Dra. Dinorah M. Prada Hermandez

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REUMATISMO PALINDROMICO

• Dra. Dinorah M. Prada Hermandez
• Servicio Nacional de Reumatología
• Hosp. Doc. Clín. Quirúrgico Diez de Octubre

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Características clínicas

• Descrito por primera vez Por Hench en 1928
• Junto con Rosenberg, publicó sus primeros casos
  en 1944.
• Se describe como episodios personalizados
  recurrentes (del Griego Palíndromo, o Regresar)
  de intervalos irregulares y recortados de dolor,
  tumefacción y/o eritema en áreas articulares o
  periarticulares.
• Sin fiebre, puede afectar estructuras tendinosas
  suele durar desde horas hasta máximo una semana
  aunque no suele sobrepasar las 24 - 48 horas,
  caracterizándose por un inicio repentino e
  intenso, vespertino, monoarticular u
  oligoarticular

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• Las crisis raramente afectan a más de una
  articulación de forma simultánea y en un 30
  afecta a estructuras adyacentes.
• Las articulaciones más frecuentemente afectada
  suelen ser las MCF, IFP, muñecas, rodillas y
  hombros, en este orden aunque puede afectarse
  cualquiera.
• La frecuencia de los episodio es variable y será
  el factor determinante del tratamiento.
• Los episodio desaparecen sin dejar ningún
  síntomas, y sin alterar los parámetro de
  actividad biológica (VSG y PCR), ni un daño
  radiológico.
• Los síntomas constitucionales y el daño articular
  son poco frecuentes durante el cuadro agudo.

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• La remisión es completa en la etapa ínter
  episódica pueden aparecer nódulos transitorios
  del tamaño de una arveja se localizan en los
  cojinetes y o tendones de las manos con una
  duración máxima de 7 días
• Se presenta entre los 30 y 50 años, edad media
  45 años.
• Afecta a ambos sexos por igual.
• Existen estudios que relacionan la posibilidad de
  que el primer ataque se relacione por infecciones
  o ejercicios vigorosos.

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• Dado el carácter recurrente del RP y a la
  posibilidad de que el paciente esta asintomático
  el día de la consulta es conveniente recomendar
• Que el enfermo anote a modo de diario la
  frecuencia, localización y duración de las crisis
  para establecer la conducta en cada caso.

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Curso Evolutivo

• Puede seguir tres patrones Persitencia ,
  Remisión de los brotes y evolución a otra
  conectivopatías
• Remisión aisladas de los brotes 10.
• Aproximadamente un 30 evoluciona a una
  enfermedad del tejido conectivo.
• Ataque recurrentes y viraje a otras
  conectivopatías han sido reportados por
  diferentes estudios.
• Gueme y col. En una investigación de
  30 años demostraron persistencia de RP en un 48
  el resto de los pacientes evoluciono a AR un33 a
  otras enfermedades reumáticas 4 y remisión en un
  15.
• Pras y Col. En otro estudio de 6
  años (N. 127 señalan que un tercio de .los
  pacientes tenían otro diagnostico(28,3 AR,
  2,3 a LES y el 3,14 restante tenían Behcet,
  Psriasis, EAP.

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• Se han identificado como factores de riesgo
  para evolucionar a otras conectivopatías (AR).
  El sexo femenino, Presencia de FR, afectación de
  la pequeñas articulaciones de las manos, (IFP) y
  la edad avanzada al comienzo del cuadro. El hecho
  de presentar las tres primeras características
  clínicas conferían un riesgo 8 veces aumentado de
  evolución a AR o a otra enfermedad reumática,
  comparado con los pacientes que presentaban una o
  ninguna de ellas. También la frecuencia de los
  episodios (Mas de un episodio por mes podía ser
  un factor de evolución a AR).
• El intervalo antes de la conversión a la
  cronicidad es variable (desde pocos meses hasta
  20 años)
• En la mayor parte de las series estudiadas se
  siguen utilizando los siguientes criterios
  diagnostico.

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Criterios Diagnósticos

• Brotes de mono u oligoartritis de corta duración,
  de horas o pocos días.
• Inflamación al menos en un ataque comprobado por
  el médico.
• Compromiso de tres articulaciones diferentes en
  ataques sucesivos.
• Exclusión de otras formas de artritis periódicas.
• (Hannonen P., Mottonen T. y Oka M. (1987)

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Criterios Diagnósticos

• Historia de 6 meses de duración de episodios
  recurrentes de monoartritis, breves y de inicio
  súbito o raramente poliartritis o inflamación de
  tejidos blandos.
• Observación directa de un episodio por un médico.
• Compromiso de tres o mas articulaciones en
  episodios diferntes.
• Ausencia de erociones en las radiografías.
• Exclusión de otras enfermedades articulares.
• ( Tomado de Guerne P-A, et al. Am J Med 93451)

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Fractores Predictivos de cronocidad

• Factores clínicos
• Factores serológicos
• FR() 30 y 60 según las series. La presencia de
  FR () en pacientes con RP no solo predispone al
  paciente a mayor riesgo de desarrollar AR sino
  también a una mayor gravedad de los ataques.
• Presencia de otros Auto Anticuerpos. Estudios
  realizados en pacientes con RP puro (n20), o no
  asociado a otras enfermedades reumáticas se halló
  un 25 de pacientes con AKA()(1999) Salvador y
  col.
• En un estudio posterior (n63) Salvador y col.
  Ser. De Reumatología, Hosp. Clín. De Barcelona
  (2003)
• 33 RP puros
• 30 con historia pasada o presente de RP, pero que
  en el momento de la determinación de anticuerpos
  cumplían criterios de otra enfermedad reumática
  (21-AR, 4 -LES 5 -otras) se detecto una
  prevalencia de Anti PCC (antipeptidos
  citrulinados cíclicos) 56,3 en pacientes con RP
  puros muy similar al grupo control con AR
  establesida (55).Es importante señalar que
  ninguno de los pacientes que desarrollaron
  enfermedad distinta a AR despues de la
  presentación inicial como RP presentaron Anti-PCC
  en suero.

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• La importancia de estos auto anticuerpos AKA y
  Anti-PCC como marcadores específicos de la AR que
  suelen aparecer en fases precoses de la
  enfermedad y su presencia en los pacientes con RP
  a hecho considerar a algunos expertos la idea de
  que el RP podría representar un espectro clínico
  distinto en un mismo síndrome y que podrían
  considerarse una forma frustrada de AR aunque se
  desconoce si la presencia de estos auto
  anticuerpos son un factor predictor del
  desarrollo de AR en estos pacientes.
• Factores genéticos
• RP asociación débil con HLA DR4 o DR5
• Trabajo reciente con una serie de 147 pacientes
  con RP.
• 87 estudiados retrospectivamente, y 60
  prospectivamente
• Se ha encontrado prevalencia significativa del
  epitope compartido (EC) en pacientes con RP (65)
  respecto al grupo control (39) y similar al
  grupo AR(77).
• Relacionado con el aumento de los alelos DR B1
  04 01 y 0404 y no a DR B1 01.
• La presencia de dos copias de EC (homocigosis) se
  constituyo como el unico factor predictivo de
  prograsión a AR en estos pacientes
  independientemente de FR() (J. Reumatology 2002)
  Genes del HLA, las Citoquinas y su relación con
  RP y evolución a AR.

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Auto anti Auticuerpos en la AR

• Factor anti perinuclear (FAP) (1964)
• Anticuerpos antiqueratina (AKA) (1979)
• Especificidad 90 y98
• Sensibilidad limitada 40 al 55
• Anticuerpos Antipeptidos Citrulinados Cíclicos (
  Anti - PCC ) (1998) dirigido contra proteinas
  citrulinadas
• Especificidad del 95 - 98
• Sensibilidad del 50 - 75

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Anti - PCC

• Se puede encontrar positivos en otras
  enfermedades según estudios reportados (Biomedica
  2004)
• 12 LES , SSp
• 2 EAP definida
• Estudios anteriores lo reportan con una
  prevalencia de hasta un 20 en LES y 4 SSp.
• Se han reportado positivos en Artropatia
  Psoriásica y en el 10 de la población sana.
• En la AR establecida y temprana se observan alta
  frecuencia de valores positivos altos.
• La determinación de anti PCC según Lee y col. En
  pacientes con enfermedades reumaticas
  inflamatorias le confiere una probabilidad del
  83 de padecer AR si tiene anti- PCC positivo y
  un 79 de no padecer de AR si es negativo.
• Otro estudio comunicado por Steiner ( 180
  pacieintes con artritis de menos de 6 meses de
  evolución, 100 desarrollo AR. La determinación de
  anti Pcc al inicio de los sintomas tuvo un valor
  predictivo para positivo para AR del 97 y la
  positividad del FR y de Anti PCC al inicio de los
  sintomas mostro un valor predictivo para positivo
  del 100.
• Según Martinez-Taboada y col (2003) los anti PCC
  positivos nos permiten el diagnostico
  diferencial con poliartralgia o poliartritis
  asociada al virus de la hepatitis C (
  frecuetemente FR positivo) y una verdadera
  artritis reumatoidea respectivam,ente.

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Significado fisiopatologico

• Aparición precoz mucho antes del inicio
  sintomatico y un incremento en los titulos de
  dichos anticuerpos 2 años previos al inicio de
  las manifestaciones clínicas
• La demostración de la secreción local de Anti PCC
  en el panus sinovial .
• Solo el modelo humano produsca anti PCC ante el
  estimulo de los pépticos citrulinados ( Vossenaar
  ER Y col. Medline Artritis Reuma 2003).
• El descubrimientos de polimorfismo de PAD (
  Peptidil Arginina Deiminasa) ( Yamada y col.
  Medline 2003)

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Papel de la citrulinación de proteínas en el
desarrollo de la artritis reumatoidea

• Diversos factores como el polimorfismo del gen
  que codifica para la enzima peptidil-arginina
  deaminasa (PADI), estrógenos y la apoptosis,
  aumentan la actividad de la enzima PAD, que
  citrulina los residuos de arginina en diversas
  proteínas a nivel postraduccional.

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• Así, por acción de las PAD2 y PAD4, proteínas de
  la membrana sinovial, como la fibrina o la
  vimentina, al citrulinarse se convertirían en
  inmunógeno, generando una respuesta autoinmune
  mediada por linfocitos B, la cual se amplificaría
  en individuos susceptibles, o en presencia de
  factores ambientales (infecciones o tabaquismo),
  o neuroendocrinos.
• Es probable que haya también una respuesta
  linfocitaria T contra péptidos citrulinados.
• Este modelo implica que la membrana sinovial
  sería el órgano blanco de la respuesta
  autoinmune. No hay evidencia de citrulinación de
  proteínas del cartílago articular.

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Exámenes Complementarios

• Con frecuencia se encuentran elementos
  inespecíficos como aumento de la
  eritrosedimentación durante las crisis.
• El factor Reumatoideo es positivo en uno de cada
  tres pacientes, mientras que los ANA siempre son
  negativos.
• A la microscopia la membrana sinovial revela
  elemenetos inespecíficos
• Presencia de PMN y ausencia de Eosinófilos
• Linfocitos peri vasculares aislados y fibrosis
  discreta.
• Los nódulos muestran inflamación inespecífica sin
  áreas necróticas o empanizadas de Mononucelares

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Diagnostico Diferencial

• Otros reumatismos intermitentes
• Hidrartrosis intermitente
• Sindromes febriles periódicos hereditarios
• fiebre mediterránea familiar
• fiebre de Hibernia
• Hiperinmunoglobulinemia D
• Otros Reumatismos inflamatorios
• LES, Artritis
• Psoriásica,
• S. Sjögreen que pueden iniciarse como un RP

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Tratamiento

• Depende de la frecuencia de la crisis y de algún
  factor de riesgo de cronicidad ( FR, Epítope
  compartido)
• De la afectación de mas de una articulación de
  forma simultanea
• AINE
• SALES DE ORO Buena respuesta en 60(FR)
• ANTIMALARICOS
• SULFASALACINAS
• D- PENICILAMINA
• METROTEXATE
• OTROS (COLCHICINA, TRIMETROPIN, SULFAMETOXASOL,
  MINOXCILINA)
• REGIMEN DIETETICO( Quesos, pescados, enlatados y
  huevos)

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GRACIAS