Complications respiratoires post

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Complications respiratoires post opératoire de
chirurgie oesophagienne

• Marie Reynaud
• DESAR
• Saint Etienne

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• Chirurgie carcinologique
• Diminution objective de mortalité
• 30 avant 1980
• Moins de 5 dans séries récentes
• Walsh NEJM 1996
• Population plus âgée ( pic entre 60 et 70 ans )
• Résécabilité en augmentation
• Techniques adjuvantes chimiothérapie
  radiothérapie
• Complications respiratoires
• incidence stable 10 à 20 selon séries
• 60 de la mortalité globale

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Complications de la chirurgie oesophagienne
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Type de chirurgie

• Lewis-Santy
• double abord thoracotomie , laparotomie
• Anastomose thoracique curage mediastinal
• Akiyama
• Triple abord avec anastomose cervicale
• Sous-carénaire voire épidermoïdes
• Sweet abord unique
• Oesophagectomie transhiatale
• Fonction localisation de tumeur

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(No Transcript)
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Mécanismes de survenue des complications
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Ventilation per opératoire

• Ventilation mono-pulmonaire
• Traumatisme poumon ventilé
• Volotraumatisme
• Contraintes chirurgicales
• Lésion membrane alvéolo capillaire
• Réexpansion du poumon exclu avec ischémie
  reperfusion
•  hyper perfusion  du poumon ventilé
• Lésions innervation bronchique lors du curage ?
• Atélectasies de résorption lt Fio2 élevées

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Syndrome restrictif post opératoire

• Dysfonction diaphragmatique
• Iléus post opératoire
• Rigidité thoracique post thoracotomie
• Limitation algique
• Maximal dans premières heures suivant
  intervention et persistance 1 à 2 semaines
• modification régime ventilatoire
• Diminution Cv ( 20 à 30) et CRF
• augmentation de FR ( 20 ) Dureuil BJA 1987
• Warner
  Anesthesiology 2000
• gt Hypoventilation alvéolaire et atélectasies

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Mécanisme des complications

• Troubles ventilatoires postopératoire
• Atélectasies traitées par fibroaspiration
• Même minimes font le lit des pneumopathies
  
  Fujita Am J Surg 1995
• Pneumopathies bactériennes
• Inhalation
• reflux gastrique ou bilio-digestif si pylorotomie
• Trouble déglutition
• Atélectasies et modification de flore endogène

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SDRA

• 13 à 27 des patients Schilling BJA 1998
• soit 71 mortalité Tandon BJA 2001
• Lésion capillaire per opératoire
• Diminution de résorption lymphatique de 50
  
  Slinger J Thor Vasc Anesth 1995
• Favorisé par remplissage per opératoire OR2,98
• et tabagisme OR10 ( p0,04 ) Tandon
  BJA 2001

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Complications chirurgicales

• Section récurrent
• Trouble déglutition
• Diminution du réflexe de toux
• Désunion anastomotique
• Fistule trachéo-bronchique ( 5 à 10 chirurgies
  )
• Hémothorax , chylothorax , pneumothorax

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Fdr complications respiratoires

• Age gt 60-65
• Histologie
• 24 épidermoïdes
• 15 adénocarcinomes
• Radiothérapie
• dose gt 45 Gy Wang Int J oncol
  Phys 2005
• 
  Abou-jawde Chest 2005
• Tabagisme non sevré ( 8 semaines )
• Obésité
• Pathologie respiratoire pré existante

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Brooks-Brunn Chest 1997nb 400
chirurgie abdominale
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Evaluation pré-opératoire

• Tolérance à lexercice le plus discriminant
• Interrogatoire
• Test de marche pendant 6 mn ( 200m )
• EFR
• VEMS lt 50 th
• VEMS/CV lt 60 th
• PaO2 lt 65 mm Hg et PaCO2 gt 45 mm Hg
• Brooks
  chest 1997
• Szekely chest 1997
• Trouble ventilatoire non réversible

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Szekely chest 1997
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Préparation

• Kinésithérapie de préparation
• Education
• Support nutritionnel
• Régression de dénutrition préop grâce aux
  thérapeutiques adjuvantes
• Albuminémie lt 39 g/l
• perte poids gt 10 poids total
• gt Indication de support nutritionnel pré
  opératoire avec immunonutriments

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Per opératoire

• Limiter barotraumatisme petits volumes
• Limiter FiO2
• Restriction des apports hydro-électrique ( lt
  20 ml/kg/24h)
• Analgésie péri-médullaire
• Antibioprophylaxie

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Post opératoire
Analgésie Extubation précoce Amélioration de
mécanique ventilatoire Kinésithérapie
Mobilisation précoce VNI Prévention
inhalation associée à augmentation PNP
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Objectif de lanalgésie post opératoire
récupération rapide des capacités respiratoires
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APD

• Anesthésiques locaux /-morphiniques
• Optimisation mécanique ventilatoire
• Modulateur
• réflexes inhibiteurs de lactivité
  diaphragmatique
• vasodilatation du greffon ?
• inflammation liée traumatisme chirurgical
• Douleurs projetées inaccessibles à lALR

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Quelle est la place de la VNI ?

• Chirurgie cardiaque en préventif
• CPAP/ spirométrie incitative
• atélectasies , CRF Stock Chest
  1987
• Amélioration Vt , VEMS et PaO2 ( nb 96 )
• Matte Acta An Scand 2000

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Chirurgie pulmonaire

• Etude physiologique nb 10
• Amélioration oxygénation
• Absence augmentation fuites au niveau drains
• Aguilo Chest 1997
• Curatif VNI ( BIPAP ) vs ttt standard nb 48
• Résection pulmonaire
• Diminution intubations et mortalité
• Auriant AJRCCM 2000

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Diminution significative nb intubation et
mortalité
Auriant AJRCCM 2001
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Chirurgie abdominale

• nb 72 Jaber Chest 2005
• Détresse respiratoire aigüe post opératoire
• Evite intubation dans 67 cas
• Critères prédictifs échecs
• Hypoxie plus sévère à PEC
• Amélioration de PaO2 plus faible
• nb 202 Squadrone JAMA 2005
• CPAP 7,5 vs oxygénothérapie
• Diminution significative intubation , PNP ,
  sepsis

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Jaber Chest 2005
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Conclusion

• Pathologie sévère et chirurgie agressive
• Diminution de lincidence des complications avec
  lamélioration récente de prise en charge
• Indications plus large pas en faveur diminution
  des risques
• Effort plus particulier dépistage patients à
  risque et prévention
• Place de VNI et modalités de réalisation à évaluer