Estudio baritado es

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Estudio baritado esófagogastroduodenal del
paciente postoperado
Pablo Caro Domínguez José Iglesias
Corral Ramón García Dorrego Alicia Vázquez
Martín Carmen Valeiras Crujeiras María Pérez
Alarcón Complejo Hospitalario Universitario de
Santiago de Compostela
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ÍNDICE

• Introducción
• Preparación
• Técnica radiológica
• Anatomía Radiológica
• Indicaciones más frecuentes en postoperados
• Acalasia
• Cirugía por reflujo gastroesofágico
• Cirugía por cáncer de esófago.
• Cirugía por cáncer gástrico
• Cirugía por obesidad

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Introducción

• Objetivos Repasar las técnicas quirúrgicas de
  esófago, estómago y duodeno, sus características
  radiológicas normales, y sus alteraciones más
  frecuentes en el estudio baritado, que deben ser
  una cuestión básica y fundamental para los
  radiologos.
• Revisión del tema Se seleccionan de entre todos
  los estudios esófago gastroduodenales baritados,
  los realizados a pacientes postoperados durante
  2009, que representaban la patología más
  frecuente a este nivel.
• Se presentan una serie de casos normales y
  patológicos de esofaguectomías subtotales,
  prótesis esofágicas, funduplicaturas para
  acalasia, cirugías antirreflujo, gastrectomías
  parciales y totales con anastomosis
  esófagoyeyunales.

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Qué postoperados se realizaron un estudio EGD en
nuestro servicio en 2009?

• Cirugía antirreflujo 5 casos.
• Operaciones de la obesidad 1 caso.
• Cirugía de acalasia 2 casos.
• Control de carcinoma de esófago
• Endoprótesis esofágica 5 casos.
• Esofaguectomía subtotal 8 casos.
• Control de carcinoma de estómago
• Gastrectomías subtotales 6 casos.
• Gastrectomía total con anastomosis
  esófagoyeyunal 4 casos.

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Cirugía antirreflujo
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Características Generales

• El reflujo gastroesofágico es debido al ascenso
  anormal y repetido del contenido gástrico en el
  esófago. Este contenido es habitualmente ácido.
• El esfínter esofágico inferior, es el principal
  mecanismo que evita el RGE, es una zona de alta
  presión de la unión gastroesofágica, en la que la
  línea Z debe estar en situación infrahiatal, es
  un esfínter fisiológico.
• Cuando fracasa el tratamiento médico se pasa al
  quirúrgico.
• Se suele realizar por laparoscopia.
• El estudio baritado EGD ayuda a que los
  cirujanos puedan hacerse una idea de la anatomía
  del esófago previa a la cirugía.
• La técnica de Nissen es la más utilizada da un
  87 de buenos resultados a largo plazo, con un 1
  de reintervención y un 1 de mortalidad.

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Qué características radiológicas tiene el Nissen
efectivo?
Ángulo de His agudo

• Vestíbulo esofágico angulado y desviado hacia
  delante. Rodeándolo aparece el fundus gástrico.
• Esófago sin signos de retención
• No existen signos de RGE espontáneo

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Qué características patológicas hay que buscar?
Recidiva Estenosis
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Recidiva de cirugía de Nissen
Desplazamiento del fundus gástrico a través del
hiato en situación intratorácica. Pequeña zona
de retención

• Hernia paraesofágica y por deslizamiento de
  antigua cirugía Nissen

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Dificultad de paso del contraste
Dificultad de paso del contraste por imagen de
masa a nivel del fundus

• Estenosis incompleta de la zona del vestíbulo
  esófago-gástrico

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Acalasia
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Características Generales

• Es un trastorno motor del esófago que se
  caracteriza por un aumento de las presiones del
  esfínter esofágico inferior, con imposibilidad de
  relajación completa del mismo y ausencia de
  peristaltismo del cuerpo esofágico, en las
  últimas etapas de la enfermedad.
• Clínicamente suele presentarse como una disfagia
  paradójica al principio, y luego hacerse total.
• Tratamiento
• Tratamiento médico farmacológico,
• Endoscópico (dilatación), Quirúrgico
  convencional con abordaje torácico o abdominal o
  toracoscópico
• Laparoscópico asociado a procedimiento
  antirreflujo

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Características radiológicas
Una dilatación con un diámetro mayor a 10
cm (dolicoesófago), se plantea como tratamiento
quirúrgico la esofagectomía.

• La imagen característica es la de un esófago
  dilatado, que termina hacia su sector más distal
  en forma de pico de pájaro, con contracciones
  terciarias del cuerpo esofágico o ausencia de
  contracciones, los bordes son regulares, pudiendo
  observarse restos de alimentos.

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Características radiológicas de la miotomía
efectiva
Dilatación pseudodiverticular de la cara anterior
del vestíbulo
Secuelas de cirugía antirreflujo
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Qué característica patológicas hay que buscar?
Estenosis Alteraciones de la contracción
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Estenosis del vestíbulo y trastorno de la
motilidad
Forma ahusada del vestíbulo
Dilatación pseudodiverticular de la cara anterior
del vestíbulo
Ángulo de His agudo y masa en el fundus
gástrico rodeando el vestíbulo

Ausencia de ondas de contracción normales y
presencia de ondas no propulsivas Dilatación
esofágica con restos alimenticios
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Cirugía de la Obesidad
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Cirugía de la obesidad

• La cirugía se reserva para tratar a pacientes de
  alto riesgo cuyo tratamiento médico y seguimiento
  nutricional han sido un fracaso.
• La intención es reducir la gravedad de la
  afección y mejorar la calidad de vida (y quizá la
  esperanza de vida).
• Existen 4 operaciones principales
• El cerclaje gástrico implantable se usa para que
  los pacientes hiperobesos adelgacen previa a una
  cirugía de segunda elección con menor riesgo
  quirúrgico
• La gastroplastia vertical calibrada se indica en
  adultos hiperfágicos sin grandes trastornos de la
  alimentación, aun con RGE no grave y en pacientes
  que rechacen al anillo implantable
• .El cortocircuito o bypass gástrico
  (cortocircuito gastroyeyunal), se propone a los
  hiperobesos (IMC mayor a 50 kg/m2) con trastornos
  de la alimentación o RGE grave.
• La gastrectomía parietal en canal con derivación
  biliopancreática, se debe reservar a hiperobesos
  (IMC mayor a 60 kg/m2) y al Sd Prader-Willi.

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Técnica quirúrgica Bypass gástrico o
cortocircuito gastroyeyunal
Asa biliopancreática
Asa alimentaria eferente
Asa común
Nota Nuestro caso corresponde a una
esagoyeyunostomía
Configuración elemental del asa en Y de Roux para
el cortocircuito gástrico. Se recomienda una
bolsa gástrica proximal de 15 ml para que el
paciente tenga sensación de saciedad.
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Bypass gástrico efectivo

• Esófago de diámetro normal y buen peristaltismo

Anastomosis esófagoyeyunal a nivel
infradiafragmático
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Bypass gástrico efectivo
El estómago y duodeno se han rellenado
retrogradamente desde la anstomosis
yeyuno-yeyunal en Y de Roux
.

• Cierre de la comunicación esofagogástrica

Anastomosis esófagoyeyunal a nivel
infradiafragmático
Buen vaciamiento píloroduodenal.
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Cirugía del cáncer de esófago
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Cáncer de esófago

• En nuestro hospital hemos controlado 2 tipos de
  tratamientos
• 1.Tratamiento Curativo (carcinoma epidermoide
  cualquiera que sea su localizacióny
  adenocarcinoma en esófago de Barret)
  Esofaguectomía subtotal con anastomosis
  esófagogástrica (Intervención de Lewis-Santy).
• 2.Tratamiento paliativo Las indicaciones de
  cirugía paliativa han disminuido gracias al
  progreso de la radioquimioterapia y los
  tratamientos endoscópicos (endoprótesis
  esofágica) en los estadíos avanzados.

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Esofaguectomía subtotal con anastomosis
esófago-gástrica efectiva
Buen vaciamiento píloro-duodenal

• Anastomosis terminolateral supraclavicular
  efectiva

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Qué característica patológicas hay que buscar?
Resto tumoral/recidiva Estenosis
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Lesiones Infiltrativas
Anastomosis esófago-gástrica a nivel del cayado

• Mucosa gástrica engrosada irregular, en un
  segmento corto, con disminución de la
  distensibilidad

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Dificultad de paso del contraste

• Dilatación de la cavidad gástrica por efecto
  compresivo del orificio diafragmático

Presencia de líquido en ayunas en el remanente
gástrico por disminución del canal pilórico
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Dificultad de paso del contraste
Disminución del canal pilórico y angulación
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Tratamiento paliativo del cáncer de esófago
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Técnica de colocación de endoprotesis esofágica

• Los candidatos idóneos para las prótesis
  esofágicas son los pacientes con tumores de la
  parte media del esófago en los que no se espere
  una supervivencia superior a unos meses. Estas
  prótesis no pueden utilizarse cuando el tumor se
  inicie a menos de 2 cm del anillo cricofaríngeo.
  Su eficacia es poco predecible en las lesiones
  del cardias debido a la angulación de esta zona..

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Endoprótesis esofágica efectiva

• Endoprótesis de los dos tercios distales
  permeable

Defectos de replección Tumor Primario
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Qué característica patológicas hay que buscar?
Fístulas Dificultad de paso
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Dificultad de paso

• Estenosis corta y circunferencial que genera
  retención de alimentos

Estenosis por encima y por debajo de la prótesis
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Fístulas

• Fístula con la carina en una zona con imágenes
  nodulares con bifurcación del contraste a ambos
  bronquios

En el borde superior de la prótesis se ve una
fístula que se dirige al bronquio principal
izquierdo
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Cirugía del Cáncer de Estómago
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Cáncer de Estómago

• En nuestro Hospital se han realizado controles de
  2 tipos de cirugía
• a. Gastrectomía total con anastomosis
  esófagoyeyunal (2 casos normofuncionantes y dos
  patológicos).
• b. Gastrectomía parcial con anastomosis del
  muñón gástrico con duodeno (2 casos
  normofuncionantes) o yeyuno (4 casos patológicos).

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Cáncer de Estómago

• La indicación quirúrgica óptima del Cancer
  gástrico depende de
• varios factores
• En las formas histológicas de cáncer
  diferenciado
• (tipo intestinal), la resección del tumor debe
  hacerse
• con un margen de seguridad de 5 cm. Este margen
  permite
• considerar la posibilidad de una gastrectomía
  parcial
• en los tumores de tamaño reducido.
• Por el contrario, en las formas histológicas
  indiferenciadas (tipo
• difuso) se recomienda respetar un margen mayor,
  lo que en la práctica
• lleva a realizar una gastrectomía total en la
  mayoría de los casos.
• En las formas de cáncer superficial, sin
  invasión de
• la submucosa, se recomienda respetar un margen de
  seguridad
• aún menor, de 2 cm. Esto permite plantear
  resecciones gástricas
• segmentarias altas, bajas o atípicas.

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Técnica Quirúrgica

• El pronóstico está relacionado principalmente
  con la invasión local y la diseminación linfática
  en el momento del diagnóstico.
• En función de estas, las dos técnicas clásicas
  son la gastrectomía inferior y la total.

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Gastrectomía Parcial
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Características normales de la gastrectomía
parcial con anastomosis gastroduodenal
Hernia de hiato con RGE

• Gastrectomía subtotal con anastomosis
  gastroduodenal terminterminal.

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Qué hallazgos patológicos hemos observado en las
gastrectomías parciales?

• Síndrome del asa aferente
• Estenosis por reacción desmoplásica
• Implantes metastásicos

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Hallazgos patológicos de la gastrectomía parcial
Retención de contraste en el asa aferente, que es
larga, angulada y ligeramente dilatada
Asa eferente
Estenosis
Dilatación
Segmento con disminución del diámetro y la
distensibilidad, con pliegues de mucosa
engrosados, sugestivos de implantes
Asa aferente con zonas dilatadas alternando con
zonas estrechas, con secreciones en su interior
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Gastrectomía total
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Características normales de la gastrectomía total

• Gastrectomía total con anastomosis
  esófagoyeyunal terminolateral normofuncionante

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Qué hallazgos patológicos hemos observado en las
gastrectomías totales?

• Fístulas
• Dilatación y retención en el muñón radiológico

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Hallazgos patológicos en gastrectomías totales
Dilatación y retención en el pequeño muñón
aferente yeyunal
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Hallazgos patológicos en gastrectomías totales

• Fístula tranversal hacia la derecha depequeño
  tamaño a nivel de la anastomosis

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Conclusiones

• Pese a las técnicas más modernas, el estudio
  esófago gastroduodenal mantiene su vigencia como
  una herramienta inestimable para la valoración
  del tracto gastrointestinal operado, dado su
  escaso coste, la inocuidad de la técnica y los
  diagnósticos precisos que se obtienen.
• Es imprescindible conocer las características
  normales y las alteraciones más habituales.
• Permite a los cirujanos conocer la anatomía
  postoperatoria si hubieran complicaciones.
• Nos permite hacer un estudio funcional y nos
  permite valorar la luz del tracto
  gastrointestinal

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MUCHAS GRACIAS
Bibliografía Imágenes obtenidas durante el año
2009 por el Dr. José Iglesias y sus residentes en
el CHUS. Enciclopedia Médico Quirúgica