Complications post-op

1
Complications post-opératoires de la chirurgie
vasculaire infectée dans la région Nord Pas de
Calais

• Dr Agnès Meybeck
• Service de Réanimation et Maladies Infectieuses,
• Hôpital de Tourcoing

2
CONTEXTE

• Les infections de prothèses vasculaires sont des
  complications rares. Leur incidence varie entre
  0,5 et 4 en fonction du site.
• Elles sont parmi les complications les plus
  redoutées en chirurgie vasculaire
• Mortalité évaluée entre 10 et 50.
• Morbidité amputation dans 10 à 30 des cas.

3
CONTEXTE

• Elles nécessitent une prise en charge
  pluri-disciplinaire.
• Organisation loco-régionale Pôle spécifique
  dédié aux infections de prothèses vasculaires
• Service universitaire régional des Maladies
  Infectieuses, Tourcoing,
• Service de Réanimation et Maladies Infectieuses,
  Tourcoing,
• Service de chirurgie vasculaire, Tourcoing

4
INTRODUCTION ET OBJECTIFS

• La gravité des infections de prothèses
  vasculaires motive fréquemment une prise en
  charge en réanimation.
• Les données publiées concernent quasiment
  exclusivement la prise en charge chirurgicale.
• Objectifs
• Décrire la présentation clinique et identifier
  les facteurs pronostiques des infections de
  prothèses vasculaires admises en réanimation.

5
PATIENTS ET METHODES

• Etude de cohorte rétrospective menée de janvier
  2006 à juin 2009 dans le service de réanimation
  de lhôpital de Tourcoing, chez tous les patients
  ayant présenté une infection de prothèse
  vasculaire.
• Définitions des cas présence de 2 critères
  parmi les suivants
• Prélèvements microbiologiques peropératoires
  positifs
• Signes cliniques inflammation locale, trajet
  fistuleux cutané, fistule aortodigestive,
  collection purulente ou défaut dincorporation du
  pont
• Signes biologiques ou radiologiques (collection
  air périprothétique plus de 8 s après la
  chirurgie initiale).
• Cas suspect bactériémie secondaire à un foyer
  infectieux autre que le site opératoire dans les
  2 semaines suivant limplantation prothétique.

6
RESULTATS

• Au total, 37 patients ont été inclus, dont une
  majorité dhommes (84).
• Le motif dadmission en réanimation le plus
  fréquent était la prise en charge postopératoire
  (78).
• Délai moyen de survenue de linfection après
  insertion de la prothèse vasculaire 2.6 4.8
  ans
• Données microbiologiques
• Les principales bactéries causales étaient
  Staphylococcus sp. (n18) et les entérobactéries
  (n16).
• Linfection était polymicrobienne dans 6 cas
  (16).
• 16 patients présentaient une bactériémie (43).
  Les prélèvements peropératoires étaient positifs
  dans 23 cas (62).

7
caractéristiques


RESULTATS
Caractéristiques des patients


Age, (ans
)

70 9

Sexe masculin

31 (84)

Score IGS II

45 12

S
core
SOFA

4.25 4.11

Caractéristiques de linfection


Type
de pontage infecté



Aortique



21 (57)

Fémoropoplité or iliopoplité

9 (24)



Fé
morofemoral

8 (22)

Iliofé
moral

4 (11)

Type d
infection



infection
précoce

18 (49)


infection
tardive

15 (41)

Bactériémie

4 (11)


8
RESULTATSTraitement chirurgical (n33/37)

• Excision des tissus infectés et conservation de
  la prothèse (n5)
• Excision des tissus infectés et de la prothèse
  sans revascularisation (n1)
• Excision des tissus infectés et de la prothèse
  avec revascularisation (n27)
• Revascularisation par allogreffe artérielle
  (n18)
• Revascularisation par greffon veineux (n5), par
  autogreffe artérielle (n2)
• Revascularisation prothétique (n7)
• Revascularisation in situ sauf dans 8 cas de
  revascularisation extra-anatomique
• par pontage Fémoro-fémoral (n 7),
• par pontage axillo-fémoral (n1).

9
RESULTATSMorbidité et mortalité en réanimation

• 22 patients (59,5) ont présenté un état de choc
  
• 26 patients (70) ont bénéficié dune ventilation
  mécanique pendant une durée moyenne de 7 10
  jours
• La mortalité en réanimation était de 32
• Une ré-intervention chirurgicale a été nécessaire
  chez 7 patients (19) après un délai moyen de 6
  6 jours.

10
Complications


RESULTATS
C
omplications
vasculaires


Thrombose précoce du pontage

3
(8)

Ischémie aigu
ë

3
(8)

Fistule aorto
-
digestive

2
(5)

C
omplications
septiques


Choc septique

19
(51)

Localisation septique
secondaire




Endocardite

2
(5)

Spondylodiscite


2
(5)

Arthrite


1
(3)

Pneumonie


1
(3)

Reprise chirurgicale


Nouveau pontage

3
(8)

Thrombectomie


1
(3)

Amputation

2
(5)

Re
-
amputation

2
(5)

Drainage

2
(5)

Cause
s
de décès en réanimation


12/37 (32.
4)

Choc h
emorragi
que

6
(16)

Choc septique

5
(14)

Ischémie mésentérique

1
(3)


11
RESULTATSMortalité à J 28
Kaplan-Meier Graphe de Survie Cum. pour survie J28
Variable censure Censure J28
1
Survie Cum.
,8
,6
,4
,2
0
0
5
10
15
20
25
30
Temps
12
RESULTATSAntibiothérapie en réanimation

• Le choix de lantibiothérapie était partiellement
  guidé par une documentation microbiologique dans
  14 cas.
• Elle était empirique dans 23 cas
• Le traitement empirique initial le plus
  fréquemment prescrit était lassociation dune
  bétalactamine et dun glycopeptide (n17)
• La gentamicine était associée dans 11 de ces 17
  cas.
• Ladéquation de lantibiothérapie initiale était
  comparable chez les survivants et les non
  survivants (88 vs 100, p0,5).
• Mais la prescription daminosides était
  significativement plus fréquente (62 vs 25,
  p0,04) chez les survivants.

13
RESULTATSAntibiothérapie en réanimation
Kaplan-Meier Graphe de Survie Cum. pour survie
rea (jour)
Variable censure censure
Facteur aminosides
1
,8
Survie Cum. (0)
,6
Délais de Survie (0)
Survie Cum. (1)
,4
Délais de Survie (1)
,2
Log rank 0,04
0
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Temps
14
RESULTATSAutres facteurs pronostiques en
réanimation
Caractéristique
s

Décédés

Survivants

p

n
12

n 25

Caractéristiques du patient




Age

75 4

67 10

0.02

Prise en charge per
-
opératoire




Score POSSUM

52 12

43 10

0.04

Transfusion





Culots globulaires
(unité)

6 3

3 2

0.006


Plasma frais congelé (unité)

2.8 2.8

0.9 1
.4

0.03

Prise en charge en réanimation





IGS
II

59 25

39 16

0.02

Etat de
c
hoc

11 (92
)

10 (42
)

0.01

Amino
side

3 (25
)

16 (64)

0.04


15
RESULTATSAutres facteurs pronostiques en
réanimation

• Il ny avait pas de différence significative
  entre les survivants et les non survivants
  concernant
• le type de pontage infecté,
• le délai de survenue de linfection,
• la bactérie causale,
• la technique chirurgicale employée.

16
DISCUSSIONPrise en charge chirurgicale

Auteur (année)


Mortalité

Sauvetage de

attribuable

Réinfection

membre

n

n ()

n ()

n ()

Reconstru
ction axillofémorale





Yeager (1999)

60

11 (18)

6 (10)

82 à 5 ans

Seeger (2000)

36

7 (19)

1 (3)

80 à 5 ans

Oderich (2005)

34

9 (26)

5 (15)

88 à 5 ans

Reconstruction in situ par un




greffon veineux





Clagett (1993)

41

3 (7)

0

86 à 5 ans

Ali (
2009)

187

26 (14)

10 (5)

89 à 3 ans

Reconstruction in situ par




allogreffe artérielle





Verhelst (2000)

90

20 (22)

2 (2)

100

Kieffer (2004)

179

39 (22)

4 (2)

99

Reconstruction in situ par une




prothèse imprégnée




(rifampicine)

27

2 (8)

2 (7)

100 à 17 mois

Bandyk (2001)

52

4 (8)

6 (11,5)

100 à 5 ans

Oderich (2
005)


17
DISCUSSIONPrise en charge chirurgicale

• Le traitement classique comprend
• un débridement des tissu infectés,
• une exérèse complète de la prothèse et de la
  partie artérielle adjacente,
• un pontage extra-anatomique
• Le futur est dans lamélioration des techniques
  de substitution in situ.

Épidémiologie, prévention et traitement des
infections de prothèses vasculaires. Cl. Girard ,
E. Steinmetz  Conférences d'actualisation de la
SFAR 2003, p. 575-586.
18
DISCUSSIONPrise en charge peri-opératoire

• Facteurs pronostiques rapportés
• pertes sanguines supérieures à 3 litres
• transfusion plaquettaire périopératoire.
• Ces paramètres reflètent les difficultés
  opératoires.

Ali et al. J Vasc Surg 2009
19
DISCUSSIONAntibiothérapie

• Association de 2 ou 3 antibiotiques actifs sur
  les germes isolés ou supposés, et ceci à doses
  élevées.
• La durée de l'antibiothérapie dépassera six
  semaines par voie intraveineuse, suivie de six
  mois par voie orale.

Épidémiologie, prévention et traitement des
infections de prothèses vasculaires. Cl. Girard ,
E. Steinmetz  Conférences d'actualisation de la
SFAR 2003, p. 575-586.
20
DISCUSSIONAntibiothérapie

• En cas de SAMS, on associera oxacilline et
  rifampicine.
• En cas de SARM, on remplacera l'oxacilline par de
  la vancomycine.
• Pour les infections à Gram négatif, une C3G ou de
  l'imipenem pourront être associés à une
  fluoroquinolone.
• Pendant les 10 premiers jours de traitement, de
  l'amikacine pourra être prescrite.
• En cas dinfections concernant le triangle de
  Scarpa vancomycine, rifampicine et
  céphalosporine.
• Si l'infection atteint l'aorte intra-abdominale
  vancomycine, imipenem ou pipéracilline-tazobactam
   fluoroquinolone.

Épidémiologie, prévention et traitement des
infections de prothèses vasculaires. Cl. Girard ,
E. Steinmetz  Conférences d'actualisation de la
SFAR 2003, p. 575-586.
21
DISCUSSION Antibiothérapie

• Empirical treatment of early graft infections
• Abdominal aortic grafts
• Cefuroxime, plus metronidazole, with or without
  amoxicillin.
• In penicillin-allergic patients Ciprofloxacin
  plus clindamycin.
• Distal limb grafts
• Flucloxacillin.
• In penicillin-allergic patients Clindamycin.
• The antibiotic regimen can be tailored in
  consultation with your microbiologist once
  culture and sensitivity results are known.
• Antibiotic treatment of late-onset infections
• Treatment of late-onset vascular graft infections
  requires close liaison with your microbiologist
  and careful attempts to isolate the pathogen.
• Antibiotic treatment of late-onset vascular graft
  infections should be individually tailored in
  consultation with your microbiologist.

http//www.bsac.org.uk/pyxis/
22
CONCLUSION

• Les infections de prothèses vasculaires sont
  responsables dune morbidité et dune mortalité
  élevée en réanimation.
• Les facteurs de mauvais pronostique identifiés
  dans notre cohorte sont
• la survenue dun état de choc,
• un âge, des besoins transfusionnels
  per-opératoires, un score de POSSUM, et un score
  IGS II élevés.
• Une antibiothérapie initiale contenant un
  aminoside pourrait avoir un impact pronostic
  favorable.