Patologнa ginecolуgica en Atenciуn Primaria

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Patología ginecológica en Atención Primaria

• Protocolo de derivación a consulta de
  especialista
• Jone Paredes Goenaga
• Servicio de Obstetricia y Ginecología, HCB.

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Objetivos

• Presentar programas de cribado cáncer de cérvix y
  mama.
• Exponer manejo inicial de patología ginecológica
  y determinar la prioridad de su derivación.
• Bases para la comprensión del climaterio.

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Detección precoz de cáncer de cérvix (I)
Introducción

• 8 de cada 10 cánceres de cérvix (CC) aparecen en
  mujeres no cribadas adecuadamente.
• Incidencia España 2100 casos/año (8/100000
  mujeres-año)
• Mortalidad 740 muertes/año
• El CC es, después del cáncer de mama, el segundo
  cáncer más frecuente en mujeres entre 15 y 44
  años.
• Infección por virus de papiloma humano (VPH)
  necesaria pero no suficiente para desarrollo de
  CC.
• Vacunas profilácticas frente al virus de papiloma
  humano.
• Documento de consenso de 2008 de las sociedades
  científicas españolas.

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Detección precoz de cáncer de cérvix (II)
Cribado oportunista

• Citología cervical ? matrona
• Inicio pasados 3 años de inicio de RS o a partir
  de los 25 años en mujeres sexualmente activas.
• Continuación repetir al año. Si ambas negativas,
  cada 3 años.
• VIH o inmunodeprimidas ? anual.
• Finalización 65 años (si cribado correcto)
• Si cribado inadecuado repetir al año o hacer HPV
  asociado.
• Si citología patológica ? ginecóloga
• Recomendaciones de la Sociedad Española de
  Ginecología y Obstetricia, Asociación Española de
  Patología Cervical y Colposcopia, Sociedad
  Española de Citología y Sociedad Española de
  Anatomía Patológica.
• Prog Obstet Ginecol, 2006 49 suplemento 25-62.

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Detección precoz de cáncer de cérvix (III)
Vacunación

• Tipos de VPH
• 16 y/o 18 causan 72,3 de CC en España.
• 6 y 11 causan 90 de patología benigna derivada
  de infección por VPH.
• Tipos de vacunas
• Tetravalente Gardasil (Merck-SP)(16,18,6,11)
  dosis 0-2-6 meses.
• Bivalente Cervarix (GSK)(16, 18) dosis 0-1-6
  meses.
• Recomendaciones
• Niñas 9-14 años máxima prioridad.
• Mujeres lt 26 años alta prioridad.
• Mujeres gt 26 años individualizar.
• Varones no indicado.
• Vacunas profilácticas frente al virus de papiloma
  humano.
• Documento de consenso de 2008 de las sociedades
  científicas españolas. Grupo Español de VPH

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Detección precoz de cáncer de mama (I)
Introducción

• Cáncer de mama (CM) es el más frecuente en
  mujeres occidentales.
• En UE probabilidad de 8 en 75 años.
• Incidencia (España) 16000 casos/año.
• Mortalidad (España) 6000 casos/año (1ª causa de
  muerte prematura en mujeres).
• PDPCM disminuye la mortalidad.
• Cribado del cáncer de mama
• Protocolo de la Sociedad Española de Ginecología,
  2005

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Detección precoz de cáncer de mama (II) Cribado
poblacional

• Contacto PDPCM 943 023030.
• Mamografía ? radiólogo.
• Inicio (45) 50 años.
• Frecuencia cada 2 años.
• Finalización 70 años
• Si BIRADS (3), 4 o 5 ? estudio histológico.
• Cribado del cáncer de mama
• Protocolo de la Sociedad Española de Ginecología
  y Obstetricia, 2005

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Detección precoz de cáncer de mama (III)
Antecedente familiar de CM (I)

• La mayoría de los CM son esporádicos
• 70 esporádicos.
• 15-20 por agregación familiar.
• 5-10 hereditarios (cáncer de mama-ovario
  familiar CMOF).
• En mujeres de 80 años, riesgo de padecer CM es
• 8 sin familiares afectos.
• 13 si 1 familiar de 1er grado afecto.
• 21 si dos familiares de 1er grado afectos.
• Cáncer de mama heredo-familiar.
• Protocolo de la Sociendad Española de Ginecología
  y Obstetricia, 2005.

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Detección precoz de cáncer de mama (IV)
Antecedente familiar de CM (II)

• Alto riesgo de CMOF ? Unidad de Oncología
• 3 familiares de 1er grado afectos de CM u
  ovario. - Estudio genético
• 2 casos entre familiares de 1er y 2º grado
  - Autoexplo/mes
• 2 casos de cáncer de ovario.
  - Explo/6 meses
• 2 casos de CM lt 50 años.
  - MxEco/año gt30a
• 1 caso de CM y otro de ovario.
  - RMN/año gt30a
• 1 caso de CM en varón y otro CM u ovario.
  - EcoCa125TV/añogt25a
• 1 caso de CM bilateral y otro de CM lt 50 años.
  - Cx profiláctica
• CM lt 30 años.
  - Quimioprevención
• CM y ovario en la misma paciente.
• CM bilateral lt 40 años.
• Cáncer de mama heredo-familiar.
• Protocolo de la Sociendad Española de Ginecología
  y Obstetricia, 2005.

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Detección precoz de cáncer de mama (V)
Antecedente familiar de CM (III)

• Moderado riesgo de CMOF. - No estudio
  genético.
• 1 caso CM lt 40 años. -
  Autoexploración.
• 2 casos CM entre 51-59 años. -
  Exploración anual.
• 1 caso de CM bilateral gt 40 años. - Mx
  Eco/año gt 35-40 años
• - Eco-gine/año gt 30 años
• Bajo riesgo de CMOF.
• Cribado.
• Propuesta si 1 familiar de 1er grado gt 40 años o
  2 familiares de 2º grado.
• Exploración anual a partir de los 35 años.
• Mamografías (?)
• Basal 35 años.
• Resto Mx anual/bianual a iniciar 10 años antes
  del diagnóstico anterior o a partir de los 40
  años.
• Cáncer de mama heredo-familiar.
• Protocolo de la Sociedad Española de Ginecología
  y Obstetricia, 2005.

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Detección precoz de cáncer de mama (VI)
Antecedente familiar de CM (IV)

• Resumiendo
• Si 1 AF de 2º grado ? cribado normal.
• Si 1 AF de 1er grado o 2 de 2º gt 40 años? Mx
  basal 35 años y anual a partir de los 40.
• Si más casos, o muy jóvenes, o bilaterales o
  asociando cáncer de ovario ? derivar a ginecóloga
  para determinar riesgo CMOF.

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Planificación familiar

• Valoración inicial ? matrona.
• Exposición y elección de método.
• En caso de DIU o diafragma ? derivación a
  ginecóloga por parte de matrona.
• Control posterior alterno MG.
• Valoración inicial por ginecóloga vía ordinaria
  si implante de progesterona o esterilización
  definitiva (LT vs Essure).

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Control de embarazo normal (I)

• Consulta preconcepcional ? MAP
• Suplementación con ácido fólico (200?g)
  promoción de salud.
• Valorar tóxicos, prácticas de riesgo, vacunación
  rubéola
• Si patología materna previa (HTA, DM,
  hipotiroidismo, epilepsia, trombofilia en
  homocigosis) ? adecuar tratamiento o derivar a
  especialista correspondiente.
• Si patología obstétrica previa ? ginecóloga.

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Control de embarazo normal (II)

• 1ª consulta postconcepcional ? matrona
• 1ª analítica incluyendo cribado sd Down si la
  paciente acepta.
• NO solicitarla desde MAP
• Control de gestación ? alterno MG.
• Revaloración por MAP/-EAP
• MAPGestación patología materna agravada o
  gestión de ITL.
• Postparto SOG 75 g tras puerperio si
  diabetes gestacional, control de TA si
  preeclampsia.
• EAP instrucción en uso de glucómetro si diabetes
  gestacional.

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Manejo inicial de patología ginecológica (I)

• Patología mamaria.
• Hemorragias uterinas.
• Endocrinología y reproducción.
• Dolor pélvico.
• Prolapso e incontinencia de orina.
• Patología vulvovaginal. Dispareunia.
• Climaterio.
• ? No se contempla la realización de revisiones en
  salud.

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Manejo inicial de la patología ginecológica (II)
Historia básica

• Motivo de consulta y exploraciones previas
  realizadas.
• Antecedentes médico-quirúrgicos y tratamientos
  habituales.
• Antecedentes ginecológicos
• Menarquia.
• FM (fórmula menstrual) duración de
  regla/frecuencia del ciclo 4/28.
• Intensidad de dolor y cantidad de sangrado de la
  menstruación.
• Método anticonceptivo.
• Citologías y mamografías previas.
• Antecedentes obstétricos
• G (número de gestaciones) P (número de partos y
  vía de parto) A (abortos, provocados o no,
  semanas).

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Manejo inicial de la patología ginecológica
(III) Patología mamaria

• Nódulo mamario
• Sospecha de absceso ? urgente.
• Sospecha de malignidad ? preferente.
• (tumor de reciente aparición, irregular, duro,
  adherido, que produce retracción, que infiltra
  piel, con adenopatías palpables de aspecto
  patológico)
• Resto gt 35 años ? preferente.
• lt 35 años ? ordinaria.
• Secreción por pezón objetivada por exploración.
• Telorragia unilateral ? preferente.
• Resto ? ordinaria
• (descartar autoestimulación e yatrogenia).
• Mastodinia sin tumor, con adecuación de sujetador
  y fracaso de analgesia ? ordinaria.

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Manejo inicial de la patología ginecológica (IV)
Hemorragia uterina (I)

• Genitorragia hemorragia localizada en los
  genitales. Puede ser de origen urológico,
  ginecológico o digestivo.
• Menorragia ( hipermenorrea) hemorragia uterina
  cíclica de cantidad abundante (gt80ml/día, gt 6-8
  protectores).
• Polimenorrea hemorragia uterina cíclica
  frecuente (lt21 días).
• Dolicomenorrea hemorragia uterina acíclica de
  mayor cantidad y duración.
• Hemorragia uterina disfuncional hemorragia
  uterina que se debe a trastornos hormonales. Se
  diagnostica tras descartar patología orgánica.

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Manejo inicial de la patología ginecológica (V)
Hemorragia uterina (II)
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Manejo inicial de la patología ginecológica (VI)
Endocrinología y reproducción (I)

• Amenorrea ausencia de regla sin que sea debida a
  embarazo.
• Primaria ? ordinaria.
• (ausencia de menarquia si 14 años sin
  desarrollo de características sexuales
  secundarias o 16 años con desarrollo de las
  mismas)
• Secundaria ? ordinaria.
• (gt 3 meses de amenorrea tras reglas cíclicas,
  con test de embarazo negativo)
• Opsomenorrea baches amenorreicos ? ordinaria
  (en perimenopausia no derivar).
• (ciclos menstruales largos, entre 35-90 días)
• Hirsutismo (objetivado) ? ordinaria.

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Manejo inicial de la patología ginecológica
(VII) Endocrinología y reproducción (II)

• Esterilidad ? ordinaria.
• Ausencia de gestación tras 1 año de relaciones
  sexuales regulares sin método anticonceptivo.
• Primaria ? sin embarazo previo.
• Secundaria ? con embarazo previo.
• Mujeres gt 35 años, con cirugía sobre ovarios, o
  varones con patología testicular? derivar en 6
  meses.
• En parejas con historia de TRA previas ? derivar
  directamente.
• Infertilidad ? ordinaria.
• 2 pérdidas gestacionales no inducidas.
• ? Si opsomenorrea/esterilidad/infertilidad IMC
  gt 30 ? indicar además pérdida del 10 del peso.
• TRA técnica de reproducción asistida.

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Manejo inicial de la patología ginecológica
(VIII) Dolor pélvico

• Dolor pélvico agudo? urgente (HCB).
• Si amenorrea test gestación () ? sospecha de
  gestación ectópica.
• Resto torsión ovárica, quiste hemorrágico,
  sospecha de EIP
• Dolor pélvico crónico si sospecha razonada de
  origen ginecológico y tras descartar colon
  irritable e ITU ? ordinaria.
• Dismenorrea con AINEs inefectivos ? ordinaria.

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Manejo inicial de la patología ginecológica (IX)
Patología vulvar, disfunción sexual

• Vulvovaginitis
• Aislada ? no derivar. Tratamiento empírico por
  MAP.
• Recurrente ? ordinaria (indicar tto empírico).
• Prurito en mujer postmenopáusica
• Sin lesión vulvar ? ordinaria.
• Con lesión vulvar ? preferente.
• Erupción vulvar
• Condilomas ? preferente.
• Herpes ? urgente.
• Dispareunia ? ordinaria.

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Manejo inicial de la patología ginecológica (X)
Miscelánea

• Prolapso de órganos pélvicos ? ordinaria.
• Derivar si es sintomático y se plantea la
  cirugía.
• Incontinencia de orina ? ordinaria.
• Descartar ITU.
• Perimenopausia y sintomatología vasomotora
  florida con deseo de tratamiento ? ordinaria.

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Climaterio (I) Fases

• Premenop. Perimenop. Postmenop.
• Alteraciones Alteraciones UR 1 año
• hormonales clínicas menopausia
• Terapia Hormonal Sustitutiva
• Documento de consenso de la SEGO 2003

Climaterio
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Climaterio (II) Historia natural

• Proceso natural, lento y variable, basado en el
  envejecimiento ovárico.
• Premenopausia
• - polimenorrea y ? tensión premenstrual
• Perimenopausia
• inicial media UR final
• - baches amenorreicos/dolicomenorrea (E/P?)
  - amenorrea
• - ? tensión premenstrual y ? síntomas por E?
• - inicio de riesgo cardiovascular, pérdida masa
  ósea - atrofia
• Síntomas de hipoestronismo sofocos, artralgias,
  retención líquidos, insomnio, disforia,
  disminución libido, sequedad mucosas
• Postmenopausia. Terapia Hormonal
  Sustitutiva
• Documento de consenso de la SEGO 2003

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Climaterio (III) Promoción de la salud

• Normalizar el proceso.
• Dieta ejercicio tabaco.
• Riesgo cardiovascular, empeoramiento de perfil
  lipídico.
• Suplementación con CaVitD?.
• Derivar a ginecóloga si
• Sospecha de fallo ovárico prematuro (lt40 años) ?
  ordinaria.
• Dolicomenorrea (no si baches únicamente) ?
  preferente y tras descartar gestación.
• Poli/hipermenorrea con repercusión analítica ?
  ordinaria.
• Sintomatología climatérica florida con deseo de
  THS ? ordinaria.
• Atrofia genital sintomática ? ordinaria.
• Terapia Hormonal Sustitutiva
• Documento de consenso de la SEGO 2003

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Climaterio (IV) THS

• Beneficios
• Alivio de sintomatología climatérica.?única
  indicación absoluta.
• Prevención de pérdida de masa ósea.?no válido
  como indicación única.
• Prevención de patología cardiovascular ? NO.
• Efectos secundarios
• Cáncer de mama RR 1,35 (no significativo!) tras
  5 años de THS.
• (2 casos más en 1000 mujeres en tratamiento 5
  años).
• Patología cardiovascular incremento de 8 casos
  por 10000 mujeres/año de cardiopatía isquémica
  (sin aumento de mortalidad), TEV y ACVA.
• Valorar aplicabilidad de muestra de estudio WHI
  con nuestra población!!
• Colecistopatías (THS vía oral gt 5 años).
• ? Usuarias de THS 5, a pesar de que 30
  refirieron síntomas .
• Terapia Hormonal Sustitutiva
• Documento de consenso de la SEGO 2003

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• Eskerrik asko!