Le nouveau r

1
Le nouveau référentiel
scientifique international Nouvelles normes
de réanimation cardio-pulmonaire et de mise en
œuvre de la D S A Impact sur les protocoles
des soignants
Catherine Bertrand SAMU / CESU 94
Amiens Albi Mai 06
ANCESU
2
International Consensus Conference on
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care Science AHA Dallas 2005

evidence based medicine recommandations selon
le niveau de preuve
Circulation 2005 112 III-1-III-4
Resuscitation 2005, nov, dec vol 67
3
Recommandations internationales 2005

• ILCOR International Liaison Committee On
  Resuscitation

2005 Volonté de simplifier les procédures
Lefficacité des techniques, la facilité de leur
apprentissage et de leur mémorisation ont guidé
le choix des experts
La veille scientifique se poursuit entre 2005 et
2010
4
Arrêt Cardiaque

• Objectifs de la chaîne de survie
• Gagner du temps alerte précoce
• Rendre le 1er maillon efficace gestes par
  premiers témoins
• Rendre la DAE efficace
• Rendre la réanimation spécialisée efficace

ABCD
5
Épidémiologie

• Europe 700 000 décès/an par mort subite
• 80 des AC ont lieu au domicile
• 40 des patients en AC sont en FV
• (et non 80 chiffres actualisés)

6
Chance de survie dun Arrêt Cardiaque en
fonction du temps avant défibrillation
Cummins RO, 1998. Annals of Emergency Medicine
7
Style dUTSTEIN

• Les horaires font partie du dossier médical
• Heures supposées de lAC et de lalerte
• Intervalle de temps avant les premiers gestes
• Intervalle de temps avant la 1ere analyse du DSA
• Ces critères font partie de lévaluation des
  pratiques par les SMUR

8
Taux de survie

• Taux moyen de survie extra hospitalier 6
• Taux moyen de survie à lhôpital (registre sur 14
  000 AC) 17
• Taux de survie extra hospitalier sur certains
  sites
• (aéroports, casinos, avions) avec DAE en
  Public access
• Devant témoin et avec FV initiale si MCE et DAE
  lt 3 mn 49 à 79
• La RCP immédiate triple la survie
• des morts subites par FV

9
Les nouvelles recommandations

• Favoriser
• la précocité de lalerte par le grand public
• Faciliter le diagnostic
• la précocité des premiers gestes
• Simplifier la mise en œuvre
• la précocité de la DAE
• le maintien de la circulation par le MCE
• MCE sans interruption (RCP entre les CEE)

10
Reconnaître larrêt cardiaque

• Absence de réactivité
• Absence de ventilation
• La présence de gasps ne doit pas retarder la RCP
• Pas de prise de pouls carotidien pour les non
  professionnels
• Alerte 15
• Début des gestes 30 Compressions / 2
  Insufflations
• JUSTIFICATION de 30/2
• Modèle mathématique permettant daugmenter le
  nombre de compressions pour rétablir une
  circulation

11
Analyse de la ventilation

• Libérer les voies aériennes
• lever le menton
• et basculer la tête

Analyse 10 s maxi
12
Libération des voies aériennes en cas
dobstruction

• Bascule de la tête en arrière
• Extraction dun corps étranger sil est visible
  dans la bouche

• En cas dobstruction plusieurs techniques
• Tapes dans le dos
• Manœuvre de Heimlich
• Compressions thoraciques si inconscience

13
Compressions thoraciques

• Gagner du temps dans le repérage
• Position des mains au centre du thorax
• Main dominante au contact permanent du sternum

14
Compressions thoraciques
Il est recommandé dinterrompre le moins possible
le MCE

• Fréquence du massage
• 100 par minute
• Dépression de 4 à 5 cm
• Temps de compression / décompression 50
• Patient positionné sur un plan dur
• Enfant position recommandée des mains au 1/3
  inférieur du sternum

15
Alternance Compressions / Ventilation

Adulte 1 ou 2 sauveteurs et enfant 1 sauveteur
Enfant 2 sauveteurs
15 / 2
16
Ventilation

• AVANT INTUBATION
• Durée de linsufflation max 1 seconde
• pour limiter les interférences avec le MCE
• Si AC hypoxique 2 à 5 insufflations avant MCE
• adulte et enfant
• APRES INTUBATION
• MCE continu / FR 8 à 10 / minutes
• Volume dinsufflation /- 600 ml (6 à 7 ml/kg)

17
Algorithme de référence
Inconscience
Appel à laide
Libérer les voies aériennes Rechercher une
ventilation
Appel 15
2 à 5 insufflations
30 compressions / 2 insufflations
Analyse défibrillateur
1 Choc
Pas de choc
30 MCE / 2 ventilations x 5 cycles
18
Citoyen
Ne réagit pas
Appel à laide
LVA Ne respire pas
Alerter le 15
Compressions au milieu de la poitrine
En attendant les secours
19
La Défibrillation

• Un enjeu de santé publique
• Un défi de formation pour les CESU

Lexpérience dAIR France 14 000 PNC formés en
un an
20
2002 12 AC dont 5 FV 3 passagers
réanimés dont 2 survies à long terme
21
La chaîne de survie
3e maillon lt 5 min
22
Défibrillateur Automatisé Externe DSA et DA
Quel choix pour quel public ?

• Défibrillateur Automatique
• Grand public (sites à risques, sites à forte
  fréquentation, sites isolés, familles de patients
  à risque)
• Sites connus du SAMU, évaluation des dossiers
• Défibrillateur Semi - Automatique
• Tous professionnels de santé, secouristes après
  formation
• Conseillé à lhôpital au mieux avec mode
  débrayable Les études montrent que le
  défibrillateur manuel est plus rapide
• Dans les deux cas
• Avec RCP MCE
• Alerte au 15 indispensable (conseils
  téléphoniques, médicalisation précoce)
• Maintenance du matériel

23
La défibrillation en 2005

• Interrompre le moins possible le MCE
• et défibrillation le plus tôt possible (preuve de
  niveau 1)
• Si délai gt 5 min
• 1,5 à 3 min de RCP (5 cycles) avant
  défibrillation améliorerait les chances de
  survie
• mais ceci ne concerne pas les AC intra
  hospitaliers
• Dès qu1 choc est délivré, reprendre RCP en
  commençant par MCE

Interrompre le MCE diminue la circulation
coronaire
Nb aucune étude n a comparé la série de chocs
avec ou sans RCP
24
Les défibrillateurs en 2005

• Les ondes biphasiques restent la référence
• (preuve de niveau 2a)
• Position des électrodes antéro latérale sans
  éliminer les autres positions
• Énergie délivrée
• 120 à 200 Joules pour les appareils biphasiques
• 360 Joules pour les monophasiques
• Même niveau dénergie pour les chocs suivants
• nécessité daugmenter leur intensité non
  démontrée
• NB très peu détudes sur qualité et fiabilité
  des défibrillateurs

25
Utilisation du DSA

• Mise en place la plus précoce possible
• Sans interruption du MCE sauf pendant lanalyse
  et le choc poursuivre le MCE pendant la charge
  si possible
• La réduction de lintervalle entre MCE et choc,
  même de quelques secondes augmente les chances de
  succès de la défibrillation
• Attention à latmosphère enrichie en oxygène

26
Algorithme de la DSA
DSA analyse du rythme
CHOC indiqué
CHOC non indiqué
1 CEE 150-200 J
biphasique 360 J monophasique
Reprendre immédiatement RCP 30 / 2
pendant 2 minutes Sans prise du pouls carotidien
Reprendre immédiatement RCP 30 / 2
pendant 2 minutes avant lanalyse
Poursuivre tant que la victime ne respire pas
normalement
27
Les drogues

• Les vasoconstricteurs
• Adrénaline 1mg toutes les 3 à 5 min (preuve
  niveau 2b)
• dans asystolie, rythme sans pouls et dès le 2ème
  choc
• Vasopressine ni interdite, ni recommandée (preuve
  de niveau indéterminé) 40 U
• à la place de la 1ère ou seconde injection
• Nb les vasopresseurs améliorent le taux de
  RASC, mais naméliorent pas le pronostic
  neurologique des patients
• Les anti-arythmiques
• Amiodarone 5mg/kg (300 mg bolus puis 150 mg)
  (preuve niveau 2b)
• si FV résistante (3e choc)
• ou Lidocaïne 1 à 1.5mg/kg (preuve de niveau
  indéterminé)

28
Autres thérapeutiques

• Le magnésium uniquement pour torsade de pointe et
  hypomagnésémie
• Limitation de lutilisation des bicarbonates
• Pas de G5
• Pas dapport de Ca sauf hypocalcémie démontrée
• Coronarographie si indication
• Thrombolyse si EP

29
Recherche étiologique

• infarctus du myocarde
• hypoxie, hypovolémie, hypo-hyperkaliémie
• désordres métaboliques (y compris hypoglycémie)
  
• hypothermie,
• pneumothorax suffocant,
• tamponnade,
• toxiques ou surdosages
• embolie pulmonaire

30
Réanimation après la reprise dune activité
circulatoire

• Hypothermie modérée 32/34C pendant 12 à 24
  heures
• Normocapnie et normoxie

31
Autres techniques

• Compression décompression active
• Association à une valve dimpédance
• Compression abdominale intermittente
• Minithoracotomie
• Massage cardiaque direct
• Système automatisé de massage
• ..insufflation continue doxygène

32
Recommandations en pédiatrie

• RCP puis Alerte (origine asphyxique)
• Alerte et RCP (AC devant témoin)
• MCE et INSUFFLATIONS
• Compressions non interrompues
• 1 sauveteur 30/2
• 2 sauveteurs 15/2
• Utilisation du DSA chez lenfant de 1 à 8 ans.
• La FV peut être la cause dun AC chez 7 à 15
  des enfants. Lénergie est de 2 à 4 j/kg pour
  lenfant
• Aucune donnée sur la défibrillation lt 1 an

33
Appliquer les nouvelles normes Former Évaluer

• Intégrer les procédures à la chaîne de survie
  avec appel au 15 et possibilité de guider
  lappelant au téléphone (MCE)
• Intégrer systématiquement lutilisation du
  défibrillateur à la prise en charge de lAC, en
  particulier dans les établissements de santé
  (procédures pour faire face aux urgences vitales)

34
Exemple

• Douleur thoracique
• Chute devant témoin

15
Régulation
Conseils gestuels au téléphone
Envoi dun premier maillon avec DSA
SMUR Diagnostic Idm Angioplastie
35
l'hôpital a pris du retard
36

• Cest à lhôpital quun patient victime dun AC
  doit bénéficier des meilleures chances de survie
• Laccréditation de lhôpital garantit la sécurité
  du patient.
• La conformité du chariot durgence est un point
  clef .
• Les procédures dalerte inter services
  sécurisent la
• chaîne de survie intra hospitalière.
• Les AC sont diagnostiqués rapidement avec une
  fréquence élevée de fibrillations ventriculaires.
  Le taux de survie peut atteindre 17 .
• Dans chaque service, des protocoles signés par
  le médecin garantissent les bonnes pratiques.
• Les équipes hospitalières doivent être formées
  à la RCP
• avec DSA pour infirmier(e)s et personnes
  entraînées
• ou avec défibrillateur manuel (débrayable) si
  présence médicale

37
Formations des professionnels de santé aux gestes
et soins durgence

• Former à la RCP et aux gestes et soins durgence
• tous les personnels des établissements de santé
  et des structures médico-sociales
• lensemble des professionnels de santé
• Favoriser une culture commune de la gestion des
  risques sanitaires, biologiques, chimiques,
  nucléaires

38
Attestation de formation aux gestes et soins
durgence

• Attestation de niveau 1
• Attestation de niveau 2

Mots-clés Attestation de formation aux gestes et soins durgence AFSGU - CESU.
Textes de référence Arrêté du 3 mars 2006 relatif à lattestation de formation aux gestes et soins durgence. Circulaire DGS du 10 mai 2006
Remerciements E Lecarpentier, D Michel, MJ
Raynal, C Ferracci, C Ammirati, C Amsallem