parle-t-on?
• Ambivalence sociale sur le sujet (très similaire
  à lattitude vis-à-vis de lalcool )
• Dun côté  une substance peu nocive pour la
  santé, associée à la convivialité, la détente et
  la relaxation  Rapport TREND 2004 (OFDT)
• De lautre côté850 000 consommateurs
  réguliers(au moins 10 usages dans les 30 derniers
  jours)
• 450 000 personnes âgées de plus de 12 ans ont une
  consommation quotidienne (ESPAD, ESCAPAD )

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Les faits

• 53,3 des ? et 47,2 des ? ont déjà à 17 ans
  expérimenté (pris au moins une fois) du cannabis
  
• En terme de consommation régulière (au moins 10
  usages dans le mois), à 18 ans, elle concerne 21
  des ? et 9 des ? (superposable à celle de
  lalcool)
• En 2003, plus de 82 000 personnes ont été
  interpellées pour usage simple (âge moyen 22 ans)
  à mettre en perspective avec le nombre de
  consommateurs 9,7 ( consommateur régulier) et
  18 (consommateur quotidien) de risque dêtre
  interpellé ce qui revient à une dépénalisation
  de fait

53
Les risques

• Les risques pour la santé sont minimisés par les
  consommateurs et maximisés par les détracteurs
• En plus des risques analogues (X 5) à ceux du
  tabac, existent les effets psychoactifs
  recherchés ou pas
• désinhibition gt prise dautres drogues, rapports
  sexuels non protégés
• Troubles cognitifs altérant la mémoire à court
  termegt dommages pour la scolarité
• Dépendance physique entraînant désocialisation
• Les conséquences sociales sont plus dommageables
  que les conséquences sanitaires

54
Cannabis et troubles mentaux

• Produit plus dosé en THCgtplus deffets
  psychoactifs
• Liens avec les troubles du sommeil(communs à
  ladolescence)
• Liens avec la dépression(dépressivité)
• Liens avec Schizophrénie
• gt Discernement nécessaire dans linterprétation
• Ex On peut prouver statistiquement que Fumer du
  cannabis est moins dangereux que faire du ski  

55
Opinions et représentations

• Les représentations du danger évoluent de la 6ème
  à la 3ème en rapport avec la proximité de la
  consommation.
•  la connaissance du danger retarde la prise
  mais ne lempêche pas  et  si nous connaissons
  les dangers des produits, pourquoi en prenons
  nous?  P.LE REST
•  le cannabis est un marqueur entre les
  générations pour les plus jeunes, elle est peu
  dangereuse mais illégale, pour les plus âgées,
  cest une drogue qui peut conduire à des produits
  plus dangereux  L.DANY, T.APOSTOLIDIS
•  Les réponses sur le cannabis varient en
  fonction de lâge, du niveau socio-économique et
  de la proximité de la consommation  EROPP 2002

56
Quelles solutions?

• La population des jeunes ensemble non homogène
• les actions de promotion de la santé doivent être
  capables de prendre en compte les aspects
  psychosociaux des comportements (sens,fonctions,
  risques perçus, contextes relationnels et
  sociaux) c-à-d Comprendre comment les groupes
  fonctionnent mais sattacher également à la
  singularité de lindividu
• Analyser les consommations de produits à travers
  les motivations en jeu (santé perçue, réussite
  sportive et/ou sociale, etc.) et les situations
  qui sy rattachent ( échec scolaire,
  sociabilité)

57
Quelques spécificités féminines

• Dans les années 1970, 10 des UD pris en charge
  sont des femmes
• A lheure actuelle, un peu plus de 30 seulement
• Comment cette discordance peut-elle sexpliquer?
  (alors que les ? représentent plus de 50 )
• La Société est essentiellement faite par les ?
  pour les ?
• Les ? sont femmes, mères, épouses, cuisinières et
  quelquefois essaient de réussir leur vie
  professionnelle et davoir des loisirs
• Ont-elles le temps, le droit dêtre toxicomanes?
• Comment vont-elles être jugées ?

58
Quelques spécificités féminines (suite)

• Aucune étude française sur le sujet donc études
  nord-américaines (NIDA)
• 70 des ? UD ont été victimes dabus sexuels
  avant 16 ans
• Plus de 80 ont un parent alcoolique ou prenant
  des drogues
• Les ? UD ont une faible estime delles-mêmes
• Elles se sentent seules, isolées sinon refoulées
  des systèmes de soins où dominent les ?
• Le fait dappartenir à une minorité raciale est
  un facteur aggravant
• Elles ne recherchent pas de traitement car elles
  ont peur de ne pas pouvoir faire face à
  léducation des enfants. Elles ont peur de
  représailles de la part de leur partenaire ou de
  leur entourage social

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Quelques spécificités féminines (suite)

• Problèmes des dépendances multiples Aux
  produits, à une conduite, à un homme, à un
  dealer, à un proxénète (les trois derniers étant
  souvent le même)
• Facteurs influençant la Prise en Charge
• - Rupture avec le partenaire
• - Développement des pratiques de substitution
• - Meilleur traitement des co-infections (VIH,
  VHC)
• En conclusion, légalité des soins nest pas de
  proposer la même chose à tout le monde mais
  dadapter à chacun et chacune la prise en charge
  nécessaire

60
Quelques spécificités féminines (fin)

• Car le constat fait sur le terrain est alarmant
• Si les ? rentrent un peu plus tôt en moyenne dans
  le système de soins,
• Elles sont plus souvent divorcées, vivent plus
  souvent seules avec leur enfant
• Leur source de revenus est 3 fois plus souvent
  lAAH que les ?
• Elles intègrent le système plus souvent grâce à
  un(e) travailleur(se) social(e)
• Elles consomment plus souvent des BZD et de
  lalcool
• Elles font plus que les ? des tests de dépistage
  mais sont plus souvent atteintes
• Elles sont plus souvent hospitalisées en
  Psychiatrie et ont fait plus de TS avant et après
  le début de leur intoxication