Antibiothrapie des PAC germes atypiques

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Antibiothérapie des PAC à germes atypiques
15ème Conférence de Consensus en Thérapeutique
Anti-infectieuse, Paris, 2006

• Jordi Roig
• Hospital N. Sra. de Meritxell,
• Pneumologie
• ANDORRA

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Traitement des PAC à germes atypiques
difficultés

• Le manque de standardisation des méthodes
  in-vitro, cellulaires et in-vivo (modèle animal)
• Souvent, manque dessais cliniques randomisés
• Recommandations souvent basées sur lexpérience
  clinique détudes observationnelles
• Doutes ou erreurs méthodologiques fréquents dans
  ce genre détudes
• Valeur réelle dautres mesures thérapeutiques
  hormis lantibiothérapie?

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PAC à germes atypiques

• Est-il vraiment nécessaire de couvrir les agents
  atypiques?
• Mills GD. BMJ 2005. Le risque déchec du
  traitement est bas (risque relatif 0.4) si
  Legionella est correctement traitée
• Shefet D. Arch Intern Med 2005. Pour les PAC
  hospitalisées, le bénéfice de couvrir les agents
  atypiques dérive aussi du groupe de patients
  atteints de Legionella
• Roson B. Arch Intern Med 2004. Pour les PAC
  hospitalisées, léchec du traitement précoce est
  associé à Legionella.

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Legionella implications thérapeutiques

• Il existe uniquement de bonnes méthodes
  diagnostiques pour Legionella sérogroupe 1
• Les caractéristiques cliniques, radiologiques et
  de laboratoire sont souvent superposables à
  dautres pneumonies causées par des agents
  non-atypiques comme St.pneumoniae

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Thérapie recommandée en ML1
1 Thérapie orale uniquement en non hospitalisés 2
Cas bénins autres macrolides oraux sont
possibles 3 Moins actif, risque deffets
secondaires 4 Recommandé chez les plus sévères,
surtout immunodéprimés 5 Expérience clinique
limitée cas modérés
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Traitement de ML Macrolides vs quinolones

• Meilleure activité intrinsèque globalement pour
  les nouvelles quinolones
• Meilleure activité pour les nouveaux macrolides
• Azithromycine supérieure aux autres macrolides
• Nouvelles quinolones montrent une meilleure
  clearance bactérienne
• Chaînes de R-ciprofloxacin isolées in vitro en
  Hongrie2
• Inflammation inférieure pour azithromycine et
  supérieure pour erythromycin
• Azithromycine et quinolones meilleure PC et PD
  profile et inhibition irréversible

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Sabria M et al. Fluoroquinolones vs macrolides in
the treatment of Legionnaires disease. Chest
20051281401-1405.
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Thérapie Combinée?

• Macrolide rifampicine traitement standard
  combiné
• Risque de hépatotoxicité réversible avec
  rifampicine
• Macrolides quinolones activité synergique in
  vitro
• Etude rétrospective suggère un rôle potentiel de
  la combinaison pefloxacin et erythromycin
• Mortalité de 33 en séries sévères en utilisant
  une thérapie de macrolides anciens quinolones
  anciennes

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Etiology in patients with SCAP and microbiologic
documentation CAPUCI study
Bodí M et al. Antibiotic prescription for CAP in
ICU. CAPUCI study. CID 2005.
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RÉSUMÉ DE LEGIONELLA-CAPUCI STUDY

• Apparition rapide dinfiltrés radiologiques très
  fréquente (81) pour les ML sévères dans les USI
• Paramètres de sévérité (APACHE, VM) sont
  prédictifs de mortalité
• Immunocompétence, shock et échec rénal aigu sont
  associés à un risque supérieur de décès mortalité
• Pas de variables identifiées associées au shock
• MPOC et maladie cardiaque sont associées à échec
  rénal aigu impact des mesures préventives chez
  ces patients
• Diabète est aussi un paramètre potentiel de décès
  
• Thérapie combinée meilleure option pour ML
  sévère

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ML sévère analyse de base n23

• La plupart des patients (20) immunocompétents
• Patients avec ML plus jeunes
• Patients avec ML antibiothérapie précédente
  significativement plus fréquente que pour les
  patients avec SPAC causées par pneumococcus
• Ventilation mécanique 17 (74)
• Ventilation non invasive 4 (17.4)
• Pas de ventilation 2 (8.6)
• Mortalité (EMO) 26 (6/23). 3 cas de décès, un
  deux immunocompétent, avec Rx initiale inadéquate

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ML sévère Gacouin A. Intensive Care Med 2002

• Cas de poussée épidémique inclus
• Cas nosocomiaux aussi inclus
• lt 5 patients diabétiques
• Ventilation mécanique 20.9
• Pas de ventilation 79.1
• Taux de mortalité 33
• Macrolides anciens erythromycin, spiramycin
• Quinolones anciennes ofloxacin, peflo, cipro
• Rifampicine en 2 cas seulement
• Monothérapie en 5 cas

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P0.203 (Log Rank)
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Traitement de la ML points-clé

• Eviter une thérapie courte chez limmunodéprimé
• Endocardite et immunosuppression thérapie longue
• ML sévère peut répondre mal
• Nécessité de drainage pour collections purulentes
  
• Pas de résistances dans les cas bien documentés
  de persistance ou récurrence
• Administration précoce dantibiotique effectif
• Possibilité dinfection mixte chez
  limmunodéprimé
• Thérapie par stéroïdes en cas sélectionnés?
• Traitement combiné chez les cas plus sévères

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Mycoplasma pneumoniae

• Macrolides et doxycicline première option par
  lexpérience clinique
• Kétolides et fluoroquinolones aussi effectifs
• De préférence, à administrer les 5 premiers jours
  
• Traitement pendant 12 à 14 jours pour diminuer le
  risque de récidive (exception azythromicine)
• Lapparition de résistances ne suppose pas un
  problème clinique actuellement
• Réponse thérapeutique toujours basée sur
  évolution clinique

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Chlamydia pneumoniae

• Son rôle véritable comme agent unique ou
  co-infectieux est encore en discussion
• On utilise les mêmes antibiotiques que pour
  Mycoplasma pneumoniae
• Les fluoroquinolones plus récentes montrent une
  activité intrinsèque supérieure aux antérieures
• La toux après pneumonie (HRB) nest pas
  susceptible dantibiothérapie prolongée

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