Investigacin Clnica: Las responsabilidades del investigador

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Investigación Clínica Las responsabilidades
del investigador
Erwin A. Aguilar, PharmD, MS, MPH

• Director de Investigación Clínica
• Departamento de Medicina Interna / Nefrología
• Louisiana State University Health Sciences Center
• Profesor Clínico Asociado de Salud Pública
• Tulane University Health Sciences Center
• Nueva Orleáns, Louisiana 70112

erwinaguilar_at_bellsouth.net
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Reglamentos y Requisitos

• Las guías internacionales (ICH)
• Los reglamentos federales (US)
• Los requisitos del patrocinador
• Las leyes estatales
• Las reglas institucionales (IRB)

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El aplicación de los reglamentos

• El tipo de investigación
• Las fuentes de financiamiento
• El tipo de institución
• Institución académica versus Hospital

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Propósito

• Discutir con el investigador y su personal las 10
  responsabilidades mas importantes para poder
  hacer investigación clínica que involucra seres
  humanos.

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Responsabilidad Nº 1

• Diseñar e implementar una investigación ética
  consistente con los tres principios éticos
  descritos en el Belmont Report.
• Respeto por la personas
• Beneficencia
• Justicia

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Principios Éticos

• Respeto por las personas
• Derechos humanos y consentimiento informado.
• Privacidad y confianza (dos diferentes conceptos)
• Invasión de la privacidad (revisar los
  expedientes)
• Violar la ética medica (compartir el contenido de
  los expedientes con otras personas)
• Considerar a los sujetos como entes autónomos que
  pueden tomar una decisión por ellos mismos.
• Qué podemos decir en cuanto a los niños y
  personas discapacitadas?
• Respetar sus derechos.

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Beneficencia

• Tratar a los sujetos imparcialmente y con
  cordialidad.
• Tiene que haber un balance entre los riesgos y
  los beneficios.
• Los procedimientos deben maximizar los beneficios
  y minimizar los riesgos.
• No exagerar los beneficios
• No desestimar los riesgos

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Justicia

• Es tratar a los sujetos con imparcialidad
• Tiene que haber una distribución equitativa de
  del peso de la investigación y los beneficios.
• Ejemplo
• No incluir sujetos de una población vulnerable
• No incluir mujeres o grupos étnicos minoritarios
  en un ensayo clínico.

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Justicia

• En la década de los años 80 una enfermedad cambió
  el panorama
• El SIDA y los activistas
• La atención se volvió del interés por la
  investigación hacia los beneficios de la
  investigación.
• En la década de los años 90 el Instituto Nacional
  de la Salud (NIH US) adoptó criterios para
  incluir mujeres y minorías étnicas en los ensayos
  clínicos
• En 1998 el NIH adoptó otro criterio Los
  investigadores tienen que justificar porque no se
  pueden incluir niños en el estudio.

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Justicia

• Ejemplo
• Un ensayo clínico que estudia una nueva droga
  para el cáncer de pecho.
• Nos encontramos con una mujer que acaba de ser
  diagnosticada con cáncer de pecho.
• Preguntas
• Cómo podemos hacer el proceso del consentimiento
  informado maximizando la autonomía de esta
  persona?
• Qué hacemos?
• Estas son las cosas que tenemos que juzgar. Hay
  un gran factor emocional de por medio en este
  caso.
• Así es como usamos los principios éticos.
• Qué podemos hacer?

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Justicia

• Ejemplo
• Queremos hacer un estudio que implica revisar y
  estudiar retrospectivamente los expedientes de un
  hospital.
• Si el respeto a las personas es sine qua non,
  Podríamos entonces hacer esta investigación sin
  el consentimiento informado?
• No!, si consideramos el respeto a las personas
  como el principio máximo.
• Cómo podríamos entonces justificar el estudio?
• Habría que decidir entre los riesgo y los
  beneficios, la justicia y la beneficencia.
• La información puede ser desidentificada
• Se puede pedir el CEC/CRI una dispensa

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Justicia

• Estudio de Fase I. Cuatro pacientes.
• La pregunta ética es Puedo incluir a mujeres en
  edad reproductiva?
• Si la justicia es el principio máximo en este
  caso, entonces no hay ninguna pregunta, se puede
  incluir a una mujer en edad reproductiva.
• Hay una tirantez entre la justicia y la
  beneficencia.
• El CEC/CRI tiene que decidir.
• Pero, si informamos a la persona que ella es un
  ente autónomo y además se le informa de los
  riesgos y beneficios, entonces lo hemos
  justificado éticamente.

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Responsabilidad Nº 2

• Cumplir con todos los reglamentos (Federales en
  US) que tienen que ver con la protección de los
  derechos de los sujetos.

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Plan de Acción Federal (US) para la Protección de
los Sujetos Humanos

• Fue promulgado en 1991.
• Fue adoptado por 16 agencias federales de los
  USA, tales como la Fundación Nacional de la
  Ciencia, la Secretaría de la Energía, la
  Secretaría de Educación y la Secretaría de Salud
  y Recursos Humanos entre otras.

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Plan de Acción Federal (US) para la Protección de
los Sujetos Humanos

• Fue designado para ser una plan-sistema uniforme
  para la protección de los sujetos humanos.
• Todas la agencias lo han adoptado
• Diferentes planes de acción han sido
  desarrollados en cada una de las diferentes
  agencias.

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Departamento de Salud y Servicios Humanos 45 CFR
46

• CFR Code of Federal Regulations
• Tiene varias niveles.
• Cuáles son las justificaciones éticas para los
  diferentes niveles? Qué principio ético?
• Respeto por las personas
• Individuos con menos autonomía necesitan
  protección adicional.
• Porqué es importante?
• Si estamos haciendo un estudio que involucra a
  personas discapacitadas tenemos que leer los
  reglamentos

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La Oficina de Protección de la Investigación en
Humanos (Office of Human Research Protection
(OHRP)

• Supervisa el Departamento de Salud y Servicios
  Humanos
• Aprueba las resoluciones.
• La resolución es un simple documento que expresa
  el acuerdo ente una institución y el Departamento
  de Salud y Servicios Humanos y especifica como
  los sujetos serán protegidos.
• Si no se trata de una institución se hacen los
  arreglos especiales para aquellos que ejercen
  práctica privada o con CEC/CRI que no están
  afiliados con una institución.

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La Oficina de Protección de la Investigación en
Humanos (Office of Human Research Protection
(OHRP)

• Resoluciones (HHS Assurance)
• Pueden hacer una búsqueda en la Internet para
  encontrar el numero de la resolución del IRB.
• Inscripción del Comité Ético Científico (CEC) /
  Consejo de Revisión Institucional (CRI) (IRB
  Registration)
• Todos los comités deben de estar debidamente
  inscritos. Los resultados de cualquier
  investigación no pueden publicarse si el CEC/CRI
  no están inscritos en la Oficina de Salud y
  Recursos Humanos (HHS)
• New England Journal of Medicine, June 2005

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Food and Drug Administration (FDA)

• Consentimiento Informado
• 21 CFR 50
• Consejo de Revisión Institucional ó Comité Ético
  Científico
• 21 CFR 56

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Requisitos Adicionales

• Conferencia Internacional sobre la Harmonización
  (International Conference on Harmonization ICH)
• Si estamos haciendo un estudio fuera de los USA,
  y aun si el sitio es en los USA, la Conferencia
  Internacional sobre la Harmonización se aplica.
• Además, para hospitales la Joint Commission on
  Acreditation of Healthcare Organizations se
  tiene que obedecer.

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Los Principios de la ICH GCP

• Los ensayos clínicos deben hacerse de acuerdo con
  los principios éticos que tienen su origen en la
  Declaración de Helsinki y que están de acuerdo
  con las normas de buena práctica clínica.
• Antes de iniciar los ensayos se deben revisar
  cuidadosamente los riesgos y los beneficios
  previstos para el sujeto y la sociedad.
• Un ensayo debe iniciarse únicamente cuando los
  beneficios previstos justifican los riesgos.

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Los Principios de la ICH GCP

• Los derechos, la seguridad y el bienestar de los
  sujetos son las consideraciones mas importantes
  en el estudio y deben de prevalecer por encima de
  los intereses de la ciencia y la sociedad.
• La información clínica sobre el producto que se
  investiga debe ser suficiente para justificar el
  ensayo propuesto.

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Los Principios de la ICH GCP

• Los ensayos clínicos deben ser científicamente
  sólidos y claramente descritos en un protocolo.
• El ensayo deben hacerse de acuerdo al protocolo
  que ha sido revisado y aprobado con una opinión
  favorable por el Comité Ético Científico ó el
  Consejo de Revisión Institucional (CEC/CRI)

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Los Principios de la ICH GCP

• El cuidado y las decisiones médicas que reciben
  los sujetos deben ser hechas por un médico
  calificado y, cuando sea necesario, por un
  dentista .
• Cada persona involucrada con el ensayo debe tener
  credenciales académicas, entrenamiento y
  experiencia para hacer el estudio.
• Todos los sujetos deben firmar el consentimiento
  informado de una manera libre y voluntaria antes
  de iniciar el ensayo.

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Los Principios de la ICH GCP

• Toda la información clínica debe ser recopilada,
  manejada y guardada de tal manera que se pueda
  hacer un informe exacto, además de una
  interpretación y verificación de los resultados.
• Los expedientes deben guardarse bajo todas las
  normas de seguridad que guarden el secreto
  profesional y respeten la privacidad y la
  confianza del sujeto, de acuerdo con la
  legislación existente o promulgada.

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Los Principios de la ICH GCP

• Los productos de investigación deben ser
  manufacturados, elaborados y guardados de acuerdo
  con las normas de la buena práctica de elaborar
  los productos médicos.
• Es un sistema con procedimientos que aseguran la
  calidad de cada aspecto del ensayo a ser
  implementado.

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Responsabilidad Nº 3

• Asegurar que el ensayo que involucra a seres
  humanos ha sido estudiado y aprobado por el
  Comité Ético Científico / El Consejo de Revisión
  Institucional (CEC/CRI)
• Si no se acude al Comité Ético Científico / El
  Consejo de Revisión Institucional (CEC/CRI) causa
  graves consecuencias.
• El usar dispositivos no aprobado o incluir
  sujetos en el ensayo antes de ser estudiado y
  aprobado por el Comité Ético Científico / El
  Consejo de Revisión Institucional (CEC/CRI) y con
  opinión favorable.

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Qué es hacer investigación?

• Es un proceso sistemático diseñado para
  desarrollar o contribuir a generalizar el
  conocimiento.
• 45 CFR 46.102 (d)
• Necesita ser aprobado por el Comité Ético
  Científico / El Consejo de Revisión
  Institucional (CEC/CRI) con opinión favorable.

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Cómo se define un sujeto?

• Una persona viva de la cual el investigador que
  hace el estudio obtendrá
• Información por medio de intervenciones o
  interacciones individuales
• Información privada identificable.
• Ejemplo
• Se puede incluir el tejido fetal en esta
  definición?
• No!, no tiene la palabra vivo, es mas bien un
  asunto social muy sensible y necesita ser
  estudiado por Comité Ético Científico / El
  Consejo de Revisión Institucional (CEC/CRI)

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Aplicabilidad FDA

• Las investigaciones clínicas
• Los productos regulados, medicinas, dispositivos,
  productos biológicos, comida y los colorantes,
  productos electrónicos.
• Todos necesitan ser estudiados por el Comité
  Ético Científico / El Consejo de Revisión
  Institucional (CEC/CRI) porque la FDA los define
  como artículos de investigación

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Excepciones

• Productos Educacionales
• Exámenes, encuestas, entrevistas ú observaciones
  públicas
• Investigación sobre información o especimenes
  anónimos o públicos
• Demostración de proyectos federales
• Pruebas para evaluar el sabor de la comida.

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Responsabilidad Nº 4

• Cumplir con todas las disposiciones,
  procedimientos, decisiones, condiciones y
  requisitos del Comité Ético Científico o El
  Consejo de Revisión Institucional

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Mecanismos de revisión o estudio del Comité Ético
Científico (CEC) o El Consejo de Revisión
Institucional (CRI)

• Revisión o estudio rápido
• Revisión o estudio por el comité completo.

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Tipos de revisión o estudio del Comité Ético
Científico (CEC) o El Consejo de Revisión
Institucional (CRI)

• Inicial
• Para continuar
• Para enmiendas
• Para estudiar los eventos adversos
• Para revisar casos de no cumplir con los
  reglamentos
• El Comité Ético Científico / El Consejo de
  Revisión Institucional (CEC/CRI) solamente tiene
  autoridad de aprobar un estudio por 365 días a la
  vez.
• No pueden hacerlo por mas tiempo. No tiene
  autoridad!

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Criterios para aprobar un estudio por el Comité
Ético Científico (CEC) o El Consejo de Revisión
Institucional (CRI)

• Riesgo Minimizado
• Qué principio ético está en juego?
• Beneficencia
• Riesgos versus beneficios
• Qué principio ético está en juego?
• Beneficencia
• Selección equitativa
• Qué principio ético está en juego?
• Justicia

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Criterios para aprobar un estudio por el Comité
Ético Científico (CEC) o El Consejo de Revisión
Institucional (CRI)

• Consentimiento Informado
• Qué principio ético está en juego?
• Respeto a las personas
• Documentar el consentimiento informado
• Qué principio ético está en juego?
• Respeto a las personas
• Monitoreo de la información y seguridad

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Ejemplos de cambios que deben ser aprobados por
el CEC/CRI

• Privacidad y secreto profesional
• Qué principio ético está en juego?
• Respeto a las personas
• Medidas adicionales para sujetos vulnerables
• Qué principio ético está en juego?
• Mezcla de beneficencia y respeto a las personas
• Es un criterio que el Comité Ético Científico o
  el Consejo de Revisión Institucional (CEC/CRI)
  tiene que decidir

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Responsabilidad Nº 5

• Implementar el estudio tal a como se aprobó
  además de obtener los cambios que el CEC/CRI
  aprobó para modificar.
• La investigación no es estática
• Las cosas cambian y hay que hacer arreglos

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Ejemplos de cambios que deben ser aprobados por
el CEC/CRI

• Las formas de reclutar sujetos
• No se cambias las tácticas sin permiso
• Hay que ajustarse a lo aprobado por el CEC/CRI
• Procedimientos
• No se pueden cambiar los procedimientos.
• Ejemplo pinchar el dedo para tomar una muestra
  de sangre en vez de tomarla de la vena a como
  establece el protocolo sin hacer los cambios en
  el consentimiento informado y obtener aprobación

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Ejemplos de cambios que deben ser aprobados por
el CEC/CRI

• Las poblaciones escogidas
• Un proyecto aprobado para usar niños de 12 años
  no pude incluir niños de 8 años sin previa
  aprobación por el CEC/CRI
• Lugares
• No podemos reclutar sujetos de un sitio no haya
  sido aprobado por el CEC/CRI
• Personal
• Cambios de personal. Un nuevo sub-investigador
  debe ser entrenado y el CEC/CRI debe aprobar el
  nombramiento para poder tomar parte en el
  estudio. Generalmente es una auto certificación
  jurada

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Modificaciones / Enmiendas al Protocolo

• Por cada enmienda al protocolo se debe obtener
  aprobación del CEC/CRI
• Hay que obtener la aprobación antes de
  implementar el cambio.
• Implementar un sistema para cerciorarse del
  acatamiento de los reglamentos por los miembros
  del equipo incluyendo al investigador

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Responsabilidad Nº 6

• Obtener consentimiento informado y convenir con
  las regulaciones y lo aprobado por el EC/CRI.
• El consentimiento informado debe escribirse en
  lenguaje de sexto grado (en los USA).
• Hay que ser extremadamente cuidadoso de lo que se
  dice en el consentimiento informado

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Relatos de algunos consentimientos informados..

• Entiendo de que puedo estar inconsciente y por
  lo tanto incapacitado para entender lo escrito en
  el documento del cosentimiento informado.
• .. Vamos a insertar tres cateteres, uno en cada
  brazo..

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Elementos básicos del documento de consentimiento
informado

• Titulo del estudio
• Sitios donde se va a hacer
• Nombres, teléfonos y direcciones del
  investigador, sub-investigadores, coordinador,
  etc..
• Propósito y duración del estudio.
• Descripción del estudio
• Procedimientos
• Experimentos

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Elementos básicos del documento de consentimiento
informado

• Beneficios para el sujeto
• Riesgos para el sujeto
• Descripción de los riesgos previstos
• Alternativas para el sujeto
• Remoción del sujeto

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Elementos básicos del documento de consentimiento
informado

• Derechos del sujeto a rehusar o negarse a
  participar o retirarse del estudio.
• los sujetos tienen el derecho de rehusar,
  negarse a participar o retirase del estudio sin
  que esta acción sea motivo para poner en peligro
  el tratamiento medico que se le da en esta
  institución en el presente o en el futuro.
• Derecho a la privacidad
• Los resultados del estudio pueden ser dados a la
  agencia que lo patrocina, pueden ser publicados,
  pero la privacidad de los sujetos estará
  protegida y sus nombre no serán usados en forma
  alguna.
• El uso de la información
• Los expedientes médicos de los sujetos estarán a
  la disposición del patrocinador y la FDA (en USA)

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Elementos básicos del documento de consentimiento
informado

• Aspectos financieros.
• El patrocinador pagará por el costo de las
  medicinas, visitas y exámenes durante el estudio.
• El patrocinador pagará los gastos médicos si
  hubiere algún daño causado por las medicinas en
  estudio.
• El pago al sujeto.
• Decisión entre el investigador y el patrocinador.

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Elementos básicos del documento de consentimiento
informado

• Firmas
• El sujeto, el investigador, la persona que
  obtiene el consentimiento informado y un testigo,
  deben firmar, inicializarlo y fecharlo.
• Una copia se le debe dar al sujeto.

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El Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS)

• Renuncia al Consentimiento Informado
• Que el riesgo sea el mínimo
• Que los derechos y bienestar no se altere
• Que la investigación no se pueda hacer, desde el
  punto de vista práctico, sin la renuncia.
• Que el sujeto se le proporcione la información
  pertinente después de la participación
• El CEC/CRI debe aprobar el procedimiento.

50
El proceso del consentimiento informado

• Darle al sujeto suficiente tiempo para decidir
• Darle al sujeto suficientes oportunidades para
  hacer preguntas.
• Evitar la coerción
• No exagerar los beneficios
• Tampoco subestimar los riesgos
• Asegurase de hay un buen entendimiento de los
  riesgos y la investigación.

51
El proceso del consentimiento informado

• Entrenar al personal para hacer el
  consentimiento.
• Ser sensibles a las necesidades de los sujetos
• Hacer los ajustes necesarios durante el proceso.
• Cualquier cambio que se haga debe ser aprobado
  por el CEC/CRI

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Responsabilidad Nº 7

• Documentar el proceso del consentimiento
  informado de acuerdos a los reglamentes aprobados
  por el CEC/CRI

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Algunas faltas de acatamiento

• Hacer cambios no autorizados en el documento.
• Usar una versión no autorizada

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Documentación del consentimiento

• Que el sujeto o su representante legal firmen el
  consentimiento.
• Que se use solamente la forma aprobada por el
  CEC/CRI
• Darle una copia al sujeto
• Mantener la documentación

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Responsabilidad Nº 8

• Enviar informes sobre el progreso de la
  investigación clínica al CEC/CRI en la forma y
  frecuencia que el CEC/CRI requiera

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Revisión continuada

• El CEC/CRI debe conducir revisiones del estudio a
  intervalos adecuados al riesgo, pero nunca menos
  de una vez por año.
• 21 CFR 56.109(e) 45 CFR 46.109(e)

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Criterios para la revisión continuada

• El CEC/CRI debe mantener los mismos criterios que
  utilizo para la revisión o estudio inicial
• 45 CFR Part 46.111 21 CFR Part 56.111

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Responsabilidad Nº 9

• Informar al CEC/CRI cualquier
• Lesión o lesiones al sujeto
• Reacciones o eventos inesperados
• Cualquier otro problema inesperado que presente
  riesgo a los sujetos y a otros.

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Responsabilidad Nº 10

• Retener los documentos del CEC/CRI y el
  consentimiento informado por al menor tres años
  después de que el estudio haya terminado.

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If it was not documented, it did not happen.
Documentar todo lo que ocurre durante el ensayo
clínico
Si no se documentó, nunca ocurrió

• Attributed to Gary Ellis, Office for Protection
  from Research Risks (OPPR)

61
Bibliography

• Research Practitioner. Thompson Center for
  Clinical Research Practice www.researchprctice.com
  )
• Protecting Study Volunteers in Research, C.
  McGuire Dunn, MD G. Chawick, PharmD, MPH
• The Investigator's Guide to Clinical Research,
  Dr. David Ginsberg, CenterWatch, Inc
  (www.centerwatch.com)
• A guide to patient recruitment. Diana Anderson,
  PhD. CenterWatch, Inc. www.centerwatch.com
• Code of Federal Regulations. ICH Guidelines.
  Clinical Research Resources. (www.clinicalresearch
  resources.com)
• Designing Clinical Research. Lipincott Wlliams
  Wilkins
• Scientific Integrity, FL Macrina. ASM Press,
  Washington, DC
• Investigator 101 Public Responsibility in
  Medicine Research (www.primr.org)

62
Gracias