Performans Degerlendirmesi: Gelecek

1
Performans DegerlendirmesiGelecek

• Prof. Dr. H. Erdal Akalin

2
Saglik Hizmeti Sunumunun Ana Hedefleri

• Herkese gerekli ve uygun saglik hizmetini sunmak
  (ulasilabilirlik),
• Israfi önlemek ve ihtiyaç duyulan hizmeti verimli
  bir sekilde sunmak (maliyet),
• Verilen hizmetin her düzeyde kalitesini
  iyilestirmek ve farkliliklari azaltmak (kalite).
• R Brook, Clin Perform Quality Health Care 1996

3

• Hasta güvenligi ihlalleri ABDde yilda 100,000
  den fazla hastanin ölümüne neden olmaktadir
  (Gurwitz et al., 2000, 2003 IOM, 2000)
• Ortalama olarak, önerilen tedaviyi alan hasta
  orani 55 olarak bulunmaktadir (McGlynn et al.,
  2003).
• Saglik harcamalarinin yüksek oldugu bölgelerle,
  düsük olan bölgeler arasinda verilen hizmetin
  kalitesi ve hasta güvenligi yönlerinden hiç bir
  fark bulunmamistir (Fisher et al., 2003, 2004).
• Hizmet kalitesi daha düsük olan hastanelerde bazi
  girisimlerin, yüksek kaliteli hizmet sunan
  hastanelere göre daha pahali oldugu saptanmistir
  (Baser et al., 2009).

The Rising Tide of Pay for Performance, National
Committee for Quality Health Care, 2006
4
Kaliteli Saglik Hizmeti Yol Haritasi

• ABDde sunulan saglik hizmetinin, genel olarak,
  beklenilenden daha kötü oldugu görülmektedir.
• Her ne kadar kalite iyilestirme konusunda önemli
  adimlar atilmis olsa da, bugünkü ücretlendirme
  sistemi içerisinde bu adimlarin basarili olmasi
  çok sinirli olacaktir.
• Bugünkü ücretlendirme sistemi klinik kalite,
  hasta-odaklilik ve verimlilik gibi verilen
  hizmetin degerini ölçememektedir.
• Bu nedenle kanita dayali bir performans
  sisteminin kurulmasi ve ücretlendirmede esas
  alinmasi gerekmektedir.

Pathways to Quality Health Care, Rewarding
Provider Performance, I of Medicine, 2007
5
Performans Nedir?

• Belirlenmis standart ölçümlere göre, verilen
  saglik hizmetinin kiyaslanmasidir. Klinik
  sonuçlarin beklenilen standartlari ile elde
  edilen kisisel (hekim) veya kurumsal veriler
  karsilastirilarak degerlendirme yapilir.
• Çogu performans degerlendirme programi hasta
  güvenligi, klinik etkinlik ve hasta-odaklilik ile
  ilgili ölçümlerle degerlendirilir.
• IOMin (2001) kalite öncelikleri/hedefleri
• hasta güvenligi, klinik etkinlik,
  hasta-odaklilik, zamaninda hizmet, verimlilik ve
  esitlik.

6
Performans Degerlendirmesi

• Klinik Kalite (klinik sonuçlar)
• Hasta merkezlilik (odaklilik)
• Verimlilik

7
Performans Indikatör Seçim Kriterleri

• Klinik önemi ve bilimsel dogrulamasi,
• Ölçülebilirliligi,
• Hekim performansindaki yeri,
• Hasta ve hasta yakinina önemi,
• Ödeyeciye önemi.

National Committee for Quality Assurance, 2004
8
Önerilen Kalite ve Performans Ölçüm Alanlari

• Ayaktan tedavi Klinik Kalite Koruyucu önlemler
  (7), koroner kalp hastaligi (3), kalp yetmezligi
  (2), diabet (6), astim (2), depresyon (2),
  prenatal bakim (2), fazla kullanim veya yanlis
  kullanim ile ilgili (2) Hasta Merkezlilik
  Ulasilabilirlik, iletisim, ihtiyaca cevap alma,
  saglik egitimi, ortak karar verme, klinik
  hikayeyi bilme, diger saglik çalisanlarinin
  iletisimi
• Akut bakim Klinik Kalite Akut koroner sendrom
  (7), kalp yetmezligi (3), pnömoni (6), sigara
  birakma (3), cerrahi infeksiyon kontrol (3)
  Süreçler Kompüterize ilaç order sistemi, yogun
  bakimda uzman, kanita-dayali sevk Hasta
  Merkezlilik Hasta-hekim iletisimi, hasta-hemsire
  iletisimi, saglik çalisanlarinin ilgisi, çevre
  temizligi ve gürültü düzeyi, agri kontrolü,
  ilaçlarla ilgili iletisim, taburcu bilgilendirmesi

Pathways to Quality Health Care, Rewarding
Provider Performance, I of Medicine, 2007
9
Saglik Sistemi Performans Degerlendirmesi Temel
Prensipleri

• Düzenli, sistematik ve seffaf olmalidir. Tüm
  degerlendirmeyi kapsayacak bir raporlama sistemi
  öncelikle hazirlanmalidir.
• Performans degerlendirme sistemi genis kapsamli
  olmalidir. Sadece sinirli bir programin
  sonuçlarina bagli kalmamalidir.
• Performansi degerlendirmek için analitik
  yöntemleri kullanirken, destekleyici tüm
  verilerden yararlanmalidir. Performans
  indikatörleri ve bunlarin analizi çok önem
  tasimalidir.
• Tüm bu kriterlere ulasabilmek için, saglik
  sistemi performans degerlendirmesi seffaf olmali,
  tüm paydaslarini hesap verebilir kilmalidir.
• Bugün için bu sistemi uygulayabilen iki Avrupa
  ülkesi vardir Ingiltere ve Hollanda.

WHO, The European Health Report, 2009.
10
Klinik Kalite Neye Dayandirilmalidir?Kanita
Dayali Tip

• Uygulamalar
• Temel bilimlerde Kanita Dayali Tip
• Klinik uygulamalarda Kanita Dayali Tip
• Saglik hizmeti sunumunda Kanita Dayali Tip

M. Mäkelä, Evidence based medicine in infectious
diseases, ECCMID, 2005
11
Saglik Hizmeti SunumundaKanita Dayali Tip

• Kritik/klinik patikalar (critical-care pathways)
• Klinik uygulama rehberleri (guidelines)
• Formüler hazirlama ve ilaç kullanim izleme
  çalismalari (drug remuneration)

M. Mäkelä, Evidence based medicine in infectious
diseases, ECCMID, 2005
12
Klinik uygulamalardaki farkliliklari azaltmak ve
dogru bilgi edinebilmek için girisimler

• Klinik uygulama rehberleri
• Sonuçlarin degerlendirilmesi (outcomes
  measurement)
• Randomize klinik çalismalar ve geleneksel klinik
  arastirmalar
• Karsilastirmali-etkinlilik arastirmalari-
  Comparative-effectiveness research (CER)

13
Karsilastirmali-Etkinlilik ArastirmalariComparat
ive-Effectiveness Research

• NICEin karsilastigi zorluklar
• Klinik çalismalarin sonuçlarinin günlük klinik
  uygulamalara sinirli yansimasi,
• Tedavi yöntemleri arasinda Karsilastirmali-etkinl
  ilik çalismalarinin sayisal azligi,
• Bu tip çalismalarin sonuçlarinin klinik degere
  etkilerinin yorumlanmasi,
• Bu tip arastirmalardan sonuçlara ulasma.

Value in Health Care Accunting for cost,
quality, safety, outcomes, and innovation. IoM,
2009.
14
Avrupa ve Klinik Kalite

• Saglik hizmetinin kalitesini iyilestirmek için
  politika ve yasal önlemler alinmali,
• Hasta güvenligini iyilestirmek için detayli
  stratejiler gelistirilmeli,
• Yeni telnoloji ve ilaçlarin ruhsatlandirilmasi
  için yeni sistemler gelistirilmeli,
• Kalite güvencesi konusunu saglik
  profesyonellerinin egitim ve sürekli gelisim
  programlari kapsamina alinmali,
• Klinik rehberler hazirlanmali ve uygulamalari
  izlenmeli,
• Klinik kalite uygulamalarini izleyebilecek
  informasyon sistemleri kurulmali,
• Kalite indikatörleri performans ölçüm
  sistemlerine integre edilmeli (performansa-bagli
  ücretlendirme)

WHO, European Health Report, 2009.
15
Hasta Merkezlilik (odaklilik)

• Hastanin saglik ihtiyaçlarina odaklan,
• Kisisel iliskileri arttir (iletisim süresinin
  uzatilmasi gerekmektedir),
• Detayli, sürekli ve kisi-odakli saglik sunumu
  sagla,
• Sadece hastalik döneminde degil (episodik bakim
  degil), tüm yasam boyunca saglikli kalma üzerine
  odaklan,
• Kisi ve toplumun kendi sagliklarini yönetmede
  saglik hizmeti sunanlarla ortakligini sagla.

The European Health Report, 2009.
16
Moving from Volume to Value
Cost
Volume-driven Health care
Value-driven Health care
Quality
From VOLUME to VALUE Transforming Health Care
Payment and Delivery Systems to Improve Quality
and Reduce Costs, RWJF, 2009.
17
Performansa Bagli ÜcretlendirmeHakedis-
Fee-for-Service

• Bu sistem
• Her türlü volümü arttirir.
• Daha fazla test,
• Daha fazla görüntüleme,
• Daha fazla yan dal konsültasyonu,
• Daha fazla hastane yatisi.
• Ancak kalite ve degeri düsürür.
• Kalite ölçümü yoktur.
• Gereksiz test veya görüntüleme sorgulamasi
  yoktur.
• Klinik sonuçlar sorgulanmaz.
• Daha fazla hasta güvenligi ihlallerine (tibbi
  hata) yol açar.
• Daha kaliteli hizmet vermek isteyen ve veren
  hekimleri cezalandirir.

Spotlight on Payment Reform, Health Reform,
Robert Wood Johnson Foundation, 23.09.2009
18

• The End of Fee-for-Service Medicine? Proposals
  for Payment Reform in Massachusetts
• Robert Steinbrook, M.D.
• N Engl J Med 361(11)1036-8, September 10, 2009

19
21. Yüzyil Saglik Sistemine DogruSaglik Reformu
Için Öneriler

• Uygulanmakta olan ücret sisteminden
  hakedis-fee-for-service vazgeçip, kalite ve
  verimlilik öncelikli ve hasta sonuçlarini ölçen
  ve degerlendiren bir performans sitemine bagli
  ücretlendirme sistemine geçilmelidir.
• Bagimsiz bir ilaç, tibbi cihaz ve teknoloji
  kurumu kurulmalidir.
• Organizasyonel innovasyon, saglik sunumunda
  koordinasyon tesvik edilmeli, finansal ve idari
  fonksiyonlar basitlestirilmelidir.
• Informasyon teknolojisi saglik hizmetlerinin
  merkezinde yer almali, ulusal standartlar
  belirlenmelidir.
• Ulusal saglik veri ambari gelistirilmeli, bu
  veriler klinik uygulamalar, hasta sonuçlari ve
  maliyetleri içermelidir.
• Saglik sigorta sisteminin yaygin ve birbirini
  destekleyecek sekilde gelistirilmesi
  gerekmektedir.
• Optimal saglik paketini belirleyecek, tüm
  paydaslarin içinde bulundugu bagimsiz bir kurul
  olmalidir.

Fresh Thinking Project. Toward a 21st Century
Health Care System Recommendations For Health
Care Reform. Ann Intern Med 2009150493-5.
20
Performansa Dayali Ücretlendirme (P4P)

• Insanlari mutlu etme (patient satisfaction the
  production of human happiness)
• Daha saglikli kilma (health outcomes the
  production of better health)
• Saglik sistemi süreçlerine/proseslerine uyum
  (evidence-based practice guidelines the nature
  of the health-care production process)
• Saglik hizmeti üretiminde kullanilan alt yapinin
  kalitesi (the quality of the inputs used in the
  production of health care and structure )

Uwe E Reinhardt, Paying the providers of health
care Rewarding superior quality.
International Symposium Toward an equitable,
efficient, and high quality National Health
Insurance, March 18-19, 2005, Taiwan
21
Performansa Dayali Ücretlendirme

• ÜCRETLENDIRME
• Saglik hizmeti sunucusunun
• alacagi ücretin bir bölümünün
• performans iyilestirmeye
• dayandirilmasi

• PERFORMANS
• Sik kullanilan performans degerlendirme
• alanlari
• Klinik kalite (tibbi süreçler)
• Hasta ile ilgili sonuçlar (klinik)
• Hasta güvenligi
• Hasta memnuniyeti
• Maliyet/verimlilik
• IT kullanimi

National Committee for Quality Health Care, 2004
22
Sonuç

• Performans Ölçüm Kriterleri kanita-dayali
  rehberlere dayandirilacaktir.
• Kamuya açik raporlama, seffaflik, saglik
  sistemine itibar kazandirmak için gerekli
  olacaktir.
• Her türlü performans degerlendirme sistemi
  nitelik agirlikli düzenlenecektir.
• Hasta merkezlilik (odaklilik) performans
  degerlendirmede önemli rolü olan bir faktör
  olacaktir.

23

• Sabit ücret ve kanita dayali saglik hizmeti
  kalitesinin ölçülmesi sonrasi terfi en etik ve
  etkin ücretlendirme yöntemidir.

L Emanuel, Ethics and Health Care Service,
Essential Issues for Leaders Emerging Challenges
in Health Care. JCAHO, 2001 ABIM, ACP-ASIM,
EFIM, Medical professionalism in the new
millennium, Ann Intern Med 2002
24
Saglik Hizmetlerinde Sürekli Kalite Iyilestirme
Kalite
Toplam Kalite Yönetimi
Risk Ayarlamasi
Klinik Uygulama Rehberleri
Sonuçlarin Degerlendirilmesi
Performans Ölçümü
Hasta Memnuniyeti
Hekim-Hasta Iliskileri
25
Tesekkür ederim.
26
Standart-alti saglik hizmeti sunumu

• RAND grubunun yayinladigi çalisma, uzmanlarca
  gelistirilen 439 kalite indikatörüne göre yapilan
  analizde hastalarin ancak 54.9unun önerilen
  saglik hizmetini aldigini ortaya koymustur.
• Bu saglik hizmetleri koruyucu, akut ve kronik
  bakim süreçlerinin hepsini içermektedir.

McGlynn, Asch, Adamas, et al. The quality of
health care delivered adults in The United
States. N Engl J Med 2003 3482635-45.
27
The State of Health Care Quality 2003

• HEDIS Effectiveness of Care Measures
• Cholesterol management-control 45-61
• Diabetes care-HbA1c testing 75-82
• Diabetes care-Lipid control 36-55
• Diabetes care-Monitoring nephropathy 36-52
• Controlling high blood pressure 39-58
• Beta-blocker after heart attack 85-93

National Committee for Quality Assurance,
September 18, 2003
28
Kalite/Performans Sonuçlari-ABD

• Yetiskinlerde koruyucu tip uygulamalari- 49
• Çocuklarda 5 ana asi uygulamasi- 79
• Çocuklarda medikal ve dental tarama- 59
• Gerekli mental saglik hizmeti ve tedavisi- 47-59
• Kronik hastalik kontrolü-
• HbA1c lt9 - 74
• Kan basinci kontrolü lt140/90 mmHg - 29
• Hastaneye yatan hastalarda AMI, CHF ve pnömoni
  için önerilen tedavinin uygulanmasi - 84 (75-91)

Health Affairs, September 2006
29
Klinik uygulama rehberleri

• Belli bir klinik uygulamada klinisyene ve
  hastasina karar verme sürecinde yardimci
  olabilecek sistematik olarak gelistirilmis
  belgelerdir.
• Uygulama rehberleri dogru yapilacak islemi
  tanimlar.
• Performans rehberleri ise islemi dogru yapma
  yolunu tanimlar.

30
From Health Care Inputs to the Quality of Life
Uwe E Reinhardt, 2005
Health Production process
Health workers
Environment
Health-care Production process
Equipment
Supplies
Structure
Income and Wealth
Health Care
HEALTH
Patients features
Happiness Production process
Consumption of goods and services
The Health Insurance System
QUALITY OF LIFE
Outcomes/Sonuçlar
31
P4P

• Saglik hizmeti sunucularini, uygulanabilir bir
  performans iyilestirmesini hizli bir sekilde
  saglamaya tesvik eder,
• Saglik sisteminde inovatif ve yapisal degisimi
  hizlandirir ve destekler,
• Özellikle hizmetin koordinasyonunu saglayarak,
  klinik, ekonomik ve humanistik sonuçlarin
  iyilestirilmesine yardimci olur.

Pathways to Quality Health Care, Rewarding
Provider Performance, I of Medicine, 2007