Prise en charge active du troisime stade du travail

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Prise en charge active du troisième stade du
travail

• Progrès en santé maternelle et néonatale

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Objectifs de la séance

• Revoir
• Définition du troisième stade du travail
• Prise en charge physiologique versus active
• Risques et avantages de chaque méthode de prise
  en charge
• Médicaments utilisés pour la prise en charge
  active

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Deux méthodes de prise en charge du troisième
stade

• Prise en charge physiologique expectative
• Les ocytoxiques ne sont pas utilisés
• Le placenta est expulsé par gravité et effort
  maternel
• Le cordon est clampé après expulsion du placenta
• Prise en charge active
• Un ocytoxique est donné
• Le cordon est clampé
• Le placenta est expulsé par une traction
  contrôlée du cordon avec contre-traction sur le
  fond de lutérus
• Massage de lutérus

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Questions cruciales se rapportant au troisième
stade du travail

• Prise en charge activite versus physiologique
• Risques théoriques potentiels de chacun
• Blocage/compression du placenta 
• Avulsion du cordon
• Inversion utérine
• Choix de lagent ocytoxique
• Stabilité, sureté et effets secondaires des
  ocytoxiques
• Avantage non démontré de la stimulation des
  mamelons
• Traction contrôlée du cordon et massage de
  lutérus si aucun ocytoxique nest disponible

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Prise en charge physiologique Avantages et
inconvénients

• Avantages
• Ninterfère pas avec le processus normal du
  travail
• Ne demande pas de médicaments/fournitures
  spécifiques
• Inconvénients
• Rallonge la durée du troisième stade
• Accroît le risque dhémorragie de la délivrance

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Prise en charge active Avantages et
inconvénients

• Avantages
• Diminue la durée du troisième stade
• Diminue le risque dHPP
• Inconvénients
• Exige des ocytoxiques et fournitures nécessaires
  pour linjection
• Demande la présence dun accoucheur qualifié
  pour
• Observation
• Donner une injection
• Traction contrôlée du cordon

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Procédure pour une prise en charge active

• Ocytocine
• Dans la minute qui suit la naissance, palper
  labdomen pour sassurer quun autre bébé nest
  pas présent
• Donner de loxytoxine
• Traction contrôlée du cordon
• Attendre une forte contraction utérine (23
  minutes)
• Appliquer une traction contrôlée du cordon tout
  en appliquant une contre-traction juste au-dessus
  de los pubien
• Si le placenta ne descend pas, arrêter traction
  et attendre prochaine contraction

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Prise en charge active versus physiologique Les
essais Bristol et Hinchingbrooke

• Essai Bristol 1 695 femmes, essai
  Hinchingbrooke 1 512 femmes assignées
  aléatoirement à
• La prise en charge active
• La prise en charge physiologique

Prendiville et al 1988 Rogers et al 1998.
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Prise en charge active versus physiologique
Objectif de l'essai Bristol

• Comparer les effets de la morbidité ftale et
  maternelle liés à
• La prise en charge active routinière
• La prise en charge physiologique

Prendiville et al 1988 Rogers et al 1998.
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Lessai Bristol Détails de la prise en charge
active

• Essayer dadministrer une ampoule docytoxique (5
  unités docytoxique et 0,5 mg dergométrine de
  manière routinière ou 10 unités docytoxique
  synthétique si la mère a de l'hypertension)
  immédiatement après lexpulsion de lépaule
  antérieure
• Essayer de clamper le cordon 30 secondes après la
  naissance du nouveau-né
• Quand lutérus sest contracté, essayer
  deffectuer la délivrance du placenta par une
  traction contrôlée sur le cordon avec une main
  protectrice sur labdomen aidant à cisailler le
  placenta et à prévenir linversion utérine
• Essayer de ne pas donner dinstructions spéciales
  quant à la position

Prendiville et al 1988.
11
Lessai Bristol Détails de la prise en charge
physiologique

• Essayer de ne pas donner d'ocytoxique
• Essayer de laisser le cordon attaché au
  nouveau-né jusquà la délivrance du placenta
• Essayer de ne pas utiliser la traction contrôlée
  du cordon ou toute interférence manuelle avec le
  fond utérin
• Essayer dencourager la mère à se concentrer pour
  sentir la prochaine contraction ou lenvie de
  pousser
• Quand la mère sent la contraction ou lenvie de
  pousser ou quand il y a des signes de séparation,
  encourager la mère et laider à changer de
  position
• Si la délivrance du placenta narrive pas
  spontanément, attendre, essayer de mettre le
  nouveau-né au sein et encourager leffort maternel

Prendiville et al 1988.
12
Prise en charge active versus physiologique
Hémorragie de la délivrance
RPRatio de probabilité
Prendiville et al 1988, Rogers et al 1998.
13
Prise en charge active versus physiologique
Résultats
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Prise en charge active versus physiologique
Essais Bristol et Hinchingbrooke

• Conclusion la prise en charge active du
  troisième stade diminue le risque dHPP
• Risque accru dHPP associé à la prise en charge
  physiologique
• Nécessité accrue de transfusion sanguine associée
  à la prise en charge physiologique
• Locytocine est le médicament préféré pour la
  prise en charge active
• Pas daccroissement de placenta bloqué avec la
  prise en charge active 

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Médicaments ocytoxiques

• Ocytocine - extrait posthypophysaire
• Ergométrine préparation dergot
• Syntométrine - combinaison docytocine et
  dergométrine
• Misoprostol - analogue prostaglandine E1

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Médicaments ocytoxiques Ocytocine 

• Avantages
• Cause la contraction de l'utérus
• Agit en lespace de deux minutes et demie lorsque
  administrée par voie intramusculaire
• Généralement, nentraîne pas deffets secondaires
• Inconvénients
• Plus chère que lergométrine
• Uniquement préparation par voie intramusculaire
  ou intraveineuse
• Nest pas stable à la chaleur

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Médicaments ocytoxiques Ergométrine

• Avantages
• Faible prix
• Effet dure 24 heures
• Inconvénients
• Prend 67 minutes pour être efficace lorsque
  administrée par voie intramusculaire  la forme
  par voie buccale nest pas assez efficace
• Cause des contractions toniques de lutérus
• Augmente le risque dhypertension, de
  vomissement, de maux de tête
• Contre-indiquée chez les femmes avec hypertension
  ou maladie cardiaque
• Nest pas stable à la chaleur

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Médicaments ocytoxiques Syntométrine

• Avantages
• Effet combiné de laction rapide de locytocine
  et de laction durable de lergométrine
• Inconvénients
• Risque accru dhypertension, nausée et
  vomissement
• Pas stable à la chaleur

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Ocytocine versus syntométrine Objectif et
conception

• Objectif Comparer les effets de la syntométrine
  avec locytocine pour réduire le risque
  dhémorragie de la délivrance et autres résultats
  maternels et néonatals
• Conception Essais aléatoires avec témoins

McDonald, Prendiville and Elbourne 2000.
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Ocytocine versus syntométrine Résultats

• La syntométrine était associée à une petite
  réduction de risque dhémorragie de la délivrance
  lt 1000 ml (RP 0,74, 95 IC 0,650,85)
• Les effets adverses de vomissement et
  dhypertension étaient associés à lutilisation
  de la syntométrine
• Il ny avait aucune différence du point de vue
  des résultats maternels ou néonatals

RPRatio de probabilité
McDonald, Prendiville and Elbourne 2000.
21
Ocytocine versus syntométrine Conclusion

• Il faut soupeser lavantage de la réduction du
  risque de l'hémorragie de la délivrance et le
  risque dautres effets adverses associés à la
  syntométrine

McDonald, Prendiville and Elbourne 2000.
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Stabilité des ocytoxiques dans les climats
tropicaux Objectif et conception

• Objectif
• Pour déterminer le mode de stabilité pendant une
  conservation à long terme dans le noir, une
  exposition à court terme à la température élevée
  et à la lumière
• Pour formuler des directives
• Méthodes Echantillons testés sur le terrain
  dergométrine et de méthylergométrine et
  également conditions simulées de stockage sur le
  terrain à différentes températures/expositions à
  la lumière

OMS 1993.
23
Stabilité des ocytoxiques dans les climats
tropicaux Résultats

• Terrain
• Ergométrine Seuls 31 des échantillons avaient
  un niveau indiqué dingrédients actifs
• Ocytocine Un périmé, 5 échantillons avaient
  104142 de niveau indiqué dingrédients actifs

OMS 1993.
24
Stabilité des ocytoxiques dans les climats
tropicaux Résultats (suite)
OMS 1993.
25
Stabilité des ocytoxiques dans les climats
tropicaux Conclusions

• Locytocine a une meilleure stabilité que
  lergométrine/méthylergométrine, surtout en ce
  qui concerne la lumière
• Stocker réfrigérés, dans le noir, avec étiquette
• Sortir de la boîte uniquement pour utilisation
  immédiate
• Possible de les laisser non réfrigérés pendant de
  brèves périodes (1 mois à 30?C, 2 semaines à
  40?C)

OMS 1993.
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Stimulation des mamelons

• La stimulation des mamelons ne semble pas
  diminuer le risque dhémorragie de la délivrance
• Un essai aléatoire avec témoins de tétées
  immédiatement après la naissance, avec plus de
  4 000 sujets au Malawi, na démontré aucune
  différence significative de la fréquence de
  lhémorragie de la délivrance , de lécoulement
  moyen de sang ou de la rétention de placenta
• Lorsque les oxytoxiques ne sont pas disponibles,
  il faudrait effectuer une traction contrôlée du
  cordon et un massage de lutérus
• Avantages de lallaitement au sein et de la
  stimulation des mamelons de façon précoce
• Stimulent la production naturelle docytocine
• Peuvent maintenir la tonicité de la contraction
  de lutérus
• Bénéficient au nouveau-né

Bullough, Msuku and Karonde 1989.
27
Recommandations concernant la sélection
docytoxiques

• Utiliser locytocine quand elle est disponible
• Si locytocine nest pas disponible, utiliser la
  syntométrine ou lergométrine
• Si les médicaments ocytoxiques ne sont pas
  disponibles, utiliser la stimulation des mamelons
• Rappel Ne pas utiliser lergométrine chez les
  femmes avec hypertension ou maladie cardiaque
• Garder les ocytoxiques dans des réfrigérateurs
  (28?C) et à labri de la lumière
• Le misoprostol administré par voie rectale a des
  avantages en attente détudes le confirmant

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Récapitulatif

• Prise en charge active du troisième stade
• Ocytocine
• Traction contrôlée du cordon
• Massage de lutérus
• Vérifier lapprovisionnement en ocytocine une
  priorité
• Diminue le risque dhémorragie de la délivrance
• Rétention placentaire
• Besoin dadministrer des ocytoxiques
  thérapeutiques

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Références

• Bamigboye A et al. 1998. Randomized comparison of
  rectal misoprostol with syntometrine for
  management of third stage of labor. Acta Obstet
  Gynecol Scand 77 178181.
• Bullough CH, RS Msuku and I Karonde. 1989. Early
  suckling and postpartum haemorrhage Controlled
  trial in deliveries by traditional birth
  attendants. Lancet 2(8662) 522525.
• Irons DW, P Sriskandabalan and CHW Bullough.
  1994. A simple alternative to parenteral
  oxytocics for the third stage of labor. Int J
  Obstet Gynecol 461518.
• Khan GQ et al. 1997. Controlled cord traction
  versus minimal intervention technique in delivery
  of the placenta A randomized controlled trial.
  Am J Obstet Gynecol 177(4) 770774.

30
Références (suite)

• McDonald S, W Prendiville and D Elbourne. 2000.
  Prophylactic syntometrine versus oxytocin for
  delivery of the placenta (Cochrane Review), in
  The Cochrane Library. Issue 4. Update Software
  Oxford.
• McDonald et al. 1993. Randomized controlled trial
  of oxytocin alone versus oxytocin and ergometrine
  in active management of third stage of labor. BMJ
  307(6913)11671171.
• Prendiville et al. 1988. The Bristol third stage
  trial active versus physiological management of
  the third stage of labor. BMJ 29712951300.
• Rogers J et al. 1998. Active versus expectant
  management of third stage of labour The
  Hinchingbrooke randomised controlled trial.
  Lancet 351(9104) 693699.
• World Health Organization (WHO). 1993. Stability
  of injectable oxytocics in tropical climates
  Results of field surveys and simulation studies
  on ergometrine, methylergometrine, and oxytocin.
  WHO Geneva.