REUMATISMOS DE PARTES BLANDAS'

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REUMATISMOS DE PARTES BLANDAS.

• DRA. CARMEN ROJAS C.
• Profesor Asistente.
• Universidad de Antofagasta.

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Los reumatismos de partes blandas, no
articulares, son cuadros clínicos dolorosos que
afectan tejidos blandos de localización
extraarticular. Estas afecciones no son graves
pero por su alta morbilidad, junto al dolor y
grado variable de limitación funcional que
provocan, aún sin llegar a invalidez, se
constituyen en una de las principales causas de
consulta ambulatoria, en Medicina General,
Traumatología y Reumatología. Ello conduce a
enormes gastos por concepto de ausencia laboral,
licencias, exámenes, tratamientos y consumo de
horas de trabajo médico y profesional.Por estas
razones el médico debe estar familiarizado con su
diagnóstico y tratamiento, en general fácil y de
gran rendimiento, que permite la rápida mejoría
en la mayoría de los pacientes.
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• Como reumatismos de partes blandas se consideran
• Las afecciones de los tendones y sus vainas
  sinoviales.
• De los ligamentos.
• De las bursas serosas.
• De las fascias.
• Y de la aponeurosis.
• Se podrían incluir también el reumatismo
  psicogénico, el síndrome fibromiálgico y el
  músculofascial.

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CAUSAS.

• Traumas o microtraumas, agudos o crónicos,
  producidos en accidentes, en actividades de la
  vida diaria, en deportes en el trabajo artesanal
  o técnico-profesional o secundarios a defectos
  congénitos menores del aparato locomotor.
• Un grupo de causas indeterminadas.
• Alta frecuencia de tenosinovitis y bursitis en
  enfermedades tales como AR, gota, infecciones
  agudas y crónicas, al igual que entesopatías y
  fascitis en la EAA y las artritis reactivas.

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CLASIFICACION.

• Desordenes dolorosos regionales miofasciales.
• Tendinitis y bursitis.
• Desordenes estructurales.
• Atrapamientos neurovasculares.
• Desordenes dolorosos generalizados.

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DOLOR MIOFASCIAL REGIONAL. Dolor miofascial
regional se define como lugar o punto
hiperirritable, habitualmente en una banda tensa
de músculo esquelético o en la fascia muscular
que es doloroso a la compresión y puede originar
un dolor referido característico, sensibilidad y
fenómenos autonómicos. El dolor miofascial es un
problema relativamente común en pacientes con
desordenes de tejidos blandos. Un ejemplo un
estudio evaluó pacientes que presentaban
molestias dolorosas en una práctica de medicina
interna en una universidad el dolor miofascial
fue el problema primario en 30 de los casos.
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TENDINITIS. Es un desorden clínico patológico con
características comunes de dolor local,
disfunción, inflamación y degeneración.
Típicamente involucra el área del tendón que se
inserta directamente en el hueso. Tendinitis
frecuentemente resulta de sobreuso, pero también
puede deberse a enfermedades reumáticas
inflamatorias o alteraciones metabólicas tales
como depósito de apatita de calcio. Además, la
tendinitis Aquiliana, así como el codo del
tenista y ruptura de tendones, pueden deberse al
uso de antibióticos fluoroquinolonas. También
pueden deberse a microtrauma mantenido, lo cual
ocasiona las formas localizadas, y pueden ser
idiopáticas.
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BURSITIS. Es una inflamación o degeneración de
las estructuras que protegen los tejidos blandos
de las prominencias óseas . El diagnóstico de
bursitis se basa en el hallazgo de sensibilidad
local exquisita en los sitios en que generalmente
están presentes las bursas, dolor a la movilidad
y en reposo, y algunas veces asociado con pérdida
regional del movimiento activo. Puede ser
evidente una hinchazón cuando ocurre cerca de la
superficie (ej. Bursitis prepatelar). La
inflamación o degeneración en estos sitios
generalmente se debe a una injuria de movimientos
repetitivos.
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A.REGION DEL CODO. 1. Epicondilitis, o codo del
tenista, es un síndrome doloroso muy frecuente,
localizado en la zona del epicóndilo. La
etiopatogenia obedece a movimientos repetitivos,
por ello es frecuente en jugadores de tenis, de
golf, de ping-pong, en trabajadores manuales
(serrucho, alicate, tijera podadora, pintores de
brocha, etc.) y en dueñas de casa. También puede
deberse a contusión directa del epicóndilo. Las
lesiones consisten en desgarro o arrancamiento de
los tendones de los músculos epicondíleos,
especialmente del extensor común de los dedos,
del supinador corto y del segundo radial externo.
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Diagnóstico es o debiera ser sencillo dolor
localizado en la cara externa del codo, de
instalación progresiva, que el enfermo suele
señalizar en forma precisa. Intensidad variable,
desde leve e intermitente que aparece con la
actividad habitual, a intensa y continua con
gran limitación funcional frente al trabajo
cotidiano. El dolor suele irradiarse al
antebrazo. Al examen puede observarse un leve
aumento de volumen, a la palpación se pude
pesquisar aumento de la temperatura local, siendo
lo más importante la detección de un dolor muy
intenso localizado en le epicóndilo mismo o
ligeramente por delante de él, y a veces, a nivel
de la interlínea húmero-radial.El diagnóstico se
confirma por medio de la maniobra de extensión
contra resistencia de la mano y muñeca con codo
en extensión, lo que produce una gran
intensificación del dolor. La función del codo es
normal.
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La evolución es variable, algunos casos remiten
espontáneamente, otros con tratamiento y un
cierto número evoluciona ya sea con recaídas o
crónicamente. En esta última forma se justifica
practicar radiografía para pesquisar
calcificaciones, exostosis u otras
anormalidades. En esta variedad de evolución se
debe tener presente la posibilidad de
atrapamiento de la rama posterior del nervio
radial a nivel del codo, que causa dolor difuso
en la masa muscular lateral del antebrazo, la
hipersensibilidad no corresponde al epicóndilo
sino que es anterior, a 3 cm distal al pliegue
del codo sobre el extremo proximal del radio, en
este sitio se encuentra la arcada de Frohse, una
diferenciación fibrosa del borde proximal del
músculo supinador, donde el nervio lo penetra
(síndrome del túnel radial).
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Tratamiento Pocas entidades de tejidos blandos
son blanco de controversia como la epicondilitis.
Es importante considerar que se trata de una
entidad por tracciones repetidas y que su
tendencia es hacia la curación siempre y cuando
se le de al tejido la oportunidad de
regenerarse. Habitualmente es conservador. Es muy
beneficioso evitar el sobreuso de los músculos
del antebrazo. El calor local (ultratermia,
ultrasonido) o el frío, junto a la administración
de antiinflamatorios no esteroidales son de algún
beneficio. Es útil la inmovilización del codo y
de la muñeca por medio de una férula.La
infiltración local, subcutánea de algún
corticoesteroide de depósito mezclado con
anestesia local, en el punto de máximo dolor,
produce alivio en la gran mayoría de los casos.
Puede ser necesario repetir la infiltración por
un máximo de 3 a 4 veces, cada 10 a 14 días.
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Si los tratamientos mencionados fracasan, se
puede recurrir a la cirugía, que según el caso
puede consistir en desincersión de los músculos
epicondíleos, o sutura de los tendones rotos,
etc. 2. Epitrocleítis (codo del golfista). Es un
cuadro clínico menos frecuente que la
epicondilitis. Se caracteriza por dolor en la
cara interna del codo, sobre la epitróclea, sitio
en que se inserta el músculo flexor común de los
dedos. El dolor se irradia a la cara interna del
antebrazo y se exacerba por la maniobra de
flexión de la muñeca contra resistencia. Tratamien
to consiste en evitar el sobresfuerzo que la
causa, con modificación de las actividades y el
empleo de AINE. Si fuese necesario la
infiltración de corticoides asociados a un
anestésico
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local es de gran utilidad, se aconseja extrema
cautela por el riesgo de lesionar el nervio
cubital. Es raro que se plantee su tratamiento
quirúrgico excepto en casos coexistentes con un
síndrome del túnel cubital progresivo. Los
resultados quirúrgicos son menos brillantes que
en la epicondilitis.
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3. Bursitis olecraneana. La bursa olecraneana
está ubicada en la cara posterior del codo, tiene
una membrana sinovial que puede afectarse por
gota, artritis reumatoide, sepsis, hemorragia o
trauma. La hinchazón de la bursa ocurre
fácilmente y es rápidamente visible debido a su
posición superficial sobre el olécranon. Puede
ocurrir infección de la bursa, generalmente luego
de un roce o en asociación con una celulitis
inicial. El cuadro clínico es muy típico y se
caracteriza por dolor, aumento de volumen muy
bien localizado en la cara posterior del codo,
aumento de temperatura e incluso enrojecimiento
de la piel. Se acompaña de un grado leve de
limitación de la flexoextensión del codo. Si es
de origen gotoso pueden palparse tofos en sus
paredes.
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Para su estudio etiológico debe realizarse una
punción con estudio del líquido sinovial
obtenido, se debe investigar la posibilidad de
infección a través del estudio citoquímico del
líquido,de la tinción de Gram y cultivo. La
pesquisa de cristales indica el diagnóstico de
gota o condrocalcinosis. Tratamiento depende de
la etiología, si se concluye que el cuadro no es
infeccioso, además de los antiinflamatorios se
puede recurrir a la infiltración local con
corticoesteroides de depósito.
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Epitrocleítis
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Bursitis del olécranon.
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B. REGION DEL HOMBRO. El dolor al hombro es una
de las manifestaciones músculoesqueléticas más
frecuentes que aquejan a los individuos mayores
de 40 años. El dolor puede expresar - una
injuria local, - una manifestación de enfermedad
sistémica, - o representar una localización de
dolor referido desde órganos alejados como el
corazón o la vesícula biliar, etc. En la gran
mayoría de los casos se puede llegar al
diagnóstico empleando solamente la anamnesis y el
examen físico, lo que facilita la labor médica y
permite iniciar rápidamente la terapia, evitando
complicaciones como la fijación articular.
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En los consultorios de medicina y reumatología,
el hombro doloroso representa un porcentaje
importante de las consultas. La edad de los
pacientes más frecuentemente afectados oscila
entre los 50 y los 60 años. Estudios necrópticos
han demostrado que los procesos degenerativos de
los tendones de los músculos del hombro,
especialmente el manguito de los rotadores, se
acentúan progresivamente a contar de los 30 años
de edad, llegando a la ruptura hasta en el 20 de
los ancianos. Etiología. El dolor del hombro
puede originarse en - afecciones
inflamatorias, - metabólicas, - degenerativas,
- traumáticas,
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- neoplásicas de las estructuras articulares
(sinovial, cartílago, hueso, cápsula), así como
de los tendones, músculos y nervios. - órganos
alejados del hombro también pueden producir dolor
referido, esto es lo que ocurre, por ej., en el
infarto del miocardio, los cólicos biliares, los
derrames pleurales y ciertos tumores torácicos y
abdominales. Entre las afecciones que se originan
en las estructuras extraarticulares o
periarticulares y que causan hombro doloroso
están - Hombro doloroso simple, - Hombro
doloroso hiperálgico. - Hombro pseudoparalítico, -
Hombro congelado.
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HOMBRO DOLOROSO SIMPLE (tendinitis bicipital,
supraespinosa y bursitis subacromial). Síntoma
predominante es el dolor de comienzo insidioso,
ubicado en el hombro con irradiación al brazo por
la región anteroexterna y que se acentúa durante
la noche y con los movimientos forzados de la
rotación, flexión o abducción máxima. Al examen
físico, tanto en la movilidad activa como la
pasiva del hombro hay rangos de movimientos que
se realizan sin dolor. El dolor aparece al final
de las rotaciones, flexión o abducción articular.
Ocasionalmente sólo aparece a la presión en los
puntos correspondientes a las lesiones que lo
generan y que son 1. Corredera bicipital. El
examinador colocado detrás del paciente sentado o
de pie rodea con su mano el hombro afectado,
presiona y hace rodar el tendón largo del bíceps
bajo los pulpejos de sus dedos índice y medio.
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(No Transcript)
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Al realizar esta misma maniobra con el brazo en
rotación interna, el dolor se exacerba
intensamente indicando la existencia de una
tendinitis. La palpación simultánea de ambas
correderas permite una mejor diferenciación del
lado afectado. El dolor puede explorarse también
por medio de la maniobra de Yergasón, consistente
en supinación resistida del antebrazo o por la
maniobra de flexión del codo contra resistencia.
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(No Transcript)
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2. Angulo acromiohumeral. El examinador
enfrentando el hombro del paciente por su lado
externo le provoca abducción pasiva del brazo,
simultáneamente presiona con el índice de su
otra mano el ángulo que forman el acromión por
arriba y la cabeza del húmero por abajo. Con esta
maniobra se provoca dolor moderado del tendón del
supraespinoso, al igual que al palpar el
troquíter, sitio de su inserción.Ocasionalmente
se palpa el crujido del tendón deshidratado o
calcificado.
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(No Transcript)
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Por otra parte, el enfermo que sufre de
tendinitis del supraespinoso presenta a la
abducción del brazo, entre 70 y 100º, una
intensificación del dolor, hecho que es muy
característico. Existe vecindad del tendón del
supraespinoso con la bursa subacromiodeltoídea.
Esta cercanía explica que su inflamación
(bursitis calcárea o no calcárea) se exprese por
dolor al realizar la misma maniobra semiológica
del ángulo acromiohumeral. Radiológicamente en la
tendinitis del supraespinoso se observan imágenes
de esclerosis e irregularidad del troquíter,
consecuencia del proceso de entesitis, también
pueden observarse imágenes de calcificación a
nivel del tendón.
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Tendinitis Bicipital.
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Tratamiento.

• Antiinflamatorios, en la etapa inicial de la
  tendinitis bicipital o bursitis
  subacromiodeltoídea simple, a los que se puede
  asociar algún sedante.
• Infiltración local con glucocorticoides de
  depósito, asociado a un anestésico local, si el
  dolor persiste o aumenta después de tratamiento
  con AINE por 6 días.

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Tratamiento

• Fisioterapia, aplicaciones de calor local (toalla
  caliente húmeda, US o UT) inmediatamente antes de
  los ejercicios para lograr una relajación
  muscular previa.
• Kinesiterapia, es fundamental para la buena
  recuperación de la mayoría de las afecciones del
  hombro. Actúa mejorando la movilidad, reforzando
  la musculatura, evitando contracturas musculares,
  calmando el dolor

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Tratamiento.

• Y previniendo el hombro congelado, el síndrome
  hombro-mano, la atrofia muscular y la aparición
  de nuevas crisis de hombro doloroso.
• Terapia ocupacional, favorece la recuperación del
  rango de movimiento para lo cual puede emplearse
  trabajo con telar, cepillado,etc.

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Hombro doloroso hiperálgico
(Bursitis Subacromial calcárea). El material
cálcico (hidroxiapatita) proveniente de una
tendinitis crónica calcárea del tendón del
supraespinoso puede, por vecindad, ir desgastando
la pared inferior de la bursa subacromial hasta
romperla, permitiendo el paso de este material al
interior de la bursa con su consecuente
irritación mecánica e inflamación
aguda. Clínicamente es poco frecuente. Lo
anterior produce un cuadro de instalación aguda
pero muchas veces el dolor aparece después de una
maniobra forzada que determina el deslizamiento
del tendón del supraespinoso ya calcificado.
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Ello ocurre por ej., al pintar el cielo raso con
brocha o rodillo. El dolor es intensísimo e
impide los movimientos del brazo y el paciente
rechaza la palpación y la movilización del
hombro. Puede haber algo de eritema sobre la
articulación, haciendo sospechar una artritis
glenohumeral. Este diagnóstico diferencial es más
difícil cuando el cuadro se acompaña de
febrículas y de moderado aumento de la velocidad
de eritrosedimentación. - La Rx simple muestra la
masa calcificada a nivel de la bursa, la que
puede desaparecer a los pocos días por
reabsorción del material calcáreo.
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Calcificación del supraespinoso.
45
Tratamiento.

• AINE y analgésicos, aplicación local de hielo (el
  calor local está contraindicado).
• Habitualmente también es necesario la
  infiltración con glucocorticoides de depósito con
  anestésico local.
• La inmovilización con un cabestrillo por algunos
  días favorece el alivio del dolor.Sin embargo, se
  debe iniciar la movilización del hombro lo más
  precozmente posible para evitar la capsulitis
  retráctil, la posibilidad de desencadenar el
  desarrollo de un síndrome hombro-mano. y
  posteriormente debe indicarse KNT.

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RUPTURA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES.
El manguito de los rotadores está constituido por
los tendones de los músculos supraespinoso,
infraespinoso, subescapular y redondo menor. La
ruptura completa o incompleta de este manojo
tendinoso se produce generalmente en adultos de
más de 40 años. Se debe a que con el paso del
tiempo estas estructuras se van deshidratando,
calcificando y con el roce a nivel del estrecho
espacio existente entre la cabeza humeral, el
acromión y el ligamento acromiocoracoideo, el
manguito se va desgarrando y lesionando, hasta
terminar seccionado total o parcialmente.
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El dolor del hombro es de intensidad variable,
dependiendo del grado de ruptura del manguito, lo
que se puede pesquisar por palpación y por la
maniobra de abducción. Los 15-20 iniciales de
abducción del brazo son efectuados por los
músculos rotadores a través del manguito
posteriormente entra en acción el deltoides para
continuar el movimiento. Al estar seccionado el
manguito, mientras la persona está en posición de
pie o sentada con el tronco vertical, está
imposibilitada de iniciar la abducción del brazo
si no se la ayuda a efectuarla en forma pasiva en
los primeros 15. Una vez sobrepasado este ángulo
la acción del deltoides continúa el movimiento
sin problemas. A este cuadro se ha llamado hombro
pseudoparalítico, puesto que pareciera existir
una parálisis al no poder el paciente iniciar la
abducción del brazo sin ayuda.
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Para evitar la ayuda externa, los enfermos
aprovechan la fuerza de gravedad, inclinando el
tronco lateralmente hasta lograr los grados
iniciales de abducción. En personas jóvenes puede
excepcionalmente producirse la ruptura completa
del manguito en circunstancias especiales tales
como accidente, caídas con el brazo en abducción,
tracciones violentas, etc. El diagnóstico
definitivo puede establecerse por medio de una
artrografía que muestre comunicación de la
articulación glenohumeral con la bursa
subacromial. La ecografía y la RM también son
útiles.
49
Tratamiento.
Cuando ocurre en personas jóvenes, especialmente
por causa traumática, está indicada la cirugía
reparadora, que da buen resultado si se efectúa
precozmente. La ruptura producida en hombros con
procesos inflamatorios crónicos del tendón se
trata con reposo de la articulación y AINE, la
reparación quirúrgica no está indicada en estos
casos por sus malos resultados.
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HOMBRO CONGELADO(capsulitis, periartritis)
Este cuadro puede ser consecuencia de cualquiera
de las causa de hombro doloroso y aún de aquellos
cuadros debidos a dolor referido. En su
producción pueden contribuir factores adicionales
como DM, inmovilidad del hombro, depresión,
etc. En estos cuadros los pacientes tienen fija
la articulación glenohumeral, con escaso o sin
dolor. La fijación se debe a fibrosis y
retracción de la cápsula articular, lo que puede
acompañarse de atrofia de los músculos de la
cintura escapular. Para permitir la enorme
movilidad del hombro, normalmente la cápsula
articular es laxa.
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Para plantear el diagnóstico de hombro
congelado debe explorarse la movilidad de la
articulación glenohumeral, fijando la escápula,
con lo que se elimina el aporte de la
articulación funcional escápulo-torácica al
movimiento del hombro. Esta maniobra debe
realizarse antes de emitir un juicio acerca de la
movilidad de la articulación glenohumeral, ya que
aunque la articulación esté anquilosada, el brazo
puede lograr movimientos de hasta 60 a expensas
de la articulación escápulo-torácica. El
diagnóstico de hombro congelado es clínico. La RX
es habitualmente normal o puede mostrar sólo
algún grado de osteoporosis por desuso y la
artrografía del hombro muestra una menor
capacidad para el medio de contraste debido a la
retracción capsular.
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Según varios autores, los términos periartitis
de hombro y capsulitis retráctil son sinónimos
de hombro congelado. La capsulitis retráctil del
hombro puede ser el resultado final de varias
entidades patológicas, como por ej.,tendinitis,
bursitis, traumatismos por lo cual siempre hay
que enfatizar la importancia del tratamiento
precoz y adecuado a todos estos procesos para
evitar la producción de este congelamiento del
hombro. En suma, el mejor tratamiento del hombro
congelado es su prevención.
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Tratamiento.
La movilización bajo anestesia de la articulación
con el objeto de debridar la cápsula fibrosada
generalmente trae como secuela una nueva
fibrosis, debido a lo cual este recurso ya no se
indica. Los AINE por lo general fracasan en el
tratamiento del hombro congelado. Es preferible
el uso de glucocorticoides por vía general y por
períodos cortos, para permitir luego una KNT
intensiva. Se puede indicar por ej., el
equivalente a 30 mg diarios de prednisona oral
por 10 a 20 días, considerando, obviamente la
existencia de posibles contraindicaciones tales
como DM, epilepsia, úlcera gastroduodenal, etc.
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(No Transcript)
55
CRITERIOS DE DERIVACION DEL HOMBRO DOLOROSO A
ATENCION ESPECIALIZADA.
La mayor parte de los procesos que semanifiestan
por hombro doloroso pueden ser adecuadamente
diagnosticados y tratados en el ámbito de la
Medicina Primaria. Deberá contemplarse la
derivación a Atención Especializada en los
siguientes casos
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Criterios de derivación de A.P a Medicina
Especializada

• Monoartritis de hombro con antecedentes de
  reumatológicos previos que pueden cursar como tal
• Sospecha radiológica de lesión ósea
• Ausencia de respuesta terapéutica
• Deseo del paciente de A.E.

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• Monoartritis de hombro en paciente previamente no
  diagnosticado de procesos que cursan típicamente
  con monoartritis como gota, condrocalcinosis o
  reumatismo palindrómico. Toda monoartritis aguda
  debe considerarse como posiblemente séptica
  mientras no se demuestre lo contrario, ya que
  esta actitud mental frente al problema evita una
  demora diagnóstica que en el caso de la artitis
  séptica puede significar daños permanentes para
  la articulación y, en determinados casos
  comprometer la vida del paciente.

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2. Sospecha en las técnicas de imagen de lesión
ósea como neoplasia, osteomielitis o necrosis
avascular. 3. Ausencia de respuesta terapéutica
satisfactoria, incluso en ausencia de sospecha
diagnóstica grave. 4. Deseo del paciente de
consultar una segunda opinión en Atención
Especializada..
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CRITERIOS DE HOSPITALIZACION EN EL HOMBRO
DOLOROSO.

• Un paciente con un hombro doloroso debe ser
  hospitalizado cuando
• Existe sospecha de artritis séptica.
• Las pruebas de imagen sugieren la presencia de
  osteomielitis.
• Las pruebas de imagen sugieren la presencia de
  una neoplasia.
• Sospecha de proceso grave localizado fuera del
  aparato locomotor y que se está manifestando como
  un hombro doloroso.

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(No Transcript)
61
C.REGION DE LA MUÑECA Y MANO.
1. GANGLION. Es un quiste sinovial sobre el dorso
de la muñeca. Se origina en esta articulación o
en las vainas sinoviales de los tendones, lo que
ha sido demostrado por artrografía o tenografía.
Parece ser que se desarrolla por traumatismo o
por extensión prolongada de la muñeca. Clínica
aumento de volumen bien delimitado sobre la
muñeca, de consistencia firme, indoloro, aunque a
veces puede provocar algún dolor al extender la
articulación.
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La punción con aguja de grueso calibre da salida
a líquido amarillo claro, mucoídeo, de gran
viscosidad, cuyo examen microscópico muestra
escasa celularidad. No necesariamente debe
tratarse. Por estética o por provocar alguna
molestia puede tratarse mediante el vaciamiento e
inyección de un corticoide de depósito dentro del
quiste. Si este tratamiento fracasa puede
recurrirse a la extirpación quirúrgica.
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Ganglión.
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2. Tenosinovitis estenosante(Enfermedad de
Quervain y dedos en gatillo).
La tenosinovitis es un proceso inflamatorio de la
vaina sinovial de los tendones, a través de los
cuales se deslizan. -Causas el traumatismo es la
más frecuente. Este puede ser directo o más
habitualmente producido por actividad desusada y
repetida dela mano. Otra causa es la AR y menos
frecuente son la TBC y la artropatía psoriática,
u otra. La tenosinovitis estenosante se produce
en aquellos tendones que en su trayecto pasan a
través de una zona estrecha tal como un anillo
fibroso o una polea. En general, un anillo está
constituido por una escotadura a nivel óseo
completada por
65
un engrosamiento de la vaina de un tendón. En la
mano esta formación anatómica se encuentra en a
apófisis estiloides radial y en la superficie de
flexión de los metacarpianos. Los traumatismos o
el sobreuso de la mano dañan los tendones y su
vaina sinovial, inflamándola. La vaina se hincha
y edematiza, lo que constriñe los tendones y
obstaculiza su libre deslizamiento a través del
anillo, lo que trae consigo por la compresión, un
mayor edema e infiltración, con formación de un
nódulo proximal al ligamento anular.
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Tenosinovitis estenosante de Quervain.
Fue descrita por el cirujano suizo Fritz de
Quervain en 1895. El mecanismo fisiopatológico ya
descrito, afecta, a nivel de la apófisis
estiloides del radio, los tendones y vainas
sinoviales de los músculos extensor corto y
abductor largo del pulgar. Síntomas malestar
doloroso sobre la apófisis estilodes del radio,
que se intensifica por los movimientos de la
muñeca y del pulgar contra resistencia. Frecuentem
ente se observa infiltración local. La palpación
permite, habitualmente, pesquisar un nódulo
pequeño a nivel de la apófisis estiloides.
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La maniobra de Filkenstein, que consiste en
flectar el pulgar y aprisionarlo con los demás
dedos, para luego flexionar la muñeca hacia
cubital, es positiva cuando desencadena intenso
dolor en los tendones a nivel de la estiloides
radial. TRATAMIENTO -Reposo relativo, pudiendo
ser necesaria la inmovilización con férula, la
administración de AINE y la infiltración local de
corticoides. Raramente se requiere tratamiento
quirúrgico.
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Tendinitis de Quervain.
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Dedos en gatillo.
La tenosinovitis se produce a nivel de la palma
de las manos en las vainas tendinosas de los
músculos flexores superficial y profundo de los
dedos. Es un cuadro muy frecuente. Síntomas
dolor palmar al flectar los dedos, a veces el
dolor se irradia las metacarpofalángicas e
incluso interfalángicas proximales, lo que puede
inducir a error diagnóstico. Los dedos más
frecuentemente afectados son el índice,el medio y
el pulgar. La palpación es dolorosa y muestra
infiltración a nivel de las vainas sinoviales.
Muy típica es la presencia de un nódulo
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firme, crepitante, doloroso, próximo a la
articulación metacarpofalángica, frecuentemente
palpable por el mismo paciente. Esta formación
nodular interfiere con el deslizamiento del
tendón, dando un resalte,dedo en gatillo o en
resorte. Si el dedo queda bloqueado en flexión,
al forzar la extensión, se desbloquea y salta en
resorte, lo que habitualmente es doloroso, por lo
que el paciente trata de evitarlo. TRATAMIENTO In
filtración de la vaina-nódulo con corticoides de
depósito, pudiendo ser necesarias dos o tres. La
cirugía es de excepción, sólo está indicada
cuando se ha producido fibrosis de la vaina
sinovial, manteniendo el mecanismo de bloqueo.
73
Tendonitis estenosante.
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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D. REGION DE LA CADERA.
La causa más frecuente de dolor de origen no
articular en la región de la cadera corresponde a
procesos inflamatorios de las bursas vecinas a la
articulación así como también a las inserciones
tendinosas. Su causa es habitualmente traumática
o microtraumática a repetición. 1. BURSITIS
PSOAS-ILIACA. La bursa psoas-ilíaca o
ileopectínea está ubicada bajo el músculo
psoas-ilíaco, en la región anterior de la cadera
y por fuera de los vasos femorales. En el 15 de
los individuos la bursa está comunicada con la
articulación misma. Su inflamación provoca dolor
a ese nivel, el que se irradia a la cara anterior
del muslo.
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La palpación por fuera de los vasos femorales lo
desencadena o exacerba, al igual que la extensión
de la articulación e incluso, a veces, la flexión
contra resistencia. El enfermo puede tomar una
posición antiálgica con cadera en semiflexión y
en rotación externa. En un cierto número de casos
a veces se puede palpar la bursa, de aspecto
quístico y si está muy voluminosa puede llegar a
interferir con la circulación venosa femoral. Si
existe duda diagnóstica se puede recurrir a la
bursografía con medio de contrastre o la
tomografía computada. TRATAMIENTO Conservador.
Reposo relativo. Antiinflamatorios. Infiltración
local con corticoides de depósito. Excepcionalment
e puede recurrirse a la extirpación de la bursa.
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2. BURSITIS TROCANTERIANA.
Los tres músculos glúteos poseen bursa en sus
inserciones en el trocánter mayor, de ellas la
más importante es la del glúteo medio. Estas
bursitis obedecen a causas habituales de
inflamación de estas formaciones, es decir
traumatismos o microtraumatismos repetitivos
locales, frecuentemente debido a factores
mecánicos, derivados de escoliosis, asimetría de
longitud de extremidades inferiores, cojera por
coxopatías, sobrepeso,etc. Ocasionalmente puede
observarse calcificación de la bursa. La
enfermedad afecta predominantemente a individuos
de la edad media de la vida y a ancianos, siendo
algo más frecuente en mujeres.
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Síntomas el más frecuente es dolor en la zona
del trocánter y hacia la región lateral del
muslo, el que aumenta en decúbito lateral,
cargando el lado afectado y con la
deambulación. Su comienzo es gradual, pero puede
ser muy agudo, con gran limitación de la función
articular e incluso con febrícula, que puede
llegar a plantear el diagnóstico diferencial con
artritis aguda. En los casos de curso crónico,
los pacientes no siempre expresan bien su
sintomatología y el médico puede fallar en su
interpretación, más aún si, como ocasionalmente
sucede, el dolor se acompaña de irritación que
recuerda una radiculopatía. El mejor elemento
diagnóstico es un cuidadoso examen físico. En
decúbito lateral, con cadera en leve flexión, al
palpar la bursa se pesquisa dolor bien
localizado, de intensidad moderada a severa.
Pueden encontrarse algunos puntos adicionales de
dolor discreto sobre el muslo.
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El dolor se intensifica con la maniobra de
rotación externa de la cadera y de abducción
contra resistencia. Como en todo reumatismo de
partes blandas, la función articular es normal,
salvo que exista patología articular
subyacente. TRATAMIENTO -Corrección de los
factores mecánicos involucrados. -Los
antiinflamatorios son útiles. -La infiltración
con corticoides de depósito debe hacerse con
aguja larga para alcanzar la bursa. Según
evolución, el procedimiento puede repetirse 2 a 3
veces. Los resultados son buenos, aunque puede
haber recidivas.
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DOLOR DE CADERA.
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E. REGION DE LA RODILLA.
1. QUISTES POPLITEOS (Quiste de Baker). En la
región posterior de la rodilla existen varias
bolsas serosas, entre ellas la más importante es
la gastrocnemiosemimembranosa, ubicada entre
ambos músculos y que en 40 de los individuos se
comunica con la articulación de la rodilla,
pudiendo existir a ese nivel, bajo el músculo
gastrocnemio, un mecanismo de válvula que permite
el paso fácil de líquido sinovial desde la
articulación a la bursa, pero que lo restringe en
sentido inverso. La inflamación de esta bursa da
lugar a una formación quística poplítea, conocida
también como Quiste de Baker.
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Estos quistes son frecuentes de observar y en su
mayoría son secundarios a patología articular,
especialmente a AR, artrosis, daño mecánico
interno de la articulación o cualquier artropatía
que produzca efusión sinovial. Si el quiste es
pequeño puede pasar inadvertido o provocar sólo
un malestar leve, pero si crece puede provocar
molestias, especialmente a la flexión o extensión
completa de la articulación. El examinador ve
mejor el quiste con el enfermo en posición de pie
y observando desde atrás. Se palpa en la región
medial del hueco poplíteo puede ser levemente
doloroso al examinar con la rodilla en extensión
se le palpa tenso, lo que disminuye al flectar la
rodilla. La importancia del quiste radica en que
por el mecanismo de válvula mencionado, cualquier
proceso inflamatorio de la articulación con
efusión líquida, drena hacia el quiste, el que al
no vaciarse en sentido retrógrado hacia la
articulación
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va creciendo paulatinamente distendiéndose y
extendiéndose hacia la pantorrilla. De esta
manera llega a comprimir la circulación venosa y
puede llegar a romperse, disecando los planos
musculares. A consecuencia de este proceso la
pierna se hincha la piel y el tejido subcutáneo
se infiltran y se hacen intensamente dolorosos,
simulando un proceso de tromboflebitis, con el
que se plantea el diagnóstico diferencial. En la
piel el proceso puede simular erisipela. Por
último la palpación muscular puede ser dura,
leñosa, recordando el miosarcoma. El diagnóstico
clínico puede confirmarse por artrografía, o con
artrocintigrafía observándose que la sustancia
radioopaca o el radioisótopo llenan la
articulación y luego el quiste, extendiéndose
hasta la pantorrilla, hasta llegar al tercio
inferior de la pierna.
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(No Transcript)
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Exámenes no rutinarios como la ecografía, la
resonancia magnética y la flebografía pueden
llegar a ser necesarios en algunos casos de
diagnóstico muy difícil. TRATAMIENTO Observación
en los casos asintomáticos. En los que por su
tamaño producen molestias debe tratarse la
sinovitis articular de la que ellos son
consecuencia, para ello se trata la enfermedad de
base y se practican infiltraciones
intrarticulares con corticoides de depósito. A
veces se puede puncionar directamente el quiste,
vaciarlo e inyectar el corticoide, asegurándose
previamente que no se trate de una dilatación
aneurismática. Los quistes rotos complicados son
de tratamiento quirúrgico, con extirpación del
quiste y sinovectomía.
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2. BURSITIS ROTULIANA. En la cara anterior de la
rodilla existen tres bursas, una de las cuales la
prerrotuliana, de localización subcutánea es la
de mayor tamaño y es la que más sufre por
traumatismos violentos o microtraumatismos
repetidos, consecuencia de hincarse, lo que es
frecuente en religiosas y dueñas de casa. -
Clínicamente se observa un aumento de volumen
fluctuante, bien delimitado que no compromete el
resto de la articulación, y que según el grado de
agudeza es doloroso, caliente y con piel
enrojecida. - La punción da salida a líquido,
frecuentemente xantocrómico o hemorrágico. - La
infiltración con corticoides de depósito da
buenos resultados.
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- En caso de recidivas puede recurrirse a la
extirpación de la bursa. Las otras dos bursas,
infrarrotuliana superficial (entre la piel y el
ligamento infrarrotuliano) y la profunda (entre
dicho ligamento y la tibia) se afectan con menor
frecuencia.
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Bursitis prerotuliana.
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3. BURSITIS ANSERINA.
Esta bursa se ubica entre el ligamento lateral
interno de la rodilla y el tendón conjunto de la
pata de ganso formada por los músculos sartorio,
recto interno y semitendinoso. Su inflamación que
puede producirse en conjunto con la de la pata de
ganso, provoca dolor localizado en la cara
interna de la rodilla, más o menos a 3 cm bajo el
reborde articular. - Se observa predominantemente
en mujeres pasada la edad media de la vida. - El
sobrepeso y la artrosis de rodillas, favorecen la
producción del cuadro clínico.
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- el dolor de localización precisa a la
palpación, aumenta al subir escalas. TRATAMIENTO.
Antiinflamatoris y la infiltración con
corticoides de depósito dan buenos resultados.
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Bursitis anserina.
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Bursitis anserina.
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F. REGION DEL TOBILLO Y PIE.
1. TENDINITIS AQUILIANA. Es una afección
frecuente, especialmente en hombres. Obedece a
causas diversas, tales como traumatismos, exceso
de entrenamiento deportivo, práctica deportiva no
acostumbrada, zapatos inadecuados. También puede
ser parte de enfermedades con entesopatías como
espondiloartritis anquilosante y síndrome de
Reiter, gota, condrocalcinosis, AR, etc. Los
individuos con pie cavo tienen tendencia a
presentar esta tendinitis.
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- Los enfermos acusan dolor en el tendón y en la
zona vecina a su inserción, lo que se comprueba a
su palpación. Existe además hinchazón,
crepitación frecuente y aumento del dolor con la
dorsiflexión del pie. TRATAMIENTO Reposo,
antiinflamatorios, elevación del taco del zapato
y a veces férula con ligera flexión plantar. El
tendón de Aquiles es vulnerable a romperse y por
ello el tendón mismo no debe ser infiltrado con
corticoides que favorecen estas complicaciones.
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Tendinitis Aquiliana.
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Tendinitis aquiliana.
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2. Bursitis calcánea y fascitis plantar.
Ambas afecciones son causa de talalgia (dolor al
talón). Hay cierta tendencia a intercalar ambos
términos, lo que no es conveniente. - La bursa
calcánea se ubica entre la piel y el calcáneo en
la zona de inserción de la fascia plantar. - La
bursitis calcánea afecta más a indivduos mayores
en los cuales ya se ha desarrollado un espolón
calcáneo en la superficie inferior de este hueso.
Este espolón en sí, no tiene otro significado que
ser consecuencia del uso de los pies a través de
la vida.
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- La bursitis que se traduce por dolor
localizado, se debe a procesos traumáticos. - Por
otra parte la fascitis plantar se presenta más
frecuentemente en sujetos jóvenes con EAA y
síndrome de Reiter. Algunas veces, como
consecuencia del fenómeno inflamatorio se
produce proliferación perióstica, dando lugar a
la formación de un espolón. - La palpación de la
bursa, da lugar a un dolor bien localizado a
nivel del espolón, a diferencia de la palpación
de la fascia en la que además de dolor en su
inserción calcánea, hay dolor e incluso puede
palparse infiltración hacia la planta del pie.
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TRATAMIENTO Calzado con talonera de espuma, con
sin orificio de descarga, infiltración con
corticoides de depósito, y en los casos de
enfermedad inflamatoria subyacente la terapia
correspondiente a ella.
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Espolón Calcáneo.
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G. REGION ANTERIOR DEL TORAX.
Síndrome de Tietze. Corresponde aun proceso
inflamatorio de uno o más cartílagos costales. -
Su causa es desconocida aunque algunos casos se
deben a EAA.Puede presentarse a cualquier edad e
incluso en niños, pero especialmente en la 2 y
3 década. - La sintomatología consiste en un
dolor de comienzo paulatino o repentino en la
región anterosuperior del pecho, pudiendo incluso
existir aumento de volumen a nivel del cartílago
costal, siendo el 2 y 3 los más frecuentemente
comprometidos.
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La intensidad del dolor es variable, aumenta con
la respiración, tos, estornudos, ejercicios.
Puede irradiarse al hombro y al brazo, por ello
en algunos casos se plantea el diagnóstico
diferencial con enfermedad coronaria, o con
lesiones de grandes vasos, e incluso del
mediastino. - La palpación revela dolor intenso
bien localizado en los cartílagos
comprometidos. - El cuadro es autolimitado. TRATAM
IENTO Antiinflamatorios, infiltración local con
corticoides de depósito y anestesia local.
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Síndrome de Tietze.