Soins aux enfants et aux nourrissons exposs au VIH

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Soins aux enfants et aux nourrissons exposés au
VIH

• George K Siberry, MD, MPH
• Professeur assistant en pédiatrie
• Ecole de médecine ltltJohns Hopkinsgtgt
• Mars 2006

2
Plan

• Epidémiologie
• ARV dans le cadre de la PTME
• Diagnostic du VIH chez lenfant
• Prophylaxie des infections opportunistes
• Soins cliniques des nourrissons exposés au VIH
• Allaitement/nutrition/vaccination/dévelppement
  staturo-pondéral et psycho moteur
• Traitement spécifique aux enfants infectés ARV
• problèmes spécifiques aux enfants infectés
• quand initier la trithérapie
• choix du régime posologie
• Réponse au traitement
• Effets secondaires
• Pronostic

3
(No Transcript)
4
(No Transcript)
5
Kantite timoun (lt15 anne) ki fek pran enfeksyon
VIH pandan 2005
Western Central Europe 200 lt 400
Eastern Europe Central Asia 3 700 2 600 6
400
North America 500 lt1 000
East Asia 2 300 840 6 300
North Africa Middle East 8 900 2 600 30 000
Caribbean 3 800 2 000 8 000
South South-East Asia 44 000 25 000 83
000
Sub-Saharan Africa 630 000 560 000 740 000
Latin America 7 700 5 600 14 000
Oceania 1 100 230 4 800
Total 700 000 (630 000 820 000)
6
(No Transcript)
7
Epidémiologie du VIH à travers le monde

• PVVIH
• Incidence (2005)
• Décès dus au sida
• (en millions)

• Enfants lt 15 ans
• 2.3 (5.7)
• 0.7 (14)
• 0.6 (19)

• TOTAL
• 40.3
• 4.9
• 3.1

8
VIH dans les caraïbes
9
TME

• Majorité des nourrissons infectés le sont
  pendant la grossesse, laccouchement et
  lallaitement
• Non allaités au sein 1530
• Allaités 2045
• Le programme de PTME réduit la transmission en
  desous de 10 (2)

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Plan

• Epidémiologie
• ARV dans le cadre de la PTME
• Diagnostic du VIH chez lenfant
• Prophylaxie des infections opportunistes
• Soins cliniques des nourrissons exposés au VIH
• Allaitement/nutrition/vaccination/dévelppement
  staturo-pondéral et psycho moteur
• Traitement spécifique aux enfants infectés ARV
• problèmes spécifiques aux enfants infectés
• quand initier la trithérapie
• choix du régime posologie
• Réponse au traitement
• Effets secondaires
• Pronostic

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ARV enprophylaxie chez les Nourrissons

• Schémas compliqué
• Garder les ARV plus longtemps dans les cas de
  
• Sida maladie chez la mère
• Grossesse avancée
• Resistance NVP

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ARV en prophylaxie chez le nouveau-né
13
ARV en prophylaxie chez le nourrisson
14
ARV en prophylaxie chez le nourrisson
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ARV en prophylaxie chez le bébéPosologie

• AZT 2mg/kg Q.I.D.
• Prématuré (lt36sem) 1.5 mg/kg Q.I.D.
• 3TC 2mg/kg B.I.D.
• NVP 2 mg/kg en dose unique
• Présentation 1 ml 10 mg
• Dose prophylactique lt1ml ( 0.3)
• NB les doses en prophylaxie et les doses de
  traitement sont différentes

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Posologieformation

• Il est important que tout le personnel impliqué
  soit en mesure de contrôler les doses pour les
  nouveau-nés maternité personnel du CDV
  personnel de pédiatrie Pharmacien agent
  communautaire mère et les autres membres de la
  famille

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Plan

• Epidémiologie
• ARV dans le cadre de la PTME
• Diagnostic du VIH chez lenfant
• Prophylaxie des infections opportunistes
• Soins cliniques des nourrissons exposés au VIH
• Allaitement/nutrition/vaccination/dévelppement
  staturo-pondéral et psycho moteur
• Traitement spécifique aux enfants infectés ARV
• problèmes spécifiques aux enfants infectés
• quand initier la trithérapie
• choix du régime posologie
• Réponse au traitement
• Effets secondaires
• Pronostic

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Diagnostic de linfection à VIH chez les
nourrissons

• Les anticorps anti-VIH sont transmis de la mère à
  lenfant pendant la grossesse, laccouchement ou
  lallaitement
• Tous les BB nés de mère VIH auront des tests
  positifs pour les tests de dépistage des
  anticorps
• Les anticorps de la mère peuvent rester dans le
  sang du nourrisson jusquà 15 à 18 mois après la
  naissance

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Diagnostic de linfection à VIH chez les
nourrissons

• 18 mois ou plus
• Utiliser le même protocole des tests rapides
  que ladulte
• Moins de 18 mois
• Test virologique (si disponible)
• Suivi par les Tests rapides
• Diagnostic provisoire

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VIH Test virologique

• Aucun rapport avec les anticorps
• PCR - ADN
• PCR - ARN (charge virale)
• Antigène p24
• Cout élevé
• Technologie compliquée

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Dunn DT, et al. AIDS 19959F7 Bremer JW, et
al. J Pediatr 1996129(2)198
22
Prise de sang à laide du papier buvard
Sherman et al. JAIDS 2005
23
Prise de sang à laide du papier buvard

• Peut etre utilisé pour nimporte quel test
  virologique
• Quelques gouttes de sang suffisent
• Conservation aisée
• 9-19 mois
• 100 sensibilité, 99.6 specificité (comme une
  prise normale)
• Transport facile

Sherman et al. JAIDS 2005
24
Suivi par les tests rapides
25
Suivi par les tests rapides

• Avant 6 mois , ils ne sont pas utiles
• Si le nourrisson est au sein, linterprétation
  est différente
• POSITIF
• Moins de 18 mois Indéterminé
• 18 mois ou plus Infecté
• NEGATIF
• Si le nourrisson na jamais été allaité Non
  INFECTE
• Sevrage fait depuis 3 mois et plus NON INFECTE
• Nourrisson encore au sein ou si le sevrage date
  de moins de 3 mois Indéterminé

26
Diagnostic provisoire dune infection au VIH
GRAVE chez les nourrissons et les enfants de
moins de 18 mois lorsquun test virologique nest
pas disponible

• Le statut sérologique positif du nourrisson a
  été confirmé
• ET
• le médecin traitant peut établir le diagnostic
  dune pathologie quelconque indicatrice du SIDA
• OU
• le nourrisson présente au moins deux des
  pathologies suivantes
• muguet buccal ou candidose orale
• pneumonie grave
• septicémie
• Autres facteurs soutenant le diagnostic
  dinfection au VIH grave chez un nourrisson
  séropositif
• décès récent de la mère lié au VIH ou infection
  au VIH avancée chez la mère
• CD4 lt 20 c
• Confirmer le diagnostic du VIH dès que possible.

OMS 2006 Directives Nationales dHaiti 2006
27
Test virologique (ADN ou ARN du VIH) A lâge de
4 semaines (4-12 sem) , pour lenfant
asymptomatique et pas dalimentation au sein
28
Diagnostic de linfection àVIH chez les
nourrissons

• Nourrisson non allaité
• Test virologique (PCR, p24) 4-12 sem
• POSITIF Infecté
• NEGATIF Non Infecté (cependant lOMS reccommande
  defaire le test rapide à 12 mois )
• Nourrisson allaité
• Test virologique (PCR, p24) 4-12 sem
• POSITIF Infecté
• Evaluation complète pour déterminer les besoins
  en ARV
• NEGATIF Indéterminé
• Reprendre le test virologique 6 sem après le
  sevrage
• Faire le test rapide 3 mois après le sevrage
  (mais pas avant 12 mois)

29
Dépistage des enfants de la fratrie

• Souvent la femme découvre sa séropositivité au
  cours de la grossesse et ne sait pas depuis quand
  elle est infectée
• Il est important dencourager les mères à emmener
  les autres enfants de la famille quelque soit
  lage ,et létat de santé

30
Exercice déterminer les cas infectés, non
infectés et les cas indéterminés

• BB de 6 sem, non au sein, PCR négatif
• BB de 12 sem, au sein, PCR négatif
• BB 3 mois, pneumonie sévère, Test Rapide positif
• BB de 6 mois, au sein, test rapide positif
• BB de 9 mois, sevré à 6 mois, Test rapide négatif
• Nsson de 12 mois, au sein, test rapide négatif
• Nsson de 12 mois, sevré à 10 mois, test rapide
  négatif
• Nsson de 12 mois, sevré à 10 mois, PCR négatif
• Nsson de 12 mois, sevré à 6 mois, Test Rapide
  négatif
• Nsson de 19 mois, nayant jamais tété, Test
  Rapide positif

Un autre test est - il nécessaire? Lequel? Quand?
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Plan

• Epidémiologie
• ARV dans le cadre de la PTME
• Diagnostic du VIH chez lenfant
• Prophylaxie des infections opportunistes
• Soins cliniques des nourrissons exposés au VIH
• Allaitement/nutrition/vaccination/dévelppement
  staturo-pondéral et psycho moteur
• Traitement spécifique aux enfants infectés ARV
• problèmes spécifiques aux enfants infectés
• quand initier la trithérapie
• choix du régime posologie
• Réponse au traitement
• Effets secondaires
• Pronostic

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Prévention de la pneumonie à pneumocystis Carinii

• TOUT BEBE exposé au VIH devrait recevoir la
  prophylaxie au TMS
• Jusquà ce quon ait prouvé que ce nourrisson
  nest pas infecté
• Débuter entre 4 à 6 semaines

NEJM 1995 Mar 23332(12)786-90
33
Prévention de la PCP

• Tout enfant infecté au VIH devrait recevoir la
  prophylaxie au TMS
• Tout nourrisson infecté de moins de 12 mois
• Tout enfant de 1 à 4 ans sypmptomatique ou ayant
  un taux de CD4 lt 25
• Lenfant de 5 ans et plus a le meme protocole
  que ladulte
• OPTION toute personne infectée au VIH doit
  recevoir le TMS à vie

34
OMS2006 / Haiti 2006
35
Initiation de la prophylaxie au TMS chez les
adolescentset les adultes (OMS 2006)
36
OMS 2006/ Haiti 2006

• Dans les pays aux ressources limitées, où le
  bilan de la morbidité et de la mortalité dues aux
  maladies infectieuses est lourd, le médecin
  traitant doit administrer le Cotrimoxazole (TMS)
  aux enfants infectés par le VIH à tous les stades
  cliniques de linfection, indépendamment de la
  numération des cellules CD4, y compris à ceux qui
  sont asymptomatiques

37
TMS Dose en fonction du poids
38
TMSDose par rapport à lage
39
TMS

• TMS est un antibiotique à large spectre
  (bactérienne, protozoaire )
• Pneumoccoque, salmonelle (non typhique),
  Isospora, Cyclospora, paludisme, toxoplasmose
• Dans les cas deffets secondaires Dapsone

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ExerciceQuels sont les enfants qui devront etre
placés sous TMS

• BB, 1 sem, mère VIH
• BB, 2 mois, en pleine forme, mère VIH
• BB, 2 mois, lait artificiel, VIH PCR neg
• BB, 9 mois, au sein, VIH Rapid neg
• BB, 11 mois, PCR, CD4 2000/30
• Nsson, 2 ans, infecté, CD4 1500/30, otite à
  répétition

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Prévention de la tuberculose

• IO très fréquente
• grande cause de mortalité
• 50 des enfants atteints du VIH ont une co
  infection
• Vaccin au BCG

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Prévention de la TB

• PPD (test cutané)
• Tout enfant ayant le VIH à partir de 12 mois
• negatif reprendre chaque année
• positif ie 5 mm , rechercher une TB active
• INH
• 10-15 mg/kg (max 300 mg) par jour
• 9 mois (OMS/EU) 12 mois (Haiti)
• Donner avec B6 pour
• Administrer lINH une fois par jour

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Plan

• Epidémiologie
• ARV dans le cadre de la PTME
• Diagnostic du VIH chez lenfant
• Prophylaxie des infections opportunistes
• Soins cliniques des nourrissons exposés au VIH
• Allaitement/nutrition/vaccination/dévelppement
  staturo-pondéral et psycho moteur
• Traitement spécifique aux enfants infectés ARV
• problèmes spécifiques aux enfants infectés
• quand initier la trithérapie
• choix du régime posologie
• Réponse au traitement
• Effets secondaires
• Pronostic

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Soins aux enfants exposésSoins de routine

• Vaccination
• Alimentation
• Développement psycho-moteur
• Développement staturo-pondéral

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Calendrier de suivi des nourrissons

• Tous les mois de 0 6 mois
• Tous les 3mois après 6 mois
• Jusquà ce que lon ait prouvé que lenfant nest
  pas infecté
• Plus souvent si lenfant est infecté

46
Reccommandations OMS / UNICEFVaccination des
enfants infectés au VIH
46
47
(No Transcript)
48
Développement psycho-moteur
1 mois soulève la tete, réagit au bruit 2 mois 
soulève la poitrine de la table, sourire
réponse 4 mois  se retourne sur le lit 6 mois 
sassied seul babille 9 mois marche à quatre
pattes dit maman 12 mois marche seul , dit
quelques mots
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Plan

• Epidémiologie
• ARV dans le cadre de la PTME
• Diagnostic du VIH chez lenfant
• Prophylaxie des infections opportunistes
• Soins cliniques des nourrissons exposés au VIH
• Allaitement/nutrition/vaccination/dévelppement
  staturo-pondéral et psycho moteur
• Traitement spécifique aux enfants infectés ARV
• problèmes spécifiques aux enfants infectés
• quand initier la trithérapie
• choix du régime posologie
• Réponse au traitement
• Effets secondaires
• Pronostic
• Epidimyoloji

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Evolution des enfants infectés au VIH

• Maladie sévère meurt avant 2 ans (20-30)
• Pneumonie sévère (PCP), Candidose,
  Deperissement, problème cardiaque
• Maladie moins sévère - Les symptomes se
  développent au cours des premières années et
  généralement, ces enfants meurent avant 5 ans
  (60-80)
• Retard de croissance, infection bactérienne,
  Hépatosplénomégalie, adénopathie, infections
  respiratoires à répétition
• 50 ? meurent au cours des 2 premières années
• 5-10 ne sont pas malades pendant plusieurs
  années

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Manifestations de linfection chez lenfant

• Le BB nait normalement (Hypotrophie probable)
• La maladie évolue plus vite chez le nourrisson
• Infections bactériennes à répétition
• Infections opportunistes PCP
• Autres manifestations fréquentes
• candidose orale
• retard de croissance
• Organomégalie/ adénopathie
• parotidite
• dermatite

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CLASSIFICATION CLINIQUE DU VIH/SIDA DE LOMS
REVISEE POUR LES ENFANTS INFECTES PAR LE VIH

• Stade clinique 1
• Asymptomatique
• Syndrome de lymphadénopathie généralisée
• Stade clinique 2
• Hépatosplénomégalie persistante non expliquée
• Éruptions papulaires prurigineuses
• Infection virale étendue de verrues
• Molluscum contagiosum extensive
• Infection unguéale fongique
• Aphtes buccaux récurrents
• Grossissement persistant et inexpliqué de la
  parotide
• Érythème gingival linéaire
• Zona
• Infections chroniques ou récurrentes des voies
  respiratoires supérieures (otite moyenne,
  otorrhée, sinusite, amygdalite)

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CLASSIFICATION CLINIQUE DU VIH/SIDA DE LOMS
REVISEE POUR LES ENFANTS INFECTES PAR LE VIH

• Stade clinique 3
• Malnutrition modérée inexpliquée ne répondant pas
  correctement à un traitement standard
• Diarrhée chronique inexpliquée (14 jours ou plus)
• Fièvre chronique inexpliquée (au-dessus de 37,5
  C, constante ou intermittente, pendant plus d'un
  mois)
• Candidose buccale persistante (après les 6 à 8
  premières semaines de vie)
• Leucoplasie chevelue de la cavité buccale
• Gingivite / Parodontite ulcéreuse nécrosante
  aiguë
• Tuberculose ganglionnaire
• Tuberculose pulmonaire
• Pneumonie bactérienne grave récidivante
• Pneumopathie lymphoïde interstitielle
  symptomatique
• Maladie pulmonaire chronique associée au VIH, y
  compris bronchectasie
• Anémie inexpliquée (lt 8 g/dl), neutropénie (lt 0,5
  x 109 /l3) ou thrombocytopénie chronique(lt 50 x
  109/l3)

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OMS Stade clinique 4

• Amaigrissement, arrêt de croissance prématuré ou
  malnutrition grave inexpliqués ne répondant pas
  au traitement standard
• Pneumonie à Pneumocystis
• Infections bactériennes graves récidivantes
• Infection d'herpès chronique (bucco-labiale ou
  cutanée de plus d'un mois, ou viscérale quel que
  soit le site)
• Tuberculose extrapulmonaire
• Sarcome de Kaposi
• Candidose oesophagienne (ou candidose trachéale,
  bronchique ou pulmonaire)
• Toxoplasmose du système nerveux central (à plus
  d'un mois)
• Encéphalopathie à VIH
• Infection à cytomégalovirus rétinite ou
  infection à CMV affectant un autre organe, avec
  installation après lâge d'un mois
• Cryptococcose extrapulmonaire (y compris
  méningite)
• Mycose endémique disséminée (histoplasmose
  extrapulmonaire, coccidioïdomycose)
• Cryptosporidiosechronique
• Isosporose chronique
• Infection mycobactérienne non tuberculeuse
  disséminée
• Lymphome cérébral ou lymphone B non hodgkinien
• Leucoencéphalopathie multifocale progressive
• Néphropathie symptomatique ou cardiomyophathie
  associées au VIH

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But de la trithérapie

• Diminuer la mortalité et la morbidité dues au VIH
• Diminuer la charge virale
• Restaurer limmunité
• Amélioration de la qualité de vie

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Avant linitiation de la trithérapie

• Evaluation psycho-sociale
• Evaluation de ladhésion
• Education sur la pathologie, sur la manière
  dadministrer les médicaments

57
Recommandations pour linitiation du traitement
antirétroviral chez les nourrissons et les
enfants infectés par le VIH suivant la
classification clinique de lOMS et des marqueurs
immunologiques disponibles(OMS 2006 / Haiti 2006)
58
Recommandations pour linitiation dun traitement
antirétroviral chez les nourrissons et les
enfants infectés par le VIH en fonction des
marqueurs immunologiques et du groupe dâge (OMS
2006 / Haiti 2006)
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Critères de numération lymphocytaire totale (NLT)
en casdimmunodéficience grave nourrissons et
enfants au stade clinique OMS 2 de la maladie et
pour qui la numération CD4 nest pas disponible
(OMS 2006 / Haiti 2006)
Utiliser seulement en cas du stade clinique OMS
2, en absence de la CD4
60
Diagnostic provisoire dune infection au VIH
GRAVE chez les nourrissons et les enfants de
moins de 18 mois lorsquun test virologique nest
pas disponible

• Le statut sérologique positif du nourrisson a
  été confirmé
• ET
• le médecin traitant peut établir le diagnostic
  dune pathologie quelconque indicatrice du SIDA
• OU
• le nourrisson présente au moins deux des
  pathologies suivantes
• muguet buccal ou candidose orale
• pneumonie grave
• septicémie
• Autres facteurs soutenant le diagnostic
  dinfection au VIH grave chez un nourrisson
  séropositif
• décès récent de la mère lié au VIH ou infection
  au VIH avancée chez la mère
• CD4 lt 20 c
• Confirmer le diagnostic du VIH dès que possible.

OMS 2006 Directives Nationales dHaiti 2006
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Trithérapie

• Stade clinique
• Taux de CD4 (ou taux de lymphocyte total)
• Critères du diagnostic provisoire
• maladie sévère avant 18 mois
• Test virologique non disponible

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Tri-therapie Initiale EnfantsHaiti 2006
La stavudine (d4T) en préparation liquide doit
être réfrigérée. a) Ne pas administrer AZT
d4T b) FTC 3TC (gt3 mois dage) c) Eviter NVP
chez les adolescentes postpubères si CD4 gt
250/mm3. d) Manque des donnes pour NVP ches les
enfants lt 3 ans ou lt10kg. Eviter EFV pendant la
grossesse (sur tout au cours du premier
trimestre). Eviter EFV chez les filles
sexuellement actives qui nutilisent aucune
méthode contraceptive efficace.
63

• Traitement de première ligne optionnel, utilisant
  3 INTI (trithérapie INTI)
• AZT ou d4T 3TC ABC
• Traitement de tuberculose
• Intolerance/Contre indication de NVP et EFV

64
Traitements de deuxième ligne recommandés pour
les nourrissons et les enfants (OMS2006 / Haiti
2006)
65
(No Transcript)
66
(No Transcript)
67
(No Transcript)
68
Exercice Posologie ARV chez les enfants
69
Pronostic VIH chez lenfant

• ARV
• Contrôler le VIH
• Maladie chronique qui peut etre gérée
• Amélioration de la qualité de vie
• linfection doit être détectée très tot
• Prévention et traitement des IO
• Vaccination
• Trithérapie
• Contrôler des problèmes nutritionnels
• Evaluation des besoins psychosociaux
• Combattre la stigmatisation encourager la
  divulgation
• Procurer des soins palliatifs