Slayt 1

1
KIST HIDATIKTE KORUNMA
Prof. Dr. Adnan Yüksel Gürüz E.Ü.Tip Fak.
Parazitoloji AD.
2
KAYBOLAN MI, ARTAN MI?

• Kamuoyu güncel hastaliklara duyarli,
  kaniksadiklarina ise umursamazdir.
• 2004 te WHO emerging zoonosis Yeni ortaya
  çikan, yeni taninmis veya daha önce bilindigi
  halde insidansinda veya çografi dagiliminda,
  konak ve vektör çesitliliginde degisim ve
  genisleme görülen hastaliklar olarak
  tanimlanmistir.
• Artan zoonotik hastaliklar insan sagligi ve
  ekonomi alanlarinda ciddi etkiler dogururken, bu
  etkileri artarak devam etme egilimindedir.
• Avian influenza, Bovine Spongiform Encephalitis
  (BSE) bunlara iyi bir örnektir.

3
KAYBOLAN MI, ARTAN MI?

• Yillardan beri bilinen zoonozlar bazi bölgelerde
  yeniden yükselis trendine girmistir.
• Brucellosis, kuduz ile cysticercosis /taeniasis,
  echinococcosis/hydatidosis gibi parazit
  hastaliklari emerging zoonosis sinifindadir.

4
Bu yükselis neden?

• Zoonotik hastaliklardaki artisin nedenleri
  arasinda
• Çevresel degisim,
• Insan ve hayvan demografisi,
• Patojendeki degisiklikler,
• Hayvancilikta uygulanan degisik metotlar
• Insanlarin beslenme aliskanliklari, dini
  inançlari gibi sosyal ve kültürel faktörler
  sayilabilir

5
Echinococcosis bir sorun mu, yoksa abartiyormuyuz?

• Kistik echinococcosis (CE) Echinococcus
  granulosus ile, alveolar echinococcosis (AE) E.
  Multilocularis ile, polikistik formlar E. vogeli
  veya E. Oligarthrus ile olusmaktadir.
• Tedavi edilmeyen AE olgularinda mortalite
  yüksektir.
• CE halen kuzey ve güney yarimkürenin pek çok
  yerinde ciddi bir saglik sorunudur
• AE kuzey yarimkürede Kuzey Amerika ve Eurasia ile
  sinirli olarak düsünülürken son çalismalar daha
  yaygin oldugunu göstermektedir (1)

6
Hangi yas grubu CE riskine karsi korunmali?

• CE her yasta görülebilir.
• Endemik bölgelerde hastalarin 21-40 yaslari
  arasinda yogunlastigi izlenmistir.
• En yüksek morbidite 6-20 yas arasi grupta
  saptanmistir (2,3)

7
Kist Hidatik

• Ülkemizde yaygindir
• Gerçek potansiyel bilinmemektedir
• Tibbi tedavi istenilen basariya ulasmamistir
• Cerrahi tedavide nüks yüksektir
• Insan için henüz asi gelistirilememistir

8
Transmisyon dinamigi

• E. granulosus bulasma dinamigi ve epidemiyolojik
  anahtar faktörleri üzerinde matematik model ile
  ciddi gelismeler saglanmistir (17,18).
• T. hydatigena ve T. ovis in çok yumurta yapmasi
  ve koyunda çok sayida kist olusturmasi nedeniyle
  bioyotik potensiyeli yüksektir, E. granulosus
  un biyotik potensiyeli ise bu parazitlerin ancak
  5i kadardir (19).

9
Transmisyon dinamigi

• Daha önceki çalismalar dogal enfeksiyon sonucu
  kesin konakta kayda deger immünite olusmadigini,
  olusan immünitenin bagirsaktaki parazit sayisini
  regüle edemedigini göstermektedir(19).
• Köpeklerde immüniteyi arttirma çabalari olumsuz
  sonuçlanmis, Tunus ve Kazakistandaki son
  çalismalarin genç köpeklerdeki enfeksiyonun daha
  yogun oldugunu göstermesi immün yanit ile ilgili
  yeni ufuklar açmistir(17).

10
Transmisyon dinamigi

• E. granulosus a karsi güçlü bir immünite
  olusturmak için hayvan basina yaklasik 50,000
  yumurta alinmasi gerekmektedir. Kisacasi bu
  sebeple koyunlarda dogal enfeksiyon sonrasi güçlü
  bir immünite olusamamaktadir (17).
• Koyunlarda enfeksiyon prevalansi ve enfeksiyon
  kist yogunlugu koyun yasi ile artmaktadir.
• Çevre isisi ve nem yumurta canliliginin
  korunmasina yardim ederken parazit populasyonu
  üzerinde etkili degildir.
• Uygun nemde ilik ve soguk ortamda aylarca canli
  kalan yumurtalar kuruluga dayaniksizdir(19).

11
Insana E.granulosus yumurta bulasi

• Campos-Bueno et al. CE bulasinda birkaç risk
  faktörü belirlemistir.
• Nufüsu 500den küçük yerde yasamak
• Ailedeki köpek sayisi
• Bu köpeklerde birlikte yasam süresi
• Köpeklerin çig hayvan iç organlari ile beslenmesi
  
• Köpeklerin bagsiz, serbest olmasi
• Hayatin ilk yillarinda çevrede köpek olmasi
• Gidalarin sineklerden korunmamasi
• Köpeklerle oynamak
• Potansiyel kontamine su kullanimi (Afrikadaki
  gibi dogal hayatla ortaklasa kullanilan su
  kuyulari)
• Göçebelik

12
Risk faktörleri belli ise sorun ne?

• Gallerdeki bir çalismada köpek sahibi olmak,
  çiftçilik gibi bilinen risk faktörleri ile CE
  tedavisi görenlerin arasinda anlamli bir bag
  bulunamamistir.
• Risk faktörlerinin belirlenmesi zordur, çünkü
• Örnek cesameti küçüktür
• Enfeksiyon ve tani arasindaki zaman uzundur
• Hastalarin mobilitesi yüksektir
• Kesin konaklar devamli göç halindedir
• Türe özgü Echinococcus yumurtalarinin moleküler
  tekniklerle saptanmasi bulas yollari ve önlemler
  için yeni sanslar verecektir.

13
CE dünya üzerindeki dagilimi

• Tüm veriler derlenmedigi için kesin bir tablo
  hazir degil.
• Bilinen gerçek tüm kitalarda görüldügü, yaklasik
  100 ülkenin basini agrittigidir.
• Akdeniz ülkelerinde, Rusya, Türki Cumhuriyetler,
  Çin, Afrika, Avustralya ve Güney Amerikada ciddi
  saglik sorunudur.
• Bazi Avrupa ülkelerinde Yilik Insidans (YI)
  hastaneye yatan CE olgusu olarak lt1 ve gt8/100,000
  nüfusta
• CE, Çinde bir numarali saglik sorunlarindan
  arasinda kabul edilmektedir.

14
Hastaligin sürmesini, patlamasini veya
hortlamasini saglayan faktörler

• Çok sayida köpek ( özellikle sokak köpegi)
  varligi
• Köpeklerin E. granulosus kisti ile enfekte etlere
  kolay ulasimi
• Kesimhane, enfekte iç organlarin yok edilmesinde
  yetersiz olanaklar
• Kaçak veya ev kesim yapilmasi
• Kirsal alandaki topraklarda köpek ve diger
  hayvanlarin siki yasam iliskisi
• Kontrolsuz sinir içi veya ülkeler arasi hayvan
  ticareti

15
Hastaligin sürmesini, patlamasini veya
hortlamasini saglayan faktörler

• Kötü yasam kosullari, çesme suyu olmamasi
• Yetersiz saglik egitimi
• Ekonomik düzensizlik veya kontrol ve önlemlerde
  finansal kisitlilik
• Kazakistan ve Kirgizistan daki hortlama
  kontrollu Pazar ekonomisinden serbest pazar
  ekonomisine geçilmesine baglidir.

16
Serbest Pazar Ekonomisi

• Ekonomi zayifladi
• Yasam standardi düstü
• Yetersiz kaynak sebebiyle saglik ve veterinerlik
  hizmetleri kalitesizlesti
• Zirai reformlar sonrasi hayvan üretimi için küçük
  tesisler kuruldu
• Kesim kontrolsüzlesti
• Atiklar uygunsuz uzaklastirildi

17
Risklerin yansimalari

• Bulgaristanda çocuklarda YI CE 0.7/100,000
  (1971-1982), 5.4 (1995)
• Kazakistan 1.4 /100,000 (1988-1995), 2.5 (1997),
  5.9 (2000)
• Olgularin 29unu 14 yasin altinda olmasi yeni
  bulasi göstermektedir.
• Güney Kazakistan da koyunlardaki E. granulosus
  kisti 13.6, bagimsizlik sonrasi ayni bölgede
  37.0 (1999-2000)

18
Kontrol Önlem Seçenekleri

• Tip I
• Uzun süreli halk sagligi egitimi verilmesi,
• Primer saglik korumasi,
• Veteriner hizmetlerinin iyilestirilmesi,
• Kesimhanelerin modernizasyonu,
• Hijyen sartlarinin arttirilmasi, etlerin
  muayenesi,
• Köpeklerin kayit altina alinmasi,
• Sanitasyon uygulamalari.
• Pek çok ülkedeki tecrübeler bu yöntemin tek
  basina etkin olmadigini veya etkili olmak için
  çok yavas oldugunu göstermistir.

19
Kontrol Önlem Seçenekleri

• Tip II
• Hukuki düzenlemeler üzerine kurulmustur,
  parazitin bulasma yollarini kirmaya yöneliktir.
• Programin saldiri fazi öncesinde kontrol
  degerlendirmesi için mevcut durumun tespiti
  yapilir.
• Köpek populasyonundaki E. granulosus prevalansi
• Koyunlar ve benzer evcil hayvanlardaki yasa bagli
  kist prevalansi
• Insan CE olgulari

20
Kontrol Önlem Seçenekleri

• Modern tekniklerin taramada kullanilmasi ile
  (koproantigen ELISA ile köpeklerde E. granulosus
  aranmasi, US ve/veya seroloji ile birlikte
  insanlarda kullanilmasi) daha güvenilir verilerin
  elde edilmesine yol açmistir.
• Sokak köpeklerinin kontrolu,
• Tüm sahipleri köpeklerin kayit altina alinmasi,
• Disilerin kisirlastirilmasi,
• Belli araliklarla tüm köpeklerin praziquantel ile
  tedavisi (6-8 haftada bir),
• Etlerin kesimhanelerde muayenesi,
• Kesimhane hijyeni,
• Kesimhanede enfekte atiklarin uzaklastirilmasi,
• Halk sagligi egitimi ve diger yöntemlerin
  birlikte uygulanmasi basarili olmaktadir.

21
Kontrol Önlem Seçenekleri

• Veriler saldiri fazinin ekonomik ve ciddi
  engeller olmadigi taktirde 15 yil içinde
  tamamlanacagini göstermektedir.
• Arjantinde köpeklere 2 ay arayla Praziquantel 5
  mg/kg verilen program 20 yildan fazla sürmüs,
  koyunlardaki kist prevalansini 61den 18e
  düsürmüstür.
• Köpeklerdeki bagirsak parazit prevalansinin da
  40tan 2-3e düstügü varsayilmaktadir.

22
Kontrol Önlem Seçenekleri

• Böyle bir basari sonrasinda yayginlastirma ve
  süreklilik fazlari gelir.
• Böyle bir uygulamanin baslica düsmani uzun süreli
  finansman ve politik-sosyal sebeplerle olusan
  kesintilerdir.
• Ada tipi yerlesimlerde Tip II çok basarili olmus
  (Yeni Zellanda, Tazmanya, Falkland ve Kibris),
  kitalarda ise kismi basari saglanmistir
  (Arjantin, Sili, Uruguay, Bulgaristan, Ispanya,
  Çin)

23
ASI

• Australya ve Yeni Zellanda da koyunlarda koruyucu
  olacak asi gelistirmek için çok çaba sarf
  edilmistir.
• Kontrollu çalismalarda rekombinant E. granulosus
  onkosfer Aginden (EG95) hazirlanmis asinin
  yüksek oranda korudugu, asilanmis hayvanlarda
  kist sayisinin 90-100 oraninda azaldigi
  görülmüstür.
• Yüksek koruyuculugun (80) reinfeksiyon olmadan 6
  ay sürdügü gözlemlenmis, asilanmis gebe
  koyunlarin kuzularina yüksek oranda Ab transferi
  yaptigi saptanmistir (20).

24
ASI

• Son yapilan matematik stimülasyon çalismasi
  köpeklerin düzenli tedavisi ile birlikte ara
  konaklarin asilanmasinin sorunu diger kontrol
  yöntemlerine göre daha hizli çözecegini ortaya
  koymustur.
• Tek üzücü konu asinin daha ticari olarak satisa
  sunulmamis olmasidir.

25
WHO Manual on Echinococcosis

• (i) Echinococcus spp. ait olgun bagirsak formlari
  olan hayvanlara, yumurta ile kontamine materyelle
  temas eden kisiler koruyucu kiyafet giymelidir
• Bone
• Maske
• Koruyucu gözlük
• Tek kullanimlik dis kiyafet
• Eldiven
• Çizme

26
WHO Manual on Echinococcosis

• (ii) Enfekte kesin konaklarla çalisirken
  (köpeklerin tedavisi veya deneysel çalisma)
  bagirsaklari, diskilari veya enfektif
  Echinococcus yumurtasi bulunmasi olasi
  materyalleri) özel odalar veya steril çalisma
  ortamlari kullanilmalidir.
• Bazi ülkelerde BL-3 biohazard güvenlik derecesi
  gereklidir.

27
WHO Manual on Echinococcosis

• iii) Etoburlarin cesetleri, bagirsaklari,
  enfektif Echinococcus yumurtasi bulundurma
  olasiligi olan diskilari -70Cde 96 saat,
  -80Cde 48 saat süreyle dekontamine edilmelidir.
• Echinococcus yumurtalari 60-80Cde 5 dakikada,
  100C aninda enfektif özelliklerini
  kaybederler.
• Ev derin dondurucularinda (-18C) etin uzun
  süreli dondurulmasi kistleri öldürmeye yeter.

28
WHO Manual on Echinococcosis

• (iv) Enfekte kesin konakla, yumurta ile kontamine
  materyalle bir kez karsilasan veya kontamine
  oldugu kesin gidayi yiyenler 4 hafta, 6, 12, 24
  ay aralarla serolojik olarak takip edilmelidir.
• Daimi enfeksiyon riski altinda olanlar (Lab.
  Çalisanlari, arazide echinococcosis kontrolunda
  çalisanlar) yilda 2 kez serolojik olarak
  taranmalidir(21)

29
Korunma

• Egitim
• Genel
• Hedef kitleye yönelik

30
Egitim

• Anne-babalara
• Okul çagi çocuklari
• Köpek sahiplerine
• Mezbaha isçilerine, kasaplara, çiftçilere,
  çobanlara
• Köylerde hayvancilikla ugrasan kisilere
• Tedavi altindaki hastalara ve yakinlarina

31
Egitim

• Yazili ve görsel basin yolunu kullanarak
• Afisler hazirlayip kalabalik yerlere veya toplu
  oturulan yerlere asarak
• Okullarda, kislalarda, camilerde
• Kurban bayramlarinda çesitli yayinlar araciligi
  ile

32
Korunma

• Bulasim zincirinin kirilmasi
• Köpek-parazit zinciri ile mücadele
• Eriskin parazitle savas
• Köpeklerin enfekte olmalarinin önlenmesi
• Köpek yogunlugunun kontrolü

33
Köpek kontrolu ve bulasin önlenmesi

• Bütün köpeklerin kayitli hale getirilmesi ve
  sahip degisikliklerinin bildirilmesi
• Kayitli köpeklerin kimlik, asi durumunu gösteren
  tasmalarin zorunlu kilinmasi
• Kimyasal temizlik güvenli olmadigi için kontamine
  materyalin isiya maruz birakilmasi
• Köpekler koyun sürüleriyle birlikte otlaklara
  birakilmamalidir

34
Köpek bulasinin önlenmesi

• Köpeklerin özellikle sebze bahçeleri, çocuk
  bahçeleri, parklara diskilamalari önlenmelidir
• Köpek sahipleri köpeklerinin diskilarini plastik
  agzi kapali torbalara toplayip uygun sekilde
  atmalidir.
• Çocuk yuvalarina, gida maddesi satis yerlerine
  kesinlikle köpekler sokulmamalidir
• Köpeklere çig et artiklari verilmemelidir

35
Insan bulasinin önlenmesi

• Avcilar, ölü ya da kendi vurduklari hayvanlara
  eldivensiz dokumamalidir
• Vahsi hayvanlari evcillestirmeye çalismamali
• Evcil hayvanlari sevdikten sonra eller sabun ve
  su ile yikanmali
• Yere düsmüs meyveler, yerle temas eden sebzeleri
  iyice yikanmali veya pisirildikten sonra yenmeli.

36
Alveolar Echinococcosis (AE)

• Uzun soluklu epidemiyolojik tarama çalismalari AE
  kontrol ve önlenmesinde tek gerçek kriterdir.
• E. Multilocularis e ait veriler bu güne kadar
  tilki, köpek, kedi nekropsilerinden elde edilmis
  olup, günümüzde koproantijen ELISA ile kitle
  taramasi yapilip daha gerçekçi veriler elde
  edilmelidir.
• Seçilen olgularda diskida PCR konfirmasyon için
  kullanilabilir.
• Tarama sirasinda saptanan insan ve hayvan
  olgularinin bildirimi zorunlu olmali ve tek
  merkezde toplanmali.
• Avrupada, çerçeve programi dahilinde, AT
  destekli, AE hastalari ve E. multilocularis-enfekt
  e Kesin Konak Avrupa Echinococcosis Kayit Merkezi
  kurulmustur.

37
Polikistik Echinococcosis (PE)

• E. vogeli
• KK Bozkir köpegi(Spoethos vena) AK
  Pacas (Cuniculus papca),agoutis (Dasyprocta spp.)
  
• E. Oligarthrus
• KK Vahsi kediler (pampas, jaguar, puma) (158).
  AK Agoutis, spiny siçanlar (Proechimys
  spp.)ve pacas.
• 99 insan olgusunun 39u E. vogeli, üçü E.
  oligarthrus ile olmustur,kalan 57 olguda etken
  tanimlanamamis
• Tedavide 1. seçenek kemoterapi, sonrasinda
  cerrahi
• Insanlara bulas yolu açiklanmis degil.

38
REFERANSLAR

• 1-Clin Microbiol Rev. 2004 January 17(1)
  107135, J Eckert, P Deplazes
• 2-Ammann R W, Eckert J 1996. Cestodes
  Echinococcus. Gastroenterol. Clin. North Am.
  25655-689
• 3-Pawlowski, Z. S., J. Eckert, et al. 2001.
  Echinococcosis in humans clinical aspects,
  diagnosis and treatment, p. 20-66. In J. Eckert,
  M. A. Gemmell, F.-X. Meslin, and Z. S. Pawlowski
  (ed.), WHO/OIE manual on echinococcosis in humans
  and animals a public health problem of global
  concern. World Organisation for Animal Health,
  Paris, France
• 4- World Health Organization Informal Working
  Group of Echinococcosis. 2001. Puncture,
  aspiration, injection, re-aspiration. An option
  for the treatment of cystic echinococcosis, p.
  1-40. Document WHO/CDS/ CSR/APH/2001.6. World
  Health Organization, Geneva, Switzerland.
• 5-Urrea-Paris, M. A., M. J. Moreno, N. Casado,
  and F. Rodriguez-Caabeiro. 1999. Echinococcus
  granulosus praziquantel treatment against the
  metacestode stage. Parasitol. Res. 85999-1006
• 6-Pawlowski, Z. S., J. Eckert, D. A. Vuitton, R.
  W. Ammann, P. Kern, P. S. Craig, F. K. Dar, F. De
  Rosa, C. Filice, B. Gottstein, F. Grimm, C. N. L.
  Macpherson, N. Sato, T. Todorov, J. Uchino, W.
  von Sinner, and H. Wen. 2001. Echinococcosis in
  humans clinical aspects, diagnosis and
  treatment, p. 20-66. In J. Eckert, M. A. Gemmell,
  F.-X. Meslin, and Z. S. Pawlowski (ed.), WHO/OIE
  manual on echinococcosis in humans and animals a
  public health problem of global concern. World
  Organisation for Animal Health, Paris, France.

39

• 7-Brunetti, E., and C. Filice. 2001.
  Radiofrequency thermal ablation of echinococcal
  liver cysts. Lancet 3581464
• 8-Morris, D. L., and D. H. Taylor. 1988. Optimal
  timing of post-operative albendazole prophylaxis
  in E. granulosus. Ann. Trop. Med. Parasitol.
  8265-66.
• 9-Hokelek, M., K. Erzurumlu, Y. Uyar, and A.
  Birinci. 1999. The effect of praziquantel as a
  scolecidal agent on the protoscoleces of
  Echinococcus granulosus. Turk Hij. Deneysel
  Biyol. Derg. 56129-133.
• 10-Richards, K. S., E. M. Riley, D. H. Taylor,
  and D. L. Morris. 1988. Studies on the effect of
  short term, high dose praziquantel treatment
  against protoscoleces of ovine and equine
  Echinococcus granulosus within the cyst and in
  vitro. Tropenmed. Parasitol. 39269-272.
• 11-World Health Organization. 1996. Guidelines
  for treatment of cystic and alveolar
  echinococcosis. WHO Informal Working Group on
  Echinococcosis. Bull. W. H. O. 74231-242.
• 12-Kern, P., S. Reuter, W. Kratzer, and K.
  Buttenschoen. 2001. Therapie der zystischen
  Echinokokkose. Dtsch. Med. Wochenschr. 12651-54.
  
• 13-Horton, R. J. 1997. Albendazole in treatment
  of human cystic echinococcosis 12 years of
  experience. Acta Trop. 6479-93.
• 14-Horton, J. 2003. Albendazole for treatment of
  echinococcosis. Fundam. Clin. Pharmacol.
  17205-212.
• 15-Todorov, T., P. Georgiev, S. Handjiev, and K.
  Vutova. 1997. Potentials of benzimidazole
  compounds in treatment of human echinococcosis.
  Arch. Int. Hidatidosis 32164-167.
• 16-Todorov, T., G. Mechkov, P. Georgiev, S.
  Handjiev, K. Vutova, D. Petkov, A. Ivanov, and V.
  Boeva. 1998. Chemotherapy of human cystic hydatid
  disease indications, effectiveness, prognosis.
  Mediterran. J. Infect. Parasit. Dis. 1389-94.-

40

• 17-Torgerson, P. 2002. Transmission dynamics of
  taeniid parasites in animal hosts, p. 221-235. In
  P. Craig and Z. Pawlowski (ed.), Cestode
  zoononoses echinococcosis and cysticercosis, an
  emergent and global problem. IOS Press,
  Amsterdam, The Netherlands.
• 18-Togerson, P. 2003. The use of mathematical
  models to simulate control options for
  echinococcosis. Acta Trop. 85211-221
• 19-Gemmell, M. A., and M. G. Roberts. 1998.
  Cystic echinococcosis (Echinococcus granulosus),
  p. 665-688. In S. R. Palmer, E. J. L. Soulsby,
  and D. I. H. Simpson (ed.), Zoonoses. Oxford
  University Press, Oxford, United Kingdom.
• 20-Heath, D. D., and M. W. Lightowlers. 1997.
  Vaccination on hydatidologystate of the art.
  Arch. Int. Hidatid. 3314-16.
• 21-Eckert, J., B. Gottstein, D. Heath, and F.-J.
  Liu. 2001. Prevention of echinococcosis in humans
  and safety precautions, p. 238-247. In J. Eckert,
  M. A. Gemmell, F.-X. Meslin, and Z. S. Pawlowski
  (ed.), WHO/OIE manual on echinococcosis in humans
  and animals a public health problem of global
  concern. World Organisation for Animal Health,
  Paris, France.