PRIMARIO |__| RETRATAMIENTO |__|

1
TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE
BRUCELOSIS
CLUES
NOMBRE DE LA UNIDAD
MUNICIPIO
JURISDICCIÓN
ENTIDAD
LOCALIDAD
TRATAMIENTO FECHA DE INICIO____________

DIAGNÓSTICO
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
EXPEDIENTE ___________________________ NOMBRE
______________________________ CURP
_________________________________
___ EDAD ____________ SEXO ____________ OCUPACIÓ
N ____________________________ DOMICILIO
_____________________________ FECHA DE
ELABORACIÓN DE LA TARJETA
___________
_
Día Mes Año
PRIMARIO __ RETRATAMIENTO
__ ESQUEMA mg. Dosisxdía Días A) TETRACICLINA
ESTREPTOMICINA ___ ___
___ B) T M S X RIFAMPICINA
___ ___
___ C) RIFAMPICINA DOXICICLINA
___ ___
___ 1) CIPROFLOXACINO RIFAMPICINA
___ ___
___ 2) LEVOFLOXACINO RIFAMPICINA
___ ___ ___
CURSO DE LA ENFERMEDAD EN EL PACIENTE PRIMERA
VEZ __ RECAÍDA __
REINGRESO (ABANDONÓ EL TX) __
IDENTIFICADO EN SÓLO CONSULTA
EXTERNA __ CONSULTA EXTERNA CON AUXILIO DE
ROSA DE BENGALA POSITIVO __ CONTACTO DE
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO __
ESTUDIO DE LABORATORIO Y FECHA DE
RESULTADO Ag-RB __ FECHA
____________ SAT y 2 ME __
FECHA ____________ OTRO Ag __
FECHA ____________ CULTIVO __
FECHA ____________
C O N T R O L
OBSERVACIONES
1a. EVALUACIÓN (30 días después de completar
tratamiento)
3a. EVALUACIÓN (180 días después de completar
tratamiento)
2a. EVALUACIÓN (90 días después de completar
tratamiento)
RESULTADOS
RESULTADOS
RESULTADOS
FECHA ____________
FECHA ____________
FECHA ____________
REPORTE DE LABORATORIO (Anotar diluciones)
REPORTE DE LABORATORIO (Anotar diluciones)
REPORTE DE LABORATORIO (Anotar diluciones)
DATOS CLÍNICOS
DATOS CLÍNICOS
DATOS CLÍNICOS
S A T
2 ME
S A T
2 ME
S A T
2 ME
SIS 2013
ANVERSO
2
TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE
BRUCELOSIS
EGRESO DE PACIENTE
DEFUNCIÓN POR BRUCELOSIS
__ DEFUNCIÓN POR OTRA CAUSA
__ OTRA _____________________
__________
(ESPECIFIQUE)
CURACIÓN __
TRASLADO __ ABANDONO
__
FECHA ____________
DÍA MES AÑO
VARIABLES EPIDEMIOLÓGICAS QUE SE IDENTIFICAN EN
EL PACIENTE
FUENTE DE INFECCIÓN IDENTIFICADA
CONSUMO DE LECHE CRUDA O BRONCA Y/O CONSUMO DE
LACTICINIOS (QUESO, CREMA, ETC.)
__
CONTACTO Y CONVIVENCIA CON EL CUIDADO DE
ANIMALES (VACAS, CABRAS, BORREGOS)
__
OBSERVACIONES ____________________________________
__________________________________________________
_____________________________________ ____________
__________________________________________________
__________________________________________________
___________ ______________________________________
__________________________________________________
___________________________________
PERSONAS QUE CONVIVEN CON EL ENFERMO
SÍNTOMAS
PRUEBA Ag-RB
N O M B R E
E D A D
SEXO
S I
N O
POSITIVA
NEGATIVA
SIS 2013
REVERSO