Vetilationnoninasive

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Vetilationnoninasive

• Ventilation non-invasive
• Dre Catherine St-Pierre
• 17 avril 2008

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Objectifs

• Connaître les situations cliniques où
  lutilisation de la ventilation non invasive
  amène un bénéfice pour le patient
• Faire connaître les nouvelles indications
• Prendre en charge un patient sous ventilation non
  invasive pour les aspects de prévention des
  complications

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Plan

• Introduction
• Définitions
• Mode demploi
• Efficacité clinique
• Problèmes
• Conclusion

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Introduction

• Méthodes de traitement aux soins intensifs ont
  des effets secondaires importants
• Intubation endotrachéale entraîne son lot de
  complications (sepsis, pneumonies, complications
  trachéales, besoin sédation)
• La ventilation non invasive amène une diminution
  de ces complications

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Introduction

• Lavènement de la VNI a permis de
• Diminuer les besoins dintubation
• Diminuer la survenue de pneumonie (VAP)
• Diminue la survenue de sepsis
• Diminue les décès
• Diminue la durée de séjour

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Définitions

• Ventilation non invasive aide inspiratoire
  associée à une pression expiratoire
• CPAP pression expiratoire non associée à une
  forme de ventilation
• PEEP pression expiratoire associée à une
  ventilation
• BiPAP aide inspiratoire et pression expiratoire

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Comment ça fonctionne?

• Mécanisme pression positive
• diminue travail respiratoire via aide
  inspiratoire
• diminue la pré et la post-charge a/n cardiaque
• diminue atélectasie/améliore oxygénation
• améliore capacité résiduelle fonctionnelle

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BiPAP

• Le BiPAP est une marque de respirateur, Bi level
  positive airway pressure
• On peut faire de la ventilation non invasive avec
  nimporte quel type de respirateur
• Appareil est petit, facile à transporter et moins
  cher quun respirateur conventionnel

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Mode demploi

• Qui (indications)
• Dans quelles conditions (pathologies/lieu)
• Comment (interfaces/ventilateur)
• Contre-indications
• Application/suivi/atteinte des objectifs

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Indications

• Besoin dassistance ventilatoire?
• Dyspnée modérée à sévère
• Tachypnée (gt24 hypercapnique gt30 hypoxémique)
• Utilisation muscles accessoires
• Respiration paradoxale
• Paco2 gt45 mmHg pH lt 7,35
• PaO2/FiO2 lt200

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Indications

• Etudes pour plusieurs situations dinsuffisance
  respiratoire
• Hypercapnique
• Hypoxémique
• Post-opératoire
• Post-extubation
• Pré-intubation/bronchoscopie
• Soins palliatifs

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(No Transcript)
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Insuffisance respiratoire hypercapnique

• Etudes démontrent clairement
• ? taux dintubation
• ? durée séjour hospitalier
• ? mortalité

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Insuffisance respiratoire hypercapnique

• Coma hypercapnique nest plus une
  contre-indication
• 2 études convaincantes en 2005 dans le Chest
• GCS lt 8 sur base hypercapnique en insuffisance
  respiratoire aiguë
• maintient de la frequence resp 20-25/min

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Insuffisance respiratoire hypercapnique
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Insuffisance respiratoire hypercapnique

• 2e étude
• Différents niveaux daltération état conscience
• 3 groupes allant EC N au coma
• 60 pts VNI bénéfique malgré état de conscience
  diminué
• Bémol 20 pts par groupe 20 cas contrôle matchés

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(No Transcript)
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Insuffisance respiratoire hypercapnique

• pH sévèrement acidotique (7,20)
• Études démontrent que lévolution avec la VNI
  sont identique à lintubation endotrachéale, ce
  qui indique quun essai initial de VNI nest pas
  délétère

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Insuffisance respiratoire hypercapnique

• A retenir
• Certains patients sélectionnés sont des candidats
  pour la VNI même si létat de conscience est
  diminué
• Nécessite cependant une surveillance étroite, le
  plus souvent aussi un tube nasogastrique
• Acidose respiratoire sévère nest pas une
  contre-indication absolue
• Lamélioration des paramètres doit être mesurée
  après la 1re heure de traitement

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(No Transcript)
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Insuffisance respiratoire hypercapnique-asthme

• Peu détudes
• Chest 1996 Étude non contrôlée
• 15/17 amélioré par VNI évite intubation
• pH 7,25 pCO2 65 âge 35 ans
• Chest 1993 Étude pilote randomisée
• 33 patients en exacerbation asthme sans
  insuffisance respiratoire amélioration des débits

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Insuffisance respiratoire hypercapnique-asthme

• 1 seule nouvelle étude depuis ce temps
• 2002-étude rétrospective
• 79 patients asthmatique insuffisance resp.
• 35 patients sous VNI 7 (24) intubés
• 3 décès (pas en VNI)
• Status asthmaticus maintenant trop rare pour
  avoir des études de meilleures qualité
• Beaucoup de morbidité lorsque ventilation
  mécanique nécessaire (cortico et curares)

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Insuffisance respiratoire hypoxémique

• PaO2/FiO2 lt 200
• Étiologies multiples données difficiles à
  interpréter
• dème pulmonaire cardiogénique bénéfice reconnu
  pour diminuer intubation mortalité pas si
  clairement diminuée (mx sous-jacente)
• Pneumonie facteur de risque pour échec de la VNI

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Insuffisance respiratoire hypoxémique

• Pneumonie efficace pour diminuer intubation,
  durée de séjour et mortalité dans sous groupes
  avec MPOC sous-jacente
• Données actuellement conflictuelles peut être
  tenté taux déchec élevé

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Insuffisance respiratoire hypoxémique

• ARDS/ALI classiquement peu de succès
• Si on sélectionne pts lt2 dysfonction organique,
  taux de succès environ 50
• Prédicteur déchec P/F lt175 après 1 hre de
  traitement
• Immunocompromis (greffé organe ou médullaire)
  meilleur succès que tx conventionnel qui est
  associé à un taux de mortalité important 1er
  choix pour cette clientèle

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Insuffisance respiratoire post-extubation

• 2 situations cliniques étudiées
• MPOC intubé pour insuffisance respiratoire
  hypercapnique
• Insuffisance respiratoire post extubation
  imprévue avant lextubation

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Insuffisance respiratoire post-extubation

• MPOC faciliter lextubation des patients placés
  sous ventilation mécanique pour une insuffisance
  respiratoire hypercapnique
• Clairement démontré que VNI diminue
• Durée temps ventilation
• Séjour USI
• Pneumonie
• Mortalité à 60 jours

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Insuffisance respiratoire post-extubation

• Sauvetage 2 études montrent quil ny a pas de
  bénéfice dans ce contexte, même quon constate
  une augmentation de la mortalité (population avec
  peu de MPOC)
• Si on décide de faire de la VNI dans ce contexte,
  il ne faut pas retarder indument une réintubation

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Insuffisance respiratoire post-opératoire

• Données positives concernant VNI dans
• Traitement précoce insuffisance respiratoire
  aiguë post-op (surtout thoracotomie)
• Prévention insuffisance respiratoire chez
  patients à haut risque, comme
• Chirurgie abdominale majeure
• Chirurgie anévrisme thoraco-abdominal

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Pré-intubation/bronchoscopie

• En pré-intubation, améliore loxygénation et
  diminue la désaturation profonde observée chez
  les patients déjà hypoxémique ( 1 seule étude,
  2006)
• Étudié lors de bronchoscopie chez patients
  hypoxémique à haut risque de développer
  insuffisance respiratoire post procédure (10 pts
  par groupe)

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Pas dintubation

• Tout de même 43 des patients dans un contexte
  dinsuffisance respiratoire aiguë nécessitant
  support ventilatoire ont survécu avec VNI au lieu
  dune intubation
• Peut aussi être utilisé pour pallier à la dyspnée
  aiguë dans différents contextes cliniques

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Contre-indications

• Arrêt respiratoire
• Instabilité hémodynamique
• Non protection des voies respiratoires
  supérieures
• Sécrétions abondantes
• Agitation , non coopération
• Chirurgie ORL ou digestive haute récente
• Incapacité à ajuster le masque

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Ventilateurs
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Ventilateurs
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Interface
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Interfaces
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(No Transcript)
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Interfaces
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Problèmes

• Alarmes
• Trauma secondaires au masque
• Alimentation
• Mobilisation
• Sédation

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Alarmes

• Frequentes
• Secondaires aux fuites (masque déplacé sonde
  nasogastrique,anatomie difficile)
• Ventilation minimale ou maximale (si circuit
  inspiratoire et expiratoire) alarmes de pression
  si pas synchronisé

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Trauma

• Plaies de pression a/n facial (arête du nez,
  joues)
• Peuvent être éviter par application dun Duo-derm
  au préalable, et des pauses de ventilation

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Alimentation

• Individualiser , pas de recette ni
  recommandations fermes
• Initialement NPO
• Si stable et saméliore, diète liquide avec
  suppléments nutritifs même gavages
• Demeurer vigilant pour la distension gastrique

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Mobilisation

• Difficile
• Besoin personnel motivé et patient collaborateur

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Sédation

• Pas de consensus ni recommandations claires sur
  sujet
• Au cas par cas, sous surveillance étroite
• Problème majeur lorsque patient agité
• Benzo ? Antipsychotique? Propofol?
• Nécessite équipe habituée à gérer de tel patient
  et un ratio patient-infirmière adéquat

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Objectifs

• Connaître les situations cliniques où
  lutilisation de la ventilation non invasive
  amène un bénéfice pour le patient
• Faire connaître les nouvelles indications
• Prendre en charge un patient sous ventilation non
  invasive pour les aspects de prévention des
  complications

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Points à retenir

• VNI a changé lévolution de la MPOC en
  insuffisance respiratoire aiguë
• Sélectionner adéquatement les patients qui
  peuvent en bénéficier
• En cas de doute, un essai de courte durée sous
  supervision peut être tenté
• Etre prêt pour une éventuelle intubation en cas
  déchec

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(No Transcript)