Legado de John Cutler: Salud sexual y elecciones personales

1
Legado de John CutlerSalud sexual y elecciones
personales

• Willard Cates, Jr., MD, MPH
• Salud Familiar Internacional

Conferencia anual John C. Cutler Universidad de
Pittsburg Escuela de Graduados de Salud Pública
27 de Noviembre del 2007
2
Colegas SRH en Pittsburg

• 1970s John Cutler
• Bunt Singh
• Lew Kuller
• 1980s Ron Valdiserri
• Rick Sweet
• 1990s Sharon Hillier
• Roberta Ness
• Mitch Creinin
• Harold Weisenfeld
• 2000s Don Burke
• Ron Stall
• John Mellors
• Ian McGowan

3
Panorama

• Carrera en Salud Pública de John
• Reto a la población global
• Su respuesta a la salud reproductiva
• Salud pública y aborto legal
• Microbicidas como un concepto
• VIH como el tema global
• Una forma de salud sexual

4
Legado de John Cutler

• Salud pública
• Planificación familiar
• ETS/VIH
• Salud sexual

5
Carrera de John

• 1941 Reserva occidental Case - MD
• 1942-1967 USPHS
• Laboratorio de investigación de EV
• OPS
• Polio
• 1967-1993 Universidad de Pittsburg
• División poblacional
• Entrenamiento global a obstétras
• Salud global

6
América en los 60s

• Familias Ozzie y Harriett
• Anticoncepción y aborto ilegal
• Anticoncepción oral/DIUS no disponibles
• Programas de planificación familiar sin apoyos
• Enfermedades venéreas marginadas

7
Población mundial, 1950-2100
Mundo en desarrollo
10
Asia
8
6
Tamaño de la población (en billones)
4
África
2
Latinoamérica
0
1950
2000
2050
2100
Año
Fuente Bongaarts (1994)
8
Factores que afectan el crecimiento de la
población
Causas de crecimiento de la población
12
10.2
10
(1) Fertilidad no buscada
8.3
8
(2) Tamaño grande de la familia deseada
7.3
(3) Impulso poblacional
6
Tamaño polacional (en billones)
4.5
4
2
0
1950
2000
2050
2100
1900
Año
Fuente Bongaarts (1994)
9
América en los 70s

• Haz el amor, no la guerra
• Aborto se vuelve legal
• Anticoncepción ampliamente disponible
• Apoyo para la planificación familiar
• Apoyo para control de la gonorrea

10
Aborto y salud pública

• Los numeradores
• Tendencias en números y características de
  mujeres obteniendo aborto legal
• Los numeradores
• Morbilidad complicaciones post-aborto
• Mortalidad muertes post-aborto

11
Abortos legales e ilegales en los EUA, 1969 a 1980
Abortos (millones)
Fuente Cates (1982)
12
Mortalidad materna y mortalidad por aborto en
EUA, 1940-1980
Fuente US Vital Statistics, National Center for
Health Statistics
13
Morbilidad por aborto - JPSA

• Trabajo conjunto del Consejo de Población y CDC
• Estudio cohorte de procedimientos de aborto y
  complicaciones
• gt230,000 procedimientos realizados de 1970 - 1978
• 66 lugares participantes, incluyendo la
  Universidad de Pittsburg

14
Morbilidad por aborto Hallazgos clave

• 57 contribuciones originales
• Aborto por succión más seguro que legrado
• Procedimiento seguro no hospitalización
• Dilatación y evacuación después de 12 semanas de
  gestación más segura que instilación
  intra-amniótica

15
Tendencias en procedimientos de aborto, 1972-1994
Fuente CDC Annual Abortion Surveillance
Summaries
16
El umbral trimestral - 1975
16
15
14
13
Distribución actual (con retraso de instilación)
12
11
10
9
Abortos ( del total)
8
Distribución proyectada (sin retraso)
7
6
Disminución en abortos tardíos si no hay retraso
5
4
3
Aumento en abortos tempranos sin retraso
2
1
0
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Gestación en semanas menstruales
17
D y E más seguros que instilación
18
Efecto de D y E en la salud de la mujer

• Desde 1977, más de 1.8 millones de mujeres han
  tenido una instilación
• Procedimientos más temprano
• Procedimientos más seguros
• Más convenientes
• Menos costosos
• Menos traumáticos emocionalmente

19
Tasas de muerte por caso de abortos legales,
1972-1980
5
4
3
Deaths per 100,000 cases
2
1
0
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
Fuente Herndon (1994)
20
Riesgo de morir por aborto legal comparado con la
mortalidad relacionada al nacimiento, 1972-1978
Muertes maternas por 100,000 nacidos vivos
12
8
Muertes por 100,000 casos
4
0
? 8
9-10
? 16
11-12
13-15
?
?
Fuente LeBolt (1982)
21
Aborto y salud pública - Conclusión

• Disponibilidad de aborto legal más seguro, tuvo
  un gran impacto sobre la salud de las mujeres y
  salud pública
• Sin embargo, aborto tiene un efecto negativo
  sobre el cambio poblacional

• Datos NO se enfocan en el problema moral de la
  sociedad en este tema

22
Entre EL virus
23

• Cualquiera que tenga la habilidad para ver el
  futuro puede ver el potencial de esta enfermedad
  que sería la peor de lo que haya visto antes la
  humanidad.
• Ward Cates
• Newsweek, 12 Agosto, 1985
• Número total de casos - 12,067

24
América en los 80s y 90s

• VIH/SIDA prioridad doméstica/global
• Nuevos temas de SP Tabaco, Traumatismos,
  Enfermedades crónicas, Salud Mental
• Enfatizar la salud de la mujer
• Incorporación de VIH en la misión de salud
  reproductiva Cairo ICPD, 1994

25
Espermicidas como microbicidas
Fuente Advances in Planned Parenthood. Vol 12
1, Amsterdam Excerpta Medica, 197745-56
26
Espermicidas y microbicidas La historia de
nonoxynol-9

• Éxito in vitro
• Membrana anti-esperma
• Membrana anti-microbios
• Aprobación por FDA
• Larga historia como anticonceptivo

27
Evolución de investigación microbicida de N-9

• Inicialmente esperanzador contra bacterias de ETS
• Hallazgos observacionales
• Esponja protege de Gc, aunque mayor riesgo de VIH
• Interés en toxicidad epitelial

28
Nonoxynol-9 y Gonorrea Consistentemente
inconsistente
Protector
Peligro

• Autor Formulación Dosis
• Louv 1988 Gel 100 mg.
• Kreiss 1992 Esponja 1000 mg.
• Roddy 1998 Film 72 mg.
• Martin 1998 Gel 50 mg.
• Van Damme 2000 Gel 50 mg.

1
10
0.1
29
Film N-9 - Efecto sobre la adquisición de VIH

• No. de HIV
• No. de infecciones incidencia RR
  mujeres VIH 100 p-año (95 CI)
• Film 575 46 6.6 1.0
• placebo
• N-9 Film 595 48 6.7 1.01
• (0.68-1.52)

Fuente Roddy, NEJM 1998
30
Microbicidas tópicos Lecciones de estudios de
N-9 VIH

• Incidencia de VIH en estudios, comparados con la
  comunidad
• Valor de ECA comparados con diseños
  observacionales
• Dificultades en el razonamiento etiológico entre
  el grupo activo y el placebo

31
Reanálisis de estudio observacional Camerún N-9
Fuente de datos Diarios coitales de
trabajadores sexuales Medición Eficacia por
episodio sexual Resultado Condones 92
(79-100) Supositorios N-9 100 (43-100)
Fuente Zekeng (1993), Wittkowski (1998)
32
Análisis observacional en dos estudios N-9 en
trabajadores sexuales en Camerún
Zekeng Roddy Análisis Observacion
al Observacional Tasas de VIH Inconsistente
16.3 15.6 Consistente 3.5 5.0 Razón
de tasas 0.2 (0.1-0.7) 0.3(0.1-0.7)
Fuentes Zekeng (1993), Roddy (1998)
33
Análisis observacional vs experimental Mismo
estudio N-9 de Camerún Trabajadores sexuales
Roddy Roddy Análisis Observaci
onal Experimental Tasas de VIH
Inconsistente 15.6 Placebo 4.3 Consistente
5.0 N-9 5.3 Razón de tasas 0.3 (0.1-0.7) 1.2
(0.7-2.1)
Fuente Roddy (1998)
34
Estudio UNAIDS - Productos
?

• COL-1492 Advantage S
• ? 52.5 mg N-9 gel
• ? Portador bio-adhesivo
• buena cobertura de paredes vaginales y
  cérvix
• disponibilidad inmediata de N-9
• Placebo Replens
• ? gel humectante vaginal
• ? más viscoso que Advantage S

?
35
Resultados - UNAIDS entre mujeres con regular FU

• No. de Incidencia de
  RR
• infecciones
  de VIH 100 p-a (95 IC)
• de VIH
  
• Replens 33 9.2 1.0
• Advantage S 53 16.4 1.7
• (1.1-3.8)

Fuente Van Damme, Lancet, 2001
36
Estudio UNAIDS Qué significa?
PROTECTOR
PELIGROSO
Replens - Barrera mecánica - () impacto
sobre flora vaginal
Advantage S - Toxicidad local de N-9 - (-)
impacto sobre la flora vaginal
37
América en el nuevo milenio

• VIH y LA prioridad de salud global
• Calentamiento global/ambiental como causa de
  emergencia global
• Crecimiento poblacional, principal factor

38
Población mundial, 2007

• Disminución substancial de proyecciones
  poblacionales
• La mitad debido a tasas de fertilidad disminuídas
• La mitad debido a aumento de mortalidad por SIDA
• PERO la población mundial crecerá en 2.5 billones
  de personas

Fuente UN Population Division (2007)
39
Población mundial proyectada, 1950-2050
14000000
Constante 12.8 B
12000000
Alta 10.6 B
10000000
Medio 8.9 B
8000000
Baja 7.3 B
6000000
4000000
2000000
0
1950
1960
1970
1980
1990
2000
2010
2020
2030
2040
2050
Fuente UN Population Division
40
Tasas mundiales de fertilidad, 1950-2050
Source UN Population Division
41
Seis países representan la mitad del crecimiento

• India - 21
• China - 12
• Pakistán - 5
• Bangladesh
• Nigeria
• EUA

4
Fuente UN Population Division
42
Aborto y salud pública 2007

• 42 millones abortos al año
• 35 millones en naciones pobres
• 7 millones en naciones ricas
• Leyes restrictivas son están relacionadas al
  nivel de abortos
• Latinoamérica con las tasas más altas de
  abortos
• Europa occidental con las más bajas

Fuente Sedgh, Lancet (2007)
43
Aborto y salud pública 2007

• 67,000 muertes cada año
• 5 millones de hospitalizaciones
• Mujeres en países pobres 200 veces más probable
  que mueran debido a causas relacionadas al
  embarazo

Fuente Vekemans, IPPF (2007)
44
Prevalencia de VIH - Nov 2007
Total 33.2 millones
Fuente UNAIDS (2007)
45
Sudáfrica con y sin SIDA, 1980-2050
Sin SIDA
Con SIDA
Fuente UN Population Division
46
Esperanza de vida sin/con SIDA, 2010

• Sin SIDA Con SIDA
• Botswana 68.1 39.7
• Sudáfrica 66.6 47.7
• Zimbabwe 67.6 33.1

Fuente UN Population Division
47
Población y ambiente - 2007

• La población crece en 78 millones anualmente
• Niveles de consumo se incrementan al disminuir
  las diferencias
• Como con VIH, el ambiente necesita una infusión
  de billones para mejorar
• Embarazos no deseados el factor más disponible
  para intervenciones
• Fortalecimiento de servicios de salud
  reproductiva es crucial para disminuir las tasas

Fuente Speidel (2007)
48
Cómo proceder?

• Una visión para salud sexual

49
Bases subyacentes para la salud sexual

• Ausencia de enfermedad
• Milenio anterior
• Mensaje negativo

• Sexo saludable
• Nuevo milenio
• Mensaje positivo

50
Salud sexual Definición de la OMS
La integración de aspectos físicos, emocionales,
intelectuales y sociales del bienestar sexual en
formas que enriquezcan y fomenten la
personalidad, la comunicación y el amor.
Fuente OMS (1990)
51
Sexo saludable Componentes

• Consensual
• Equitativo
• Honesto
• Mutuamente placentero
• Protegido

Fuente SEICUS, OMS (2006)
52
Salud sexual Una perspectiva
histórica

• 0.5 M embarazos no deseados
• 2007 26 M embarazos no deseados

Hemos progresado?
53
Salud sexual Una perspectiva
histórica

• 1907 Sífilis
• 2007 VIH
• Hemos progresado?

• Fatal
• Incurable
• Mundial

54
Legado en salud sexual de John

• Salud sexual es un campo vibrante en la
  Universidad de Pittsburg
• Profesores de clase mundial hacen contribuciones
  importantes al los temas de salud y población
  global
• Embarcándose en nuevos retos de salud pública,
  sin tener en cuenta cuan controversial sean
• John Cutler está sonriendo!!