Caso Cl

1
Caso Clínico Endocarditis infecciosa sobre
válvula nativa

• Aida Acín Labarta
• Cristina Goena Vives
• Amaia Ibarra Gutiérrez
• Servicio de Cardiología.
• Hospital Universitario de Cruces. Barakaldo
  (Bizkaia)

2
Datos generales

• Mujer, 58 años.
• No fumadora. Bebedora moderada.
• HTA en tto.
• Insomnio en tto con BDZ.
• Lumbociatalgia.
• Tto habitual Omeprazol, AAS, Calcio, Celecoxib,
  Mometasona, Flunitrazepam y Lormetazepam.

3
Enfermedad actual

• Acude a Urgencias el 17/09/2012 por cuadro
  febril con tiritona asociado a somnolencia y
  desorientación marcada.
• En la anamnesis dirigida refiere clínica de dos
  semanas de evolución, consistente en astenia y
  anorexia, objetivando fiebre desde el 14/09/2012
  asociada a odinofagia, con mejoría parcial con
  claritromicina.

4
Exploración física

• TA 85/55 Fc 95x Tª 37.3ºC
• Consciente, desorientada en tiempo y espacio.
  Eupneica en reposo. Palidez mucocutánea.
• No adenopatías, no rigidez de nuca.
• ACP Taquicárdica, sin soplos. Hipoventilación
  global sin ruidos patológicos.
• Resto anodino.

5
Pruebas complementarias en el Servicio de
Urgencias

• ECG Ritmo sinusal a 90x.
• Rx tórax Sin cardiomegalia ni hallazgos
  patológicos.
• Analítica
• Sangre Lactato 35 mg/dL, Procalcitonina
  89.8ng/mL, Urea 62 mg/dL, Creatinina 1.36 mg/dL,
  Na 131 mEq/L, PCR 7 mg/dL, Hb 10.9 g/dL, Hto
  31.6, MCV 100.8 fL, Plaquetas 126000/µL,
  Leucocitos 27300/µL, IP 48, INR 1.67.
• Gasometria arterial pH 7.43, pCO2 33, pO2 49,
  HCO3 22, EB -1.8, Sat02 85
• Sedimento urinario Sangre , Leucocitos

6
Pruebas complementarias en el Servicio de
Urgencias

• TAC Craneal
• Sin patología intracraneal aguda.
• Liquido cefalorraquídeo
• Claro, transparente.
• Proteinas 63 mg/dL, Glucosa 66mg/dL, Hematies 110
  cel/mm3, Otras 7 cel/mm3 (Linfocitos 18,
  Segmentados 74, Monocitos 8)
• Ecografía abdominal
• Esplenomegalia homogénea de 14.4 cm. Resto dentro
  de la normalidad.

7
Evolución

• Ingresa en UCI el 18/09/2012 con el diagnóstico
  de Shock séptico de etiología no filiada, con el
  foco urinario como el más probable, requiriendo
  dosis bajas de inotrópicos y vasopresores.
• Cinco horas más tarde, la paciente se encuentra
  estable hemodinamicamente, pudiendo retirarse
  inotrópicos y vasopresores. Sin embargo, persiste
  desorientación y somnolencia, con afasia y
  hemiplejia derecha de nueva aparición.
• Se decide realización de TAC craneal urgente

8
TAC 18/09/2012

• Trombo en segmento distal de M1 izquierda.
• Hipodensidad en territorio de ACM del mismo lado.

9
Evolución II

• Es valorada por Neurología, sin realizarse
  procedimiento invasivo intravascular por
  antecedente de punción lumbar en las 24h previas,
  y se administra antiagregación con AAS.
• Se realiza ETT urgente, que objetiva VI no
  dilatado con IM severa.
• El 19/09/2012, por la mañana, presenta deterioro
  del nivel de conciencia, con asimetría pupilar
  clara y postura de decorticación. Se requiere IOT
  y conexión a ventilación mecánica y nuevo TAC
  craneal.

10
TAC 19/09/2012

• Hematoma temporooccipital derecho de 7x2.4x4.4
  cm, con componente hemorrágico en cuarto
  ventrículo, tercer ventrículo y el ventrículo
  lateral ipsilateral, desviando la línea media.
• Lesión hipodensa corticosubcortical frontal
  izquierda compatible con lesión isquémica
  aguda/subaguda.

11
Evolución III

• Pese al tratamiento, progresa el deterioro
  neurológico, persistiendo intubada y con
  únicamente algunos reflejos de tronco.
• No presenta pico febril en ningún momento.
• En la anamnesis dirigida a los familiares, no se
  objetiva posible foco de endocarditis.

12
ETE 19/09/2012
13
ETE
14
ETE
15
ETE
16
ETE 19/09/2012

• Vegetación poco móvil y densidad homogénea de
  15x14 mm, con aneurisma perforado asociado sobre
  valva anterior mitral.
• Insuficiencia mitral severa con 2 jets, uno que
  se origina a través de la perforación del
  aneurisma y se dirige hacia la pared posterior de
  aurícula izquierda con efecto coanda, con otro de
  menor cuantía a nivel central.
• Insuficiencia tricúspide severa por prolapso.
• Insuficiencia aórtica ligera degenerativa.

17
Cultivos

• Hemocultivos
• Recogidos al ingreso.
• Positivo para Streptococcus mitis
• Sensible a Penicilina, Amoxicilina, Ceftriaxona,
  Cotrimoxazol
• Resistente a Clindamicina y Eritromicina.

18
Evolución IV

• El curso clínico progresa hasta la muerte
  cerebral, el 21/09/2012, a las 96 horas de su
  ingreso en UCI.
• Se solicita TAC cervico-toraco-abdomino-pélvico,
  por si pudiera considerarse donante.
• TAC body Lesiones en bazo y riñón derecho
  compatibles con pequeños infartos embólicos.

19
Necropsia
20
Necropsia II
21
Necropsia III
22
Necropsia IV
23
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

• ENDOCARDITIS INFECCIOSA SOBRE VÁLVULA NATIVA
  MITRAL POR STREPTOCOCCUS MITIS.
• INSUFICIENCIA MITRAL SEVERA POR PERFORACIÓN A
  NIVEL DE VEGETACIÓN DE VALVA ANTERIOR MITRAL.
• SHOCK SÉPTICO.
• EMBOLISMOS SÉPTICOS A NIVEL CEREBRAL CON
  TRANSFORMACIÓN HEMORRÁGICA Y MUERTE ENCEFÁLICA.