TRASTORNOS AFECTIVOS

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TRASTORNOS AFECTIVOS

• Dr. Hèctor Duque Mella
• Depto. de Psiquiatrìa
• Universidad de Santiago

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Definiciòn

• Son Trastornos caracterizados por cambio en el
  estado de ànimo basal (temple)
• Clàsicamente (Kraepelin) se describen tres
  series de sìntomas no necesariamente congruentes
  entre sì
• Cognitivos
• Afecttivos
• Motores
• Pueden presentarse baja ò elevaciòn del ànimo
  desde el nivel normal

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Clasificaciones en Uso

• ICD-10
  DSM-IV
• Episodio Manìaco
  Episodio Manìaco
• Episodio Depresivo
  Episodio Depresivo
• Leve
• Moderado
• Grave
• Trastorno Depresivo Recurrente
  Trastorno Depresivo Recurrente
• Trastornos Afectivo Bipolar
  Trastornos Bipolares
• Trastornos afectivos persistentes
• Ciclotimia
  Ciclotimia
• Distimia
  Distimia

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Porquè conocer los Trastornos del Animo

• Alta prevalencia en la consulta mèdica general
• Incapacidad que producen y los efectivos
  tratamientos que se puede ofrecer
• Su presencia agrava, mantiene ò causa una serie
  de patologìas somàticas
• Sobreutilizaciòn de los servicios mèdicos por
  parte de los pacientes depresivos no tratdos
• Tienen un riesgo de mortalidad significativo
  (suicidio)

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Trastornos Depresivos

• Grave problema de Salud Pùblica
• La OMS la considera la 4ª causa de pèrdida de
  años de vida saludables y proyecta que serà la 2ª
  causa en 2020
• La mayorìa son tratados en la atenciòn primaria,
  pero muchos no consultan.
• Sòlo un 30 a 50 de las personas con real
  incapacidad por depresiòn finalmente consultan
  por ella
• No màs de un 14 de los pacientes con enfermedad
  depresiva son realmente diagnosticados por los
  mèdicos en un consultorio de At. Primaria (Araya
  y cols. 1994)
• El diagnòstico es acertado sòlo cuando el
  paciente tiene como queja un sìntoma psìquico.
  Dificultad cuando se presenta con queja somàtica.

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• pero es que yo soy gusano, y no hombre, oprobio
  de los hombres y desecho de la plebe Soy como
  agua derramada, todos mis huesos se han
  descoyuntado mi corazón, como cera, se diluye en
  mis entrañas Me has reducido al polvo de la
  muerte
• (David) Salmo 22, v6-15

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• heredé meses de calamidad, y noches de dolor me
  tocaron en suerte La noche es larga, y me canso,
  dándome vueltas hasta el alba Mis días pasan y
  desaparecen sin esperanza deseo la muerte para
  estos mis huesos He pecadosoy una carga para mí
  mismo Pronto me dormiré en el polvo si me
  buscas, ya no existiré
• Job, ch7, v3-21

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Fenomenología Clásica

• Hipócrates.
• Melancolía (Humor negro)
• una de las cuatro categorías de locura
• S. 16
• Ambivalencia signo de gran sensibilidad,
  seriedad

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Fenomenología Clásica

• Robert Burton Anatomía de la Melancolía
• 
  (1621)
• Mantiene carácter dulce-amargo tan dulce como
  la Melancolía
• Deja claro lo terrible de las formas más severas
  si hay un infierno en la tierra, se encuentra en
  el corazón de un hombre con Melancolía

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Fenomenología Clásica

• S. 19 - 20 cambio de nomenclatura a depresión.
  
• Emil Kraepelin - (1921)
  Locura Maníaco Depresiva y Paranoia.
• Aubrey Lewis - (1934) Melancolía,
  un estudio clínico de los estados depresivos.

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Características ClínicasPueden
identificarse muchos fenómenos.Varían según el
patrón y la intensidad de la enfermedad

• Exageraciones de la experiencia normal
• Alteración de las capacidades normales
• Fenómenos derivados de otros síntomas

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Características Clínicas

1. Afectos
2. Alteraciones del Sentimiento de Energía
3. Síntomas Físicos.
4. Trastornos del Contenido del Pensamiento.
5. Delirios.
6. Trastorno de la Sensopercepciòn
7. Otras Características.

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Características Clínicas 1) Afectos

• Animo Depresivo
• Síntoma más común, característica central. No es
  esencial para el diagnóstico, difícil de
  delinear.
• Animo penoso, opresivo, frecuentemente sin causa
  aparente.
• Se distingue de la tristeza normal por su mayor
  intensidad, duración y penetración.

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Características Clínicas 1) Afectos

• Llanto fácil ? Miseria congelada, más allá de las
  lágrimas
• Coloreado por pensamientos depresivos.
  Desesperanza, desesperación, insuficiencia,
  soledad, indeseabilidad.
• Rara vez es el motivo de consulta primario.
• Puede estar ausente o enmascarado por
  irritabilidad, introspección o cultural.

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Características Clínicas 1) Afectos

• Ansiedad
• Uno de los síntomas más comunes.
• Expectación ansiosa.
• Síntomas autonómicos con patrón variable.
• Crisis de pánico / evitación fóbica.
• Despertar precoz, angustiado ? Dg.
• Cogniciones pesimista, preocupación por la
  muerte peligro, desgracia, pérdida...

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Características Clínicas 1) Afectos

• Agitación
• Ansiedad con excesiva actividad motora.
• Ansioso, inquieto, aspecto asustado.
• Preocupación.
• Distinguir de acatisia - excitación psicomotora -
  estereotipias.
• Se pueden distinguir depresiones agitadas /
  retardadas, o pueden coexistir fenómenos.

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Características Clínicas 1) Afectos

• Irritabilidad
• ? umbral tolerancia a la frustración.
• Puede guardarlo para sí mismo, o expresarlo
  paciente
  inusualmente querulante, grita, discute,
  estallidos de ira, tira o rompe cosas ? violencia
  hacia otros.

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Características Clínicas 1) Afectos

• Fluctuaciones en el Ánimo
• Común, y pueden ser abruptas y extremas.
• 50 muestra un patrón regular. La mayoría se
  siente peor por las mañanas (típico de subtipo
  melancólico).
• También se asocian a ciclo menstrual.
• Reactividad al ambiente.
• No relacionado a severidad.

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2) Alteraciones de Sentimiento de Energía

• Anhedonia
• 2º síntoma más común Pérdida de la capacidad de
  disfrutar.
• Negación o ausencia de placer. (dif. de tristeza
  profunda opuesto al placer)
• No pueden disfrutar con hobbies o intereses
  habituales.

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2) Alteraciones del Sentimiento de Energía

• Anergia
• Pérdida de energía. Cansancio incómodo e
  inapropiado.
• Fatigado, exhausto, débil.
• Algunos lo asocian a retardo o hipocondría.
• Puede llevar a abandono de quehaceres,
  auto-cuidado y ? rendimiento laboral.

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2) Alteraciones del Sentimiento de Energía

• Retardo Psicomotor
• Enlentecimiento subjetivo de movimientos. A veces
  puede ser observable. ? 1/2 pac.
• Caminar, hablar lento ? nº movimientos.
• Lewis no es retardo psicomotor, sino por
  inatención, preocupación, dific. pensar.

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2) Alteraciones del Sentimiento de Energía

• Pérdida de Interés
• En CIE-10 y DSM-IV se asocian a Anhedonia.
• Se relaciona con anhedonia, desesperanza,
  dificultad para mantener atención, evitación
  fóbica, fatiga, retardo motor.

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3) Síntomas Físicos

• Alteración Apetito / Peso
• Como regla hay poco apetito por comer o beber.
  Alimentos carecen de sabor.
• Ocasionalmente, puede existir ? apetito, o
  episodios de atracones.
• Leve desinterés ? abierto rechazo.
• Rechazo puede ser creencia delirante.
• Rechazo líquidos riesgo vital.

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3) Síntomas Físicos

• Pérdida de Peso - criterios
• - debido a ? apetito, y no a dietas o a enf.
  física.
• - gt 5 peso corporal en un mes
• - 1 kg./ mes por varios meses
• Frec. estabilización en ? 6 kg. (? A.N., neo)
• A veces no hay ? ingesta aparente.
• 10 hay ? peso. Se asocia a hipersomnia.
• Constipación frecuente.

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3) Síntomas Físicos

• Alteración del Sueño
• Habitual ? sueño. 3 patrones
• - Insomnio Conciliación (1h.- 2h.)
• - Insomnio Intermedio
• - Despertar precoz - criterio Dg. Melancolía
• Ocasional hipersomnia o inversión horaria.
• Frecuente discrepancia entre sueño real /
  reportado (confusión, exageración, hipocondría)

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3) Síntomas Físicos

• Pérdida de la Líbido
• Frecuente, pero rara vez es queja directa.
• Hay una ? interés ? ? frecuencia.
• Hombres pueden presentar impotencia o eyaculación
  precoz.
• Mujeres reportan anorgasmia. A veces puede
  aparecer amenorrea.
• Muy ocasionalmente puede haber ? líbido.

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4) Trastornos del Contenido del Pensamiento

• Pensamiento ineficiente
• Burton son inconstantes dubitativos,
  irresolutos, incapaces de tomar decisiones
• Factores importantes alt. concentración,
  inseguridad, preocupación ? confusión.
• Queja ? memoria, de capac. mentales.
• Origen más bien desorganización que
  enlentecimiento del pensamiento.

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4) Trastornos del Contenido del Pensamiento

• Cogniciones Depresivas preocupación mórbida,
  alteraciones del juicio. En casos severos pueden
  dar lugar a ideas delirantes.
• Pasado culpa y autoreproche
• Presente sin sentido
• Futuro temor, pesimismo, desesperanza
• Respecto de sí mismo o el mundo alrededor.

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4) Trastornos del Contenido del Pensamiento

• Culpa
• 75 pac. lo sufren en algún grado.
• Se distinguen 3 fenómenos
• - culpa patológica
• - ideas auto-referentes de culpa
• - delirio de culpa
• Ojo con recuerdos delirantes / confesión
  relevante

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4) Trastornos del Contenido del Pensamiento

• Inutilidad y autodepreciación
• Amplificación sentimientos de inferioridad y baja
  autoestima premórbidas.
• Sesgo sobre caract. (-), ? autoexigencias.
• Distinguir de insight y actitudes previas
  coloración depresiva fluctúa con el ánimo, gran
  intensidad, diferente de lo habitual.

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4) Trastornos del Contenido del Pensamiento

• Hipocondriasis
• Síntomas parecidos a enfermedad física.
• Animo depresivo / tensión ? dolor físico.
• ? atención a las sensaciones corporales asociado
  a ? interés en el mundo externo.
• Delirio hipocondríaco - nihilista.

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4) Trastornos del Contenido del Pensamiento

• Desesperanza - Ideación Suicida
• Vida sin sentido ni valor, no hay esperanza de
  recuperación gt seguirá angustia y dolor.
• Ideas fugaces de suicidio aparecen y pueden
  llevar a planificación e intento. Surge como
  solución / descanso / castigo merecido.
• Deseo de reunirse con seres queridos, escritura
  carta, arreglar asuntos pendientes
  particularmente ominosos.

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4) Trastornos del Contenido del Pensamiento

• Predictores útiles - desesperanza
• - planificación suicida
• - intentos previos.
• Kraepelin advierte sobre pacientes inhibidos que
  recuperan la voluntad aún en desesperanza.
• Siempre investigar.

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5) Delirios

• Extremo de distorsión cognitiva severa
• 5 tipos principales
• culpa
• pobreza
• hipocondríaco
• de catástrofe,
• nihilista ò negaciòn (congruentes con el
  ánimo).
• Otros
• persecutorio, de celos, de cambio corporal
• Sd. Cotard (1882)

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6) Trastornos de la Sensopercepciòn

• Despersonalización / Desrealización
• Poco común en depresión.
• Relacionado con anhedonia, aumento de la
  autopercepción, pensamiento nihilista e
  hipocondríaco.
• Se trata de una experiencia, no una creencia, y
  el insight de su naturaleza anormal está
  conservado.

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6) Trastornos de la Sensopercepciòn

• Fenómenos Obsesivo-Compulsivos
• 20 - 35 de los episodios. Frecuentemente
  exageración de tendencia previa. Puede persistir.
• Chequeo, repetición, orden, daño (auto o hetero),
  limpieza, ideas.
• Características de lo obsesivo.

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6) Trastornos de la Sensopercepciòn

• Alucinaciones
• En duelo normal es común ver o escuchar al
  fallecido, pero no en la depresión.
• gt frec. auditiva, 2ª persona, consistente con el
  ánimo culpa, muerte, inadecuación, nihilismo,
  castigo merecido.
• Mayoría son más bien ilusiones, malas
  interpretaciones o distorsiones perceptuales.

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6) Trastornos de la Sensopercepciòn

• Sínt. psicóticos incongruentes con el ánimo
• Pacientes con enfermedad típicamente depresiva,
  con alucinaciones somáticas, fenómenos de
  pasividad, delirios muy bizarros, síntomas 1º
  orden EQZ.
• Subtipo de enfermedad depresiva.

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7) Otras

• Características Histriónicas
• Muy frecuentes.
• Síntomas somatomorfos y conversivos.
• Pueden ser exacerbación de rasgos de personalidad
  pre-mórbida, o re-emergencia de patrones de
  conducta infantiles.
• Muchas veces estas características de
  personalidad desaparecen por completo tras el
  episodio.

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7) Otras

• Estupor Depresivo
• Síndrome más que un síntoma.
• Paciente mudo, inmóvil (Mutismo Aquinètico)
• Deben ser alimentados y asistidos.
• Al recuperarse relatan experiencia como muy
  dolorosa.
• Conceptualizado como forma extrema de retardo o
  de inhibición psíquica.

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7) Otras

• Apariencia, Conducta y Habla
• Aspecto triste, apesadumbrado, miserable,
  culposo, facie depresiva.
• Postura encorvada, hombros caídos.
• Descuido presentación personal.
• Signos de adelgazamiento, o autodaño.
• Agitación o retardo.
• Pobreza de movimientos, gestos y discurso.

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7) Otras

• Cambios en Conducta Social
• Ineficiencia laboral ? amenazas o cesantía
• Irritabilidad, anhedonia y aislamiento social ?
  crisis familiares, amistades, pareja
• Pèrdida de responsabilidad.Descuido obligaciones
  ? crisis financiera
• Uso OH / drogas para mitigar síntomas
• Conductas antisociales, o de riesgo, autodaño,
  suicidio, homicidio
• Desempleo, disfunción pareja, conducta
  antisocial, autodaño Causa ? Efecto

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Episodio Depresivo Leve

• Los sìntomas son persistentes
• El humor del paciente y su conducta son distintos
  de caràcter
• y conducta normales segùn refieren otros
• Desànimo
• Sìntomas de Ansiedad
• Dificultades del sueño
• Empeoramiento por la tarde
• Pesimismo pero no ideas de suicidio
• Falta de energìa y de disfrute

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Episodio Depresivo Moderado

• Aspecto
• Triste
• Inhibiciòn psicomotora
• Humor depresivo
• Tristeza y desànimo
• Variaciòn diurna empeoramiento matutino
• Ansiedad, irritabilidad, agitaciòn
• Falta de interès y disfrute
• Reducciòn de la energìa
• Falta de concentarciòn
• Mala memoria subjetiva

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Episodio Depresivo Moderado

• Pensamiento pesimista
• Pesimismo y culpa
• Desesperanza
• Ideas sucidas
• Autoacusaciones
• Ideas hipocondrìacas
• Sìntomas biològicos
• Despertar precoz y otros
• Pèrdida de peso
• Disminucion del apetito
• Reducciòn del deseo sexual
• Otros Sìntomas
• Obsesivos, despersonalizaciòn, etc.

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Sìntomas adicionales de Episodio Depresivo Grave

• Delirios de
• Minusvalìa
• Culpa
• Enfermedad
• Pobreza
• Negaciòn
• Persecuciòn
• Alucinaciones
• Auditivas
• Rara vez visuales
• Ideaciòn Suicidal
• Recurrentes, elaboradas, planificadas,
  intentadas, etc

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Criterios Diagnósticos

• Ninguno de los aspectos mencionados es necesario
  o suficiente para el diagnóstico.
• Además, todos pueden ser síntoma de otra
  enfermedad.
• No hay acuerdo sobre síntoma central
• DSM-IV ánimo depresivo / anhedonia (1/2)
• CIE-10 agrega fatigabilidad ? (2/3)

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Clasificaciones

• Difícil, por gran variedad de presentaciones de
  la enfermedad.
• ? severidad, personalidad, aspecto cultural.
• -Etiologìa
• -Sintomatologìa
• -Curso
• Depresión Endógena / Reactiva
• Depresión Psicótica / Neurótica
• Depresiòn Tìpica/ Atìpica
• Depresión Unipolar / Bipolar

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Sistemas Clasificatorios Actuales DSM-IV
(APA, 1994)

• Síndrome Depresivo
• Animo depresivo o pérdida de interés o placer
  
• Al menos 5 síntomas
• Dos semanas
• Representa un cambio en el ?x habitual.
• Episodio Depresivo
• Sd. Depresivo capaz de causar distress o
  alteración del ? significativo. Se excluye uso
  sust, factor orgánico y duelo normal
• Permite describir severidad, presencia o no de
  elementos psicóticos, grado de remisión, y otras
  características.

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Criterios DSM-IV para Episodio Depresivo

• A. Presencia de 5 ò mas de los siguientes
  sìntomas durante un perìodo de 2 semanas que
  representan un
• cambiorespecto la actividad previa Uno de
  los sìntomas debe ser (1) estado de ànimo
  deprimido ò (2) pèrdida
• de interès ò de la capacidad de placer.
• (1) Estado de ànimo deprimido la mayor
  parte del dìa,
• casi cada dìa dicho por el paciente ù
  observado por
• otros.
• (2) Disminuciòn acusada del interès ò de
  la capacidad
• en todas ò casi todas las
  actividades.
• (3) Pèrdida importante de peso sin hacer
  dieta ò aumento de peso
• (5 al mes) ò pèrdida de apetito casi
  todo el dìa.
• (4) Insomnio ò hipersomnia casi todo el
  dìa
• (5) Agitaciòn ò enlentecimiento psicomotor
  (obsevable)
• (6) Fatiga ò pèrdida de energìa casi cada
  dìa
• (7) Sentimiento de inutilidad ò de culpa
  excesivos ò inapropiados que pueden ser
  delirantes
• (8) Disminuciòn de la capacidad para
  trabajar ò concentrarse, ò indecisiciòn casi cada
  dìa
• (9) Pensamientos recurrentes de muerte (
  no sòlo temor a ella), ideaciòn suicidal
  recurrente sin un plan especìfico, una tentativa
  de suicidio ò un plan especìfico para suicidarse.
• B Los sìntomas no cumple criterios para episodio
  mixto

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Sistemas Clasificatorios Actuales CIE-10
(O.M.S., 1992)

• Enfoque similar. Principales diferencias
• (1) lt umbral para episodios leves (4
  síntomas).
• (2) Dg. episodio depresivo requiere 2/3
• elementos esenciales
• Tristeza
• Anergia
• Anhedonia
• (3) Características Melancólicas difieren, y son
  llamadas somáticas.
• (4) Síntomas Psicóticos incluyen Estupor.

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Otras Clasificaciones

• Depresión Recurrente o No Recurrente
• Trastornos Persistentes Distimia / Ciclotimia
• Trastorno Depresivo Breve Recurrente
• Depresión Agitada / Retardada
• Depresión Primaria /Secundaria
• Depresiòn Somatizada

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Diagnòstico Diferencial

• 1.- Tristeza Normal
• 2.- Duelo
• 3.- Trastornos Ansiosos
• 4.- Sìntomas mèdicos inexplicados
• 5.- Esquizofrenia
• 6.- Demencia
• 7.- Abuso de Sustancias

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Epidemiologìa

• Trastorno Depresivo Mayor
• Frecuente
• Prevalencia en paìses occidentales
• 20-30/1000 varones
• 40-90/1000 mujeres
• Riesgo de vida
• 70-100/1000 varones
• 200-250/1000 mujeres
• Un mèdico de atenciòn primaria con cupo de 2000
  personas debe atender
• 20 ò 30 personas al año con Depresiòn Mayor

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Etiologìa

• Factores Precipitantes
• Genèticos
• Personalidad
• Ambientales predisponentes
• Ambientales precipitantes
• Causas Fìsicas

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Etiologìa

• Procesos Mediadores
• Psicològicos
• Bioquìmicos
• -Funciones Serotoninèrgica
• Noradrenèrgica
• Dopaminèrgica
• Alteraciones Endocrinas

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Tratamiento

• A.- Biològicos
• 1) Farmacoterapia
• 2) Terapia Electro Convulsiva
• 3) Psicocirugìa
• B.- Psicosociales
• 1) Psicoterapias
• 2) Contextos de Tratamiento
• Hospitalizaciòn cerrada
• Hospital de Dìa
• 3) Rehabilitaciòn

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Farmacoterapia

• 1) Tricìclicos.
• Los representantes màs antiguos los constituyen
• Imipramina
• Amitriptilina.
• Existen otros como
• Clomipramina, Trimipramina, Lofepramina,
  Nortiptilina, Desipramina.
• Difieren en distintas propiedades como efecto
  sedante, hipnótico, efectos
• anticolinèrgicos, etc.
• Complicaciones Alteraciones del ritmo cardìaco,
  hipotensiòn, retenciòn
• urinaria, etc. En sobredosis pueden ser
  letales.

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Farmacoterapia

• 2) Inhibidores Selectivos de la Recaptaciòn de
  Serotononina (ISRSs)
• El primero fuè la Fluoxetina.
• Luego se han desarrollado otros como
  Paroxetina, Sertralina, Citalopram,
• Fluvoxamina.
• Tienen esencialmente propiedades
  farmacológicas semejantes difiriendo en grados de
  sedaciòn, efectos
• en el apetito,etc.

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Farmacoterapia

• 3) Inhibidores de la Monoaminoxidasa (IMAOs)
• Fenelzina
• Isocarboxazida
• Tranilcipromina
• Moclobemida
• Son de gran potencia. Los tres primeros llamados
  clásicos son
• irreversibles y exponen al paciente a
  complicaciones como reacción a
• tiramina contenida en alimentos.
• 4) Otros
• Mianserina, Mirtazapina, Bupropiòn, Reboxetina,
  Trazodona, etc.

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Factores para la elecciòn de un Fármacos

• Edad
• Sedaciòn y ganancia de peso
• Ansiedad, obsesión y depresión atípica
• Depresión psicòtica
• Suicidalidad
• Comorbilidad mèdica
• Impulso

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Principios

• Droga eficaz
• Dosis suficiente
• Tiempo adecuado

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Factores que interfieren tratamiento

• Factores de la enfermedad falta de motivación,
  desesperanza y fallas cognitivas que llevan a
  olvidos.
• Del fármaco Efectos colaterales y demora en el
  efecto antidepresivo
• Del paciente reticencia a usar fármacos y mala
  información,ej
• temor a adicciòn ò cambio de la
  personalidad
• 4 Otros Eventos Vitales.
• La prescripción es parte de un proceso que
  debe brindar una relación de soporte y siempre
  educativa al paciente acerca de sus condición

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Informaciòn necesaria al paciente

• Todos los antidepresivos tienen efectos
  colaterales
• La mejorìa del ànimo y otros síntomas puede
  notarse recièn después de 2 ò 3 semanas y puede
  no ser máxima hasta 2 meses ò màs
• La labilidad emocional es frecuente durante la
  mejorìa y puede ser muy angustiante
• Los efectos colaterales disminuyen en pocos dìas
  , pero a veces persisten y obligan a cambio de
  dosis ò de fármaco
• La suspensión de los fármacos en cualquier fase
  puede precipitar recaìdas
• Deben registrarse los nombres de los fármacos que
  han sido útiles y aquellos que no han sido
  tolerados.

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Fases de tratamiento

• Aguda mientras remiten síntomas ( 2 meses)
• De continuación Posterior remisiòn de síntomas
  (4 a 6 meses màs)
• De mantención ò Profilaxis ( permanente ò en
  curas de 3 a 5 años)
• Criterios
• - Dos ò màs episodios
• - Episodio ùnico con una ò màs
  de la siguientes características
• Historia de bipolaridad ò recurrencia monopolar
• Primer episodio antes de los 20 años
• 2 episodios en 3 años previos
• Episodios de inicio brusco y amenaza vital.

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Terapia Electroconvulsiva

• Indicaciones
• Depresión muy severa con escasa ingesta de
  líquidos
• Estupor depresivo
• Depresión con fuertes características suicidadles
• Depresión psicòtica
• Psicosis puerperal (depresiva)
• Falla de respuesta a tratamiento oral
• Intolerancia a tratamiento oral
• Respuesta previa a TEC

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Terapia Electroconvulsiva

• Contraindicaciones ( relativas)
• Infarto Miocárdico en los últimos 3 meses
• Falla cardìaca congestiva
• Enfermedad cardìaca isquèmica
• HTA mal controlada
• Aneurisma Aòrtico
• Historia de aneurisma cerebral, hemorragia
• Hipertensión endocraneana
• Infecciòn cerebral activa
• Falla Respiratoria
• Intolerancia anestésica (Hipertermia Maligna)

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Psicoterapias

• Individuales
• Cognitivo Conductual (Beck)
• Interpersonal
• Intervenciones Familiares (EE)
• Terapia Conyugal