MANEJO DEL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

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MANEJO DEL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

• Dra. Sara D. Florentín Mujica
• Hospital Central IPS
• Hospital de Clínicas UNA

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ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

• La OMS define al Ictus Desarrollo rápido de
  signos clínicos focal o global de disturbios de
  la función cerebral , con síntomas que duran 24
  horas o más , o que llevan a la muerte , cuya
  causa no parece ser otra que la de origen
  vascular.

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ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

• Es una de las principales causas de mortalidad y
  morbilidad en todo el mundo.
• Tercera causa de muerte y primera de invalidez
  en la población adulta en el mundo (Fuente OMS).
• En algunos países de América del Sur
• La incidencia bruta anual oscila entre los 35 y
  los 183/100.000 habitantes/año
• La prevalencia oscila entre los 174 y los
  651/100.000 habitantes.

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ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

• Un tercio de los pacientes que sobreviven quedan
  con secuelas invalidantes y 25 presentará
  después del ictus un deterioro cognitivo en mayor
  o menor grado.
• En los países en desarrollo se incrementa sus
  tasas anuales de prevalencia y de mortalidad
  mientras que en los países desarrollados las
  tasas de mortalidad por ECV son estables.
• 4,5 millones de los 10 millones de muertos
  anuales por esta causa pertenecen a los países no
  industrializados.

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ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

• Las diferencias pueden deberse a factores
  socioeconómicos y genéticos, a diferente
  exposición a factores de riesgo o a la escasez de
  estudios epidemiológicos en algunos países pero
• En ambos casos supone un auténtico problema de
  salud que obliga a establecer las mejores pautas
  de prevención y tratamiento para reducir la
  incidencia y las secuelas.
• La prevalencia aumenta por el incremento de la
  esperanza de vida y un envejecimiento progresivo
  de la población mundial.

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ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

• Se declaró Día Mundial del Accidente
  Cerebrovascular el 9 de octubre de 2007.
• Se le denomina enfermedad catastrófica.
• Se debe realizar movilización de todos los
  niveles de la sociedad

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ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

• La población más importante es la de los
  hipertensos 1 de cada de cada 2 mujeres de 55
  años o más tiene HTA.
• La HTA causa 7 millones de muertes (15 del
  total) por año en el mundo
• La HTA es el FACTOR MODIFICABLE MÁS IMPORTANTE de
  enfermedad vascular.

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MANEJO ECV

• Hay suficientes evidencias que indican que la
  atención urgente del paciente con ictus, en medio
  hospitalario bien dotado de los medios materiales
  y personales (neurólogos expertos) necesarios
  para poder aplicar un programa protocolizado de
  cuidados, métodos diagnósticos y tratamiento
  específico (unidades de ictus, equipos de ictus),
  mejora significativamente la evolución de los
  pacientes afectados.

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ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

• CLASIFICACIÓN GENERAL
• Según la duración de los síntomas se subdividen
  en
• Accidente isquémico transitorio (AIT), cuando el
  déficit neurológico revierte en menos de 1 hora.
• Déficit neurológico isquémico reversible (RIND),
  cuando revierte el déficit entre 24 horas y seis
  semanas. Actualmente se considera como ictus
  menor.
• Ictus establecido

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ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

• ALGORRITMOS

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SIGUE
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(No Transcript)
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ACCIDENTES ISQUÉMICOS TRANSITORIOS (AIT)

• EVALUACIÓN INICIAL
• Deben sugerir AIT los signos neurológicos que
  revierten antes de 1 hora.
• Interrogatorio del paciente y/o acompañante/s.
• Examen físico (priorizando signos neurológicos)
• Investigaciones básicas (laboratorio, imágenes)
• Siempre deben ser ingresados
• El que los signos o síntomas hayan regresado no
  excluye un necesario ingreso mínimo de 48 horas.

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ACCIDENTES ISQUÉMICOS TRANSITORIOS (AIT)GUÍA
PARA EL DIAGNÓSTICO DE AIT EN LA URGENCIA

• ELEMENTOS DEL DIAGNÓSTICO
• Anamnesis exaustiva, incluso interrogatorio
  dirigido
• Examen clínico preciso por neurólogo con
  utilización de escalas
• Si los síntomas duraron menos de 1 hora probable
  AIT
• Si los síntomas duraron más de 1 hora y menos de
  24 probable ictus isquémico

• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• 1. Tumores meningioma
• 2. Hematoma subdural o epidural
• 3. Migraña complicada, equivalentes
• 4. Alteraciones metabólicas hipoglucemia,
• hiponatremia, hipocalcemia
• 5. Sincope
• 6. Crisis convulsivas
• 7. Brote agudo de esclerosis múltiple
• 8. Otros enfermedad vestibular, narcolepsia,
  hiperventilación.

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ACCIDENTES ISQUÉMICOS TRANSITORIOS (AIT)

• RECOMENDACIONES GENERALES
• Identificar factores de riesgo vascular (HTA,
  diabetes, tabaquismo, enfermedades cardíacas,
  dislipidemias).
• Realizar Ecocardiograma y Doppler de vasos del
  cuello.

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ACCIDENTES ISQUÉMICOS TRANSITORIOS (AIT)

• RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS
• Medidas generales (O2, vía periférica, manejo de
  PA, hidratación, infecciones)
• Control y tratamiento de patologías cardíacas
  presentes
• Antiagregar y/o anticoagular
• Control de glicemia (por debajo de 126 mg/dl)
• Usar estatinas si el colesterol es gt130 mg/dl
• No bajar la PA a menos que los niveles gt210/120
  mmHg
• No utilizar depresores del SNC (benzodiacepinas
  por Ej.)

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TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO CON rtPA

• CRITERIOS DE INCLUSIÓN
• Pacientes con ictus isquémico agudo de menos de
  cuatro horas de evolución en territorio carotideo
  y 6 hs en territorio vertebrobasilar en los que
  no concurra alguno de los siguientes criterios de
  exclusión
• CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
• Edad gt80 años
• Hemorragia intracraneal en la TAC
• Evolución de los síntomas superior a 3 horas o
  desconocimiento de la hora de inicio
• Síntomas menores o en mejoría franca antes del
  inicio de la infusión
• Ictus graves según criterios clínicos (NIHSSgt25)
  o de neuroimagen
• Crisis comiciales al inicio del ictus
• Síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea
• Tratamiento con heparina en la 48 hs previas y
  TTPa elevado
• Ictus previo en cualquier momento e historia
  concomitante de diabetes
• Ictus en los 3 meses previos
• Plaquetas lt 100.000/mm3
• Glucemia lt 50 mg/dl
• Diátesis hemorrágica conocida

• PAS gt185 mmHg, PAD gt 110 mmHg o necesidad de
  medidas agresivas para bajar la PA a estos
  límites
• Tratamiento con anticoagulantes orales
• Sangrado grave reciente o manifiesto
• Historia de hemorragia intracraneal
• Antecedente de HSA por rotura aneurismática
• Historia de lesión del SNC (aneurisma, neoplasia,
  cirugía intracraneal o medular)
• Retinopatía hemorrágica (diabética)
• Antecedentes de masaje cardíaco, parto o punción
  en vaso sanguíneo no accesible en los 10 días
  previos
• Endocarditis bacteriana, pericarditis
• Pancreatitis aguda
• Enfermedad ulcerativa gastrointestinal
  documentada en los 3 meses previos, várices
  esofágicas, malformaciones vasculares
  intestinales conocidas
• Neoplasia con aumento del riesgo de sangrado
• Enfermedad hepática grave (insuficiencia
  hepática, cirrosis, hipertensión portal,
  hepatitis activa)
• Cirugía mayor o traumatismo significativo en los
  tres meses previos.

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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PAUTA DE ADMINISTRACIÓN DE rtPA

• Dosis 0,9 mg/kg (dosis máx 90 mg)
• El 10 de la dosis total se administra en bolo
  durante 1 min.
• El resto de la dosis en infusión continua durante
  1 hora
• Si se sospecha hemorragia tras la trombólisis
• Detener la infusión de rtPA
• Determinar tiempo de coagulación, fibfinógeno,
  recuento plaquetario y realizar pruebas cruzadas
• Valorar transfusión de crioprecipitado rico en
  factorVIII y plaquetas, plasma fresco o sangra
  fresca