Cours de Sant Publique 4me anne de Pharmacie

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Cours de Santé Publique4ème année de Pharmacie

• EPIDEMIOLOGIE DINTERVENTION TESTS DIAGNOSTIQUES
  et de DEPISTAGE

Professeur M. MERCIER
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EPIDEMIOLOGIE DINTERVENTION

• Epidémiologie analytique Facteurs de risque
• Groupes à risque
• Epidémiologie dintervention Actions
• Prévention primaire pour diminuer lincidence
• Prévention secondaire pour modifier
  lévolution de la maladie

• Les interventions doivent être évaluées en terme
  de
• faisabilité
• coût
• résultats (ce qui nécessite une méthodologie
  comparative)

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• Prévention primaire
• Les interventions dans le cadre de la prévention
  primaire peuvent être réalisées de deux manières
  différentes
• Comparaison de 2 groupes
• On constitue 2 groupes dans la population détude
  par tirage au sort (T.A.S.) lun bénéficie de
  lintervention et pas lautre (Exp. Non exp.)
• Difficile en pratique à cause des modifications
  de comportement des individus des 2 groupes

Mais Conclusion Causale possible
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• Comparaison Avant - Après

• On est en situation dobservation on compare
  deux périodes sur la même population avant et
  après intervention
• La comparaison doit prendre en compte les
  effets des facteurs concomittants

Conclusion relationnelle seulement
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• Prévention secondaire essais thérapeutiques
• Malades répondant à certains critères (cliniques,
  biologiques .)
• Attribution par T.A.S. des traitements à comparer
• Recueil des informations nécessaires à létude
  (en particulier efficacité des TRT)
• Comparaison des résultats Conclusion Causale
• Comparabilité des groupes à maintenir
• Problème des perdues de vue

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Dépistage et Diagnostic
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Dépistage et Diagnostic
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Évaluation dun signe ou dun examen ou dun test

• Sensibilité probabilité de la présence dun
  signe quand la maladie existe
• Spécificité probabilité de labsence de signe
  quand la maladie nexiste pas

Maladie
Absente
Présente
b
a
Présent
Signe
c
c
Absent

• Efficacité proportion des biens classés (ou
  efficience)

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• Valeurs prédictives

Le clinicien désire connaître la probabilité
dune maladie quand un signe est présent et la
probabilité dabsence de la maladie quand un
signe est absent
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Variation des valeurs prédictives avec la
prévalence de la maladie De façon générale, la
probabilité davoir la maladie si le résultat de
lexamen est positif est dautant plus élevée que
la fréquence de la maladie dans la population est
élevée.
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• Relation entre sensibilité et spécificité dune
  mesure

Plus la sensibilité augmente, plus la spécificité
diminue et vice-versa. Problème du choix du
seuil de positivité dune mesure
Exemple soit 1 000 sujets parmi lesquels il
faut repérer les 200 sujets qui sont anémiques.
Le test choisi est le dosage de lHb. Comparons
les résultats pour deux seuils de positivité

• Seuil de positivité 10 g / 100 ml (ceux qui
  ont moins sont déclarés anémiques

On a le tableau suivant
Nombre de sujets soumis un examen approfondi 170
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• Seuil de positivité 12 g / 100 ml

_
Nombre de sujets soumis un examen approfondi 290
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Valeurs de la V.P.P. et de la V.P.N. en fonction
de la Prévalence pour Se 0.99 et Sp 0.98
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Exemples de DEPISTAGE

• Épreuve deffort Maladies coronarienne
• meilleure prédictibilité chez lhomme que chez la
  femme
• car prévalence plus élevée chez lhomme

• Diabète glycosurie puis hyperglycémie provoquée
  
• (glycémie à jeun puis 2 heures après)

• Dépistage des hépatites B et du sida dans les
  C.T.S.
• Dépistage de certains cancers
• Sein mammographie
• Col de lutérus frottis cervico-vaginal
• Recto-colique hémocult II

• Dépistage de la phénylcétonurie et de
  lhypothyroïdie (TSH) à la naissance

• Dépistage dun risque de foetopathie lors de
  lexamen prénuptial sérologie de la rubéole et de
  la toxoplasmose

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Effets bénéfiques du dépistage

• Comparaison Avant - Après Dépistage
• Mortalité

• Prévalence Incidence

Le dépistage va augmenter prévalence et incidence
lors du premier dépistage puis les diminuer si
les dépistages sont réalisées de manière
rapprochée et régulière
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Efficacité Coût du dépistage du Cancer du sein

• Premier cancer en incidence et en mortalité chez
  la femme (w ¼ des cancers)
• Très faible amélioration de la survie en 15 ans.
• 25 000 nouveaux cas / an et 9 000 décès en 1984
• 42 000 nouveaux cas / an et 11 600 décès en
  2000
• Les facteurs de risques (règles précoces, vie
  sexuelle tardive, peu ou pas denfants et
  antécédents familiaux)
• Impossibilité dune prévention primaire
• Dépistage mammographie efficace chez les femmes
  ménopausées fait tous les 2 ou 3 ans, avec une
  participation de 60 30 de baisse de
  mortalité par cancer

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• En 1987 coût unitaire 200 F
• Tous les 3 ans à 60 des femmes entre 50 69
  ans 1.2 millions de mammographies
• 224 millions de francs mais évite 500 décès soit
• 448 000 F / décès évité

DEPISTAGE EFFICACE mais COUTEUX ACTUELLEMENT
REALISE DANS TOUS LES DEPARTEMENTS en FRANCE
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Evolution de lIncidence et de la Mortalité du
Cancer du sein
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Si le taux de participation est de 60 en 2005
2,5 millions de mammographies seront réalisées.
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Répartition des femmes ayant Recours à la
mammographie en fonction de lâge et incidence du
K du sein
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Choix pratique dun test diagnostic (daprès
Galen et Gambino)

• Un test sensible doit être préféré lorsque
• La maladie est grave et ne peut être ignorée
• La maladie est traitable
• Les F.P. nentraînent pas de traumatismes
  psychologiques ou économiques des sujets examinés

• Un test spécifique doit être utilisé lorsque
• La maladie est sérieuse mais difficilement
  guérissable ou incurable
• Les V.N. ont une importance sanitaire et
  psychologique
• Les F.P. entraînent un traumatisme psychologique
  ou économique des sujets examinés

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• 3. Un test avec une VPP élevée sera utilisée
• Si le traitement des F.P. a des conséquences
  graves

• 4. Un test avec une efficacité globale élevée est
  souhaitable lorsque
• La maladie est sérieuse mais soignable
• Les FP et les FN sont traumatisants et entraînent
  des conséquences graves

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• Comparaison de la survie
• problème du déplacement de la date dorigine
  (Lead time Biais)
• problème de la sélection des cas de meilleur
  pronostic

• Etude par T.A.S.
• Dépistage Pas de dépistage