TEMAS 19 y 20

1
TEMAS 19 y 20

• PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR E HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Dr. José Lapetra Peralta Profesor Asociado de
Medicina de Familia Departamento de
Medicina Centro de Salud Universitario San
Pablo Unidad Docente de Medicina Familiar y
Comunitaria
2
Nuestra Página Web
Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria
de Sevilla www.cica.es/aliens/umfus
3
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDABLE
4
Magnitud del Problema

• Las Enfermedades del Aparato Circulatorio (EAC)
• CIE-10
• Cardiopatía Isquémica
• Insuficiencia Cardiaca
• Enfermedad Cerebrovascular
• Causa más frecuente de muerte en los paises
  occidentales y en España
• Enorme relevancia por
• Elevada morbi-mortalidad
• Discapacidad
• Repercusión socio-económica

5
Mortalidad en España (INE Diciembre 2002. Datos
referentes al 2000)

• EAC siguen siendo la 1ª causa de muerte en
• España
• 35 del total de defunciones
• Andalucía
• 38 del total de defunciones
• Por orden de frecuencia
• Cardiopatía Isquémica
• Enfermedad cerebrovascular

La mortalidad vascular (ajustada por edad) es
significativamente más elevada en hombres que en
mujeres
6
Comparación de la Mortalidad por ECV de España
con la de otros Paises

• Total de Enfermedades Aparato Circulatorio y para
  la Cardiopatía Isquémica
• Tasas relativamente bajas
• Enfermedades Cerebrovasculares
• Posición intermedia-baja
• Patrón mediterráneo de muerte coronaria y por
  ictus
• Tasas bajas para muerte coronaria
• Tasas medias-bajas para muerte por ictus

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Visión Internacional de la Mortalidad
Cardiovascular

• Variaciones en las tasas de ECV entre los
  diferentes partes del mundo
• Interacciones entre factores
• Genéticos
• Ambientales, secundarios al proceso de
• Urbanización
• Civilización

Yusuf S, et al. Circulation 2001
8
Incremento () de la Mortalidad por EAC entre
1990-2020 en diferentes Regiones del Mundo
9
Evolución de la Mortalidad CV en España y
Andalucía

• Las tasas ajustadas de mortalidad por EAC han
  disminuido en los últimos 20 años
• España 42
• Andalucía 36
• A expensas fundamentalmente del descenso de la
  mortalidad por ictus
• Disminución media anual 3,2
• Escaso descenso de la mortalidad por Cardiopatía
  Isquémica
• Disminución media anual 0,6

10
Evolución de la Mortalidad CV en España y
Andalucía

• En términos absolutos
• La mortalidad por EAC ha aumentado
• Sobre todo la relacionada con la CI
• Envejecimiento de la población
• Impacto sanitario de estas enfermedades aumentará
  en los próximos años

11
Mortalidad Cardiovascular en las CCAA

• Tasas elevadas
• Andalucía
• Murcia
• Canarias
• Comunidad Valenciana

• Tasas bajas
• Madrid
• Navarra
• Castilla-León
• Aragón

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Morbilidad Cardiovascular en Andalucía

• EAC son las causantes del mayor número de
  estancias hospitalarias
• CMBD de 2001
• 739.786 estancias (17 del total)
• 13 de altas hospitalarias
• Cardiopatía Isquémica es la más importante
• Frecuencia
• Total de estancias

13
Arteriosclerosis
Base fisiopatológica fundamental de las
enfermedades cardiovasculares

• Proceso inflamatorio crónico, de naturaleza
  multifactorial y evolución lenta, que presenta
  complicaciones agudas, determinadas, casi
  siempre, por la rotura del endotelio

En su origen y evolución se encuentran
implicados multitud de factores, conocidos como
Factores de Riesgo Cardiovascular
14
Concepto de Factor de Riesgo Vascular
Característica biológica (o conducta) que aumenta
la probabilidad (riesgo) de padecer o morir por
una ECV en aquellos individuos que la
presentan (Kannel WB, 1961)
15
Factores de Riesgo Causales (Mayores o
Independientes)

• Edad
• HTA
• Tabaquismo
• Dislipemia
• Diabetes Mellitus

• Asociación más fuerte con la Enfermedad Vascular
• Son muy frecuentes en la población

• Según la AHA
• Obesidad
• Sedentarismo

16
Prevalencia de Factores de Riesgo Cardiovascular
en España

• 40 de los mayores de 12 años fuman
• 45 de los adultos son hipertensos
• Sólo el 30 de los que reciben tratamiento
  farmacológico están bien controlados
• 20 de los adultos tienen hipercolesterolemia
• 12 de los mayores de 18 años son diabéticos
• 9 de cada 10 son diabéticos tipo 2
• 14,5 de los españoles de entre 25-60 años son
  obesos
• 46 de los mayores de 16 años son sedentarios

17
Epidemiología de los FRCV en España

• Frecuente la asociación de los FRCV entre sí
• La mayor parte de las ECV aparecen en individuos
  con valores de FR ligeramente elevados
• Individuos entre 35-65 años
• 30,6 tiene 2 FRCV mayores
• 6,2 tiene 3 FRCV mayores

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La Paradoja Española y Mediterránea

• Alta prevalencia de FRCV mayores
• Bajas tasas de mortalidad cardiovascular
• Especialmente por Cardiopatía Isquémica
• Responsables
• Factores genéticos
• Hábitos de vida
• Dieta
• Actividad física
• Factores ambientales (mayor y mejor cohesión
  familiar y social)

19
Prevención Cardiovascular
Conjunto de actividades e intervenciones (de
carácter poblacional, comunitario, grupal e
individual) que tienen como objetivo reducir la
probabilidad (riesgo) de padecer o morir por una
ECV
20
Niveles de Prevención
Primordial aquella que tiene como objetivo
evitar la aparición de FRCV en la población
Primaria cuando las actividades se llevan a cabo
en personas sin ECV conocida
Secundaria cuando se realizan en pacientes que
ya han tenido alguna manifestación clínica de la
enfermedad
21
Principios Básicos de la Prevención Cardiovascular
22
Principios Básicos de la Prevención Cardiovascular
El objetivo de la prevención primaria no es
controlar los factores de riesgo, sino reducir el
riesgo de enfermar
23
Principios Básicos de la Prevención Cardiovascular
Si no hay riesgo de enfermar no hay beneficio
posible
A mayor riesgo mayor beneficio potencial
Intensidad de la intervención debe ser
proporcional a la magnitud del riesgo
24
Principios Básicos de la Prevención Cardiovascular
La presencia aislada de un FR no implica
necesariamente la intervención farmacológica
preventiva
Hipercolesterolemia aislada en individuos jóvenes
25
Principios Básicos de la Prevención Cardiovascular
Puede estar indicada la intervención en
individuos con factores de riesgo dentro de los
niveles normales
Hipolipemiantes en pacientes con CI Control
estricto de la PA en diabéticos
26
Principios Básicos de la Prevención Cardiovascular
Se necesitan instrumentos prácticos y válidos
para medir el riesgo vascular en la práctica
clínica
27
Principios Básicos de la Prevención Cardiovascular
Las enfermedades que afectan a grandes grupos
poblacionales requieren estrategias poblacionales
para su control
28
Principios Básicos de la Prevención Cardiovascular
En prevención vascular, los mayores beneficios se
consiguen combinando de forma adecuada
estrategias individuales y poblacionales
29
Principios Básicos de la Prevención Cardiovascular

• ESTRATEGIA POBLACIONAL
• Servicios de Salud Pública
• Campañas dirigidas a la población general
• Resultados a largo plazo y de escasa intensidad
• ESTRATEGIA INDIVIDUAL
• Servicios Asistenciales
• Búsqueda Selectiva
• Búsqueda Oportunista

30
Principios Básicos de la Prevención Cardiovascular
Para establecer las prioridades de prevención a
nivel poblacional, hay que valorar la carga o
impacto de la enfermedad en la sociedad
31
Factor de Riesgo y Carga de Enfermedad en la
Población

• La carga de enfermedad que un factor de riesgo
  genera en la población depende de
• Prevalencia del FR en la población
• Intensidad de la asociación del FR con la
  enfermedad
• Valor predictivo del FR con respecto a la
  enfermedad

32
Principios Básicos de la Prevención Cardiovascular
Un excesivo énfasis en la prevención secundaria
frente a la primaria, se traduce en un aumento de
la carga demográfica y sanitaria de la enfermedad
33
Principios Básicos de la Prevención Cardiovascular
No es esperable que la prevención reduzca
sustancialmente los costes de la enfermedad
Los móviles de la prevención no son económicos
sino humanitarios
34
Principios Básicos de la Prevención Cardiovascular

• La información necesaria para decidir sobre una
  intervención preventiva
• Riesgo de enfermar
• Beneficios y riesgos de la intervención
• Costes
• Carga de trabajo para el SSP

35
Principios Básicos de la Prevención Cardiovascular
Es necesario priorizar las actividades de
prevención, para poder extender los beneficios a
todos los grupos de población
36
Principios Básicos de la Prevención Cardiovascular
Se necesitan instrumentos prácticos y válidos
para medir el riesgo vascular en la práctica
clínica
37
Riesgo Cardiovascular
Probabilidad de presentar un episodio
cardiovascular en un determinado periodo de
tiempo (5-10 años)
Cardiopatía isquémica Angina (estable e
inestable) IAM (mortal o no) Muerte
súbita Enfermedad cerebrovascular
(Ictus/AIT) Arteriopatía periférica ()
38
Riesgo Coronario
Probabilidad de presentar una enfermedad
coronaria en un determinado periodo de tiempo
(5-10 años)
RC TOTAL angina estable, angina inestable, IAM y
muerte coronaria RC RESTRINGIDO angina
inestable, IAM y muerte coronaria
39
Desde un punto de vista práctico, el Riesgo
Coronario es una aceptable aproximación al
Riesgo Cardiovascular
40
Utilidades del Riesgo Cardiovascular
El RCV es la herramienta fundamental que tiene el
clínico para decidir la prioridad y la intensidad
de la intervención
Permite establecer una asignación de recursos en
función de las necesidades
41
A mayor necesidad (RCV) mayor asignación de
recursos (intensidad de la intervención)
42
Principios Básicos de la Prevención Cardiovascular
Carga asistencial
Recursos limitados, no bien distribuidos
Relación eficacia / riesgo basal
Prioridades de actuación

• Pacientes con Enfermedad Vascular
• Riesgo Alto RCV (10 años) ? 20
• Riesgo Moderado Algún FR (tabaquismo, HTA,
  hipercolesterolemia, diabetes) y RCV (10 años) lt
  20
• Riesgo Bajo Ningún FR

43
Métodos para el Cálculo del Riesgo Cardiovascular

• Múltiples
• Basados en el seguimiento de poblaciones
  occidentales
• Método de referencia Ecuación de Riesgo de
  Framingham

44
Métodos para el Cálculo del Riesgo Cardiovascular

• Métodos Cualitativos
• Suma de factores de riesgo presentes
• Sólo permiten estratificar el riesgo individual
  en bajo, moderado ó alto
• Métodos Cuantitativos
• Permiten obtener directamente el valor numérico
  (en porcentaje) del riesgo, puntuando los
  distintos FRV
• Tablas de riesgo cardiovascular
• Programas informáticos

45
(No Transcript)
46
Ejemplo de Cálculo del Riesgo Coronario por el
Método de Framingham Clásico (Anderson, 1991)
Varón de 56 a., fumador, HDL 44 mg/dl, CT 288
mg/dl, PAS 166 mm Hg
47
Ejemplo de Cálculo del Riesgo Coronario por el
Método de Framingham Clásico (Anderson, 1991)
12
1
4
5
4
0
0
Varón de 56 a., fumador, HDL 44 mg/dl, CT 288
mg/dl, PAS 166 mm Hg
26
RC 29 a los 10 años (Episodios coronarios
totales, fatales y no fatales)
48
Método Estudio REGICOR
Rev Esp Cardiol 2003
Registro poblacional de Infarto de Gerona
Tabla de riesgo de Framingham calibrada para
España
49
Método Proyecto SCORE
Eur Heart J 2003
Systematic Coronary Risk Evaluation
50
(No Transcript)
51
Limitaciones de los Métodos para el Cálculo del
Riesgo Cardiovascular

• Sólo se pueden usar en Prevención Primaria
• Extrapolación de la estimación del riesgo a
  poblaciones con distinta carga de enfermedad que
  la población de origen
• No incluyen FR importantes
• Obesidad
• Antecedentes familiares de enfermedad coronaria
• Infraestimación del riesgo en
• Dislipemias familiares aterogénicas
• Diabetes con micro o macroalbuminuria
• HTA severa o con repercusión visceral
• Valores extremos de FRCV

52

• María, 44 años
• Fuma 8-10 cig/día desde hace unos 5 años
• Diagnosticada de Diabetes 2 hace 2 años. Se ha
  controlado bien con dieta y dosis bajas de ADO
• 68 kg, IMC 27
• PA media 136/88
• Se encuentra bien y viene a consulta para ver
  los resultados de sus últimos análisis Glucosa
  129 mg/dl. CT 240 mg/dl, HDL-col 45 mg/dl. Resto
  normal

• Pedro, 44 años
• Nunca ha fumado y practica 2 horas de ejercicio
  cada semana, aunque no siempre
• 74 kg, IMC 27
• PA media 120/82
• Acude a consulta muy preocupado porque en la
  revisión de la empresa le han detectado cifras de
  colesterol muy altas (302 mg/dl de CT, HDL 45
  mg/dl)

53
Consideraciones Previas sobre la HTA

• Alta prevalencia
• Genera importante carga de enfermedad en la
  población (morbi-mortalidad)
• Infradiagnosticada (50 conocidos)
• Infratratada (50 tratados)
• Infracontrolada (50 controlados)
• Pacientes sometidos a riesgo de complicaciones y
  muerte

54
Conocimiento, Tratamiento y Control de HTA en
España (Hypertension. 1998 32 998-1002)
Estudio realizado en 1990 Muestra (2.021
individuos) de 35-64 años Prevalencia de HTA 45
55
Evolución del Grado de Control de HTA en España
(Estudio Controlpres)
3.000 hipertensos esenciales de 21-99 años Edad
media 63 años Atendidos en Atención Primaria por
Médicos de Familia Sometidos a tratamiento
farmacológico Control de PA (lt 140/90 mm Hg)
32,2 buen control de PAS 60,4 buen control de
PAD
56
Prevalencia de HTA y Tratamiento en Europa, USA y
Canadá (JAMA. 2003 289 2363-2369)
57
Consideraciones Previas

• La Atención Primaria es el lugar idóneo para
  realizar la detección, diagnóstico, tratamiento,
  seguimiento y control de los FRCV en general y de
  la HTA en particular
• Accesibilidad (puerta de entrada al SSP)
• Longitudinalidad asistencial
• El Médico de Familia es el profesional idóneo
  para llevar a cabo estas funciones.

58
Consideraciones Previas
La mayor parte de los hipertensos se manejan (y
deben manejarse) en Atención Primaria por el
Médico de Familia
59
Consideraciones Previas

• MANEJO DE LA HTA REQUIERE
• Identificar a los hipertensos con alto riesgo
  vascular
• Intervención multifactorial
• No sólo reducir los niveles de PA
• Reducir el RV del hipertenso

60
Medida de la Presión Arterial

• Adultos (hasta los 80 años) toma de PA al menos
  una vez cada 5 años
• Toma de PA al menos una vez al año si
• PA normal-alta (130-139/85-89 mmHg)
• Ocasionalmente cifras elevadas de PA

61
Recomendaciones para la Medida de la PA

• Aparatos precisos, válidos y calibrados
• Mantenimiento adecuado
• Calibraciones periódicas
• Sedestación
• Brazo a la altura del corazón
• Tamaño del manguito
• Colocación adecuada
• Ritmo de vaciado 2 mmHg/sg ó latido
• Medida exacta (2 mmHg)
• PAD desaparición del sonido cardiaco

• 2 tomas en cada visita separadas por al menos 2
  minutos
• 4 visitas para hacer el diagnóstico
• Diabéticos y ancianos sedestación y
  bipedestación
• Ambos brazos. Brazo dominante
• Brazo libre y apoyado
• Paciente relajado
• Ambiente tranquilo

62
Medida de la Presión Arterial

• MAPA y AMPA
• Variabilidad importante de la PAc
• HTA resistente
• Síntomas hipotensivos
• Efecto de bata blanca
• HBB
• FBB

• Diagnóstico valores medios de las tomas de PA en
  consulta
• Patrón Oro manómetro de mercurio

63
(No Transcript)
64
(No Transcript)
65
(No Transcript)
66
Clasificación de la HTA

• ETIOLOGIA
• HTA esencial o primaria (95 )
• HTA secundaria
• SEVERIDAD (cifras de PA)
• REPERCUSION VISCERAL (LOD/TCA)

67
Clasificación de la HTA según la Severidad
(cifras de PA)(SEH/SEC. Journal of Hypertension.
2003)
HTA Sistólica Aislada PAS 140 y PAD lt 90
Si PAS y PAD caen en distintos estadios emplear
el más alto
68
Clasificación de la HTA según la Severidad
(cifras de PA)(JNC 7. JAMA 2003 289 2560-2572)
HTA Sistólica Aislada PAS 140 y PAD lt 90
Si PAS y PAD caen en distintos estadios emplear
el más alto
69
Clasificación de la HTA según Repercusión Visceral
70
Evaluación del paciente hipertenso

• Confirmar el diagnóstico
• Clasificación Etiológica
• Clasificación Severidad
• Clasificación Repercusión Visceral (LOD/TCA)
• Valoración del RV

71
(No Transcript)
72
Evaluación del paciente hipertenso

• Historia clínica
• Exploración física completa
• Número limitado de pruebas complementarias
  rutinarias

73
Pruebas complementarias básicas a realizar en un
paciente hipertenso

• Orina (proteinas/hematíes)
• Microalbuminuria
• Bioquímica
• Creatinina
• Ionograma (Na, K, Ca, P)
• Glucemia
• Acido úrico
• Estudio lipídico (CT, TG, cHDL y cLDL)
• ECG
• Fondo de ojo

74
Propósito de la Evaluación del hipertenso

• Valorar la causa de la HTA
• Conocer los FRV asociados
• Calcular el RV
• Evidenciar LOD
• Valorar enfermedades comorbidas

Factores todos que influirán en la decisión
terapéutica
75
Derivación al Nivel Hospitalario

• Muy pocas ocasiones
• Indicación de tratamiento urgente (HTA maligna.
  Emergencias hipertensivas)
• Investigación de posibles causas de HTA
  secundaria, cuando la evaluación inicial sugiere
  dicha posibilidad
• Algunas formas de HTA resistente
• Si en el Centro de Salud no se dispone de MAPA,
  cuando hay indicación de la misma
• Variabilidad inusual de la PA
• Sospecha de EBB (Hipertensión y Fenómeno de Bata
  Blanca)

76
Intervenciones Preventivas en Individuo con HTA

• Consejo y tratamiento para conseguir y mantener
  un adecuado control de la PA
• Intervenciones no farmacológicas que han
  demostrado eficacia para reducir la PA
• Disminución en la ingesta de sodio (A)
• Ejercicio físico aeróbico regular (A)
• Reducción del peso corporal (A)
• Limitación en el consumo de alcohol (A)
• Incremento en el consumo de frutas y verduras
  frescas con alto contenido en potasio (A)
• Reducción en la ingesta de grasa total y saturada
  (A)

77
Tratamiento No Farmacológico

• Realizar recomendaciones no farmacológicas
  (modificaciones terapéuticas de los estilos de
  vida) a
• Todo hipertenso
• Individuos con antecedentes familiares claros en
  primer grado de HTA
• Utiles
• Hacer innecesario el empleo de fármacos
• Reducir la dosis y el nº de medicamentos antiHTA

78
Dieta Hiposódica

• Restricción de sal reduce la PA en normotensos e
  hipertensos.
• Efecto más marcado en personas mayores.
• Especialmente recomendable en hipertensos
  ancianos.
• No pruebas del efecto de la dieta hiposódica
  sobre la morbimortalidad.

79
Dieta Hiposódica

• Reducir la ingesta de sal lt 100 mmol/día de sodio
  (lt 6 gramos de ClNa al día)
• No necesidad de introducir modificaciones
  importantes en la dieta
• Recomendaciones sobre alimentos prohibidos y
  preferentes
• Cocinar con cantidad normal de sal
• Evitar el uso del salero en la mesa

80
Ejercicio Físico

• Aeróbico (caminar rápido, correr despacio, nadar,
  montar en bicicleta, jugar al tenis o al paddle,
  aerobic).
• Moderado
• Practicado de forma regular
• Al menos 30 minutos al día, 4-5 veces por semana
• Adaptado a características del paciente

81
Tratamiento No Farmacológico

• MODIFICACIONES DE ESTILOS DE VIDA MAS EFECTIVAS
  PARA REDUCIR EL RIESGO VASCULAR
• Dejar de fumar
• Reducción de la ingesta de grasa saturadas,
  reemplazándola por poliinsaturadas y
  monoinsaturadas
• Ejercicio físico regular

82
Tratamiento No Farmacológico

• Entusiasmo
• Paciencia
• Conocimiento
• Tiempo de dedicación al paciente y familiares
• Entrenamiento de los profesionales

83
Intervenciones Preventivas en Individuo con HTA

• Las intervenciones no farmacológicas deben
  mantenerse y reforzarse en todos los hipertensos,
  con independencia de que reciban o no tratamiento
  farmacológico

84
Umbrales para el Tratamiento Farmacológico

• La PAS es tan importante como FRV que la PAD,
  pero su valor predictivo es mayor
• Mayores de 50 años la PAS es un FRCV mucho más
  importante que la PAD

85
Intervenciones Preventivas en Individuo con HTA

• Inicio del tratamiento farmacológico
• En el momento del diagnóstico, si el paciente es
  de RV alto (prevención secundaria ó primaria)
• Si no se consiguen los objetivos de PA tras un
  periodo de tratamiento no farmacológico, variable
  según el RV
• 3-6 meses en individuos con RV moderado
• 6-12 meses en individuos con RV bajo

86
Tratamiento HTA Objetivos de PA
ND No diabético
D Diabético
87
FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

• DIURETICOS
• Tiazidicos (HCLT, Clortalidona, Indapamida)
• Diuréticos de Asa (Furosemida, Torasemida)
• Ahorradores de potasio (Espironolactona,
  Amiloride)
• INHIBIDORES ADRENERGICOS
• Agentes periféricos (guanetidina, reserpina)
• Agonistas alfa-centrales (Clonidina, Metildopa)
• Alfa-bloqueantes (Prazosina, Doxazosina,
  Terazosina)
• Beta Bloqueantes (ASI, CS)
• Alfa-Beta Bloqueantes (Carvedilol, Labetalol)
• VASODILATADORES (Minoxidilo, Hidralacina)
• CALCIOANTAGONISTAS (DHP, No DHP)
• IECA
• ARA-II

88
Intervenciones Preventivas en Individuo con HTA

• En un elevado porcentaje de hipertensos serán
  necesarias las combinaciones de dos o más
  fármacos para conseguir los objetivos de PA.
• En general, aunque puede utilizarse cualquier
  grupo farmacológico, los diuréticos tiazídicos a
  dosis bajas constituyen el primer escalón del
  tratamiento antihipertensivo (A).
• JNC 7 (JAMA 2003) los diuréticos tiazídicos
  (aislados o en combinación) deberían formar parte
  del tratamiento farmacológico en la mayor parte
  de los hipertensos.
• El tratamiento farmacológico debe ser
  individualizado, teniendo en cuenta la
  comorbilidad.

89
Fármacos Antihipertensivos Recomendaciones según
Comorbilidad
90
Tratamiento farmacológico recomendaciones
generales

• Ideal 3 M
• Monoterapia
• Monodosis
• Minidosis
• Ajustes terapeúticos cada 4 semanas, salvo que
  sea necesario bajar la PA de forma urgente
• Si intolerancia ? retirada y cambio a otro GF
• Si buena tolerancia, pero nula respuesta
  terapéutica ? suspender y cambio a otro GF

91
Tratamiento Farmacológico recomendaciones
generales

• Si buena tolerancia, pero respuesta terapéutica
  pequeña o insuficiente
• HTA ligera o no complicada cambio a otro GF
• HTA severa o complicada añadir otro fármaco de
  GF con efectos aditivos
• Reducción de la dosis o retirada progresiva si PA
  se reduce sustancialmente por debajo de los
  niveles óptimos

92
Terapia combinada

• Mayoría de los hipertensos (70 ) precisan de
  terapia combinada
• JNC 7 Si la PA está 20/10 mm Hg por encima de la
  PA objetivo, se debe considerar iniciar el
  tratamiento con 2 agentes (uno de ellos un
  diurético tiazídico)
• Asociación de fármacos con mecanismos de acción
  diferentes y complementarios y efectos aditivos
• Tratamiento combinados a dosis fijas facilitan el
  CUMPLIMIENTO TERAPEUTICO
• El grado de control de la HTA está
  fundamentalmente relacionado con el GRADO DE
  CUMPLIMIENTO TERAPEUTICO

93
Pautas recomendables en el tratamiento combinado

• Combinaciones de 2 fármacos
• IECA/ARAII Diurético (no ahorrador K)
• BB BCC (dihidropiridínicos)
• IECA/ARAII BCC
• Diurético BB
• Diurético alfabloqueantes
• BB alfabloqueantes
• Combinaciones poco eficaces
• Diurético BCC
• IECA/ARAII BB

94
Pautas recomendables en el tratamiento combinado

• Combinaciones no recomendables
• IECA/ARAII diurético ahorrador K
• BB BCC no dihidropiridínico (verapamil/diltiazem
  )
• Pautas triples
• Deben incluir siempre un diurético

95
(No Transcript)
96
Intervenciones Preventivas en Individuo con HTA

• Todos los pacientes hipertensos deberán ser
  adecuadamente informados sobre
• Posibles efectos secundarios de la medicación
• Importancia de realizar un correcto cumplimiento
  terapéutico
• Beneficios de conseguir un adecuado control de la
  PA

97
Otras Intervenciones Farmacológicas Preventivas

• PREVENCIÓN SECUNDARIA
• Antiagregación Plaquetaria
• Se indicará en todos los pacientes, de forma
  INDEFINIDA
• Elección AAS (75-150 mg/d)
• Si alergia o intolerancia Clopidogrel (75 mg/d)
• Beta bloqueantes en todos los pacientes que hayan
  sufrido un IAM
• IECA para los pacientes que hayan sufrido un IAM
  (tengan o no disfunción ventricular izquierda)

98
Otras Intervenciones Farmacológicas Preventivas

• PREVENCIÓN PRIMARIA
• Antiagregación plaquetaria con AAS
• Si el RV es gt 20 a 10 años
• Puede plantearse el uso de AAS a dosis bajas
  (75-100 mg/d), si no hay alergia o
  contraindicación (A)
• Recomendación especialmente consistente en
• Prevención de la enfermedad coronaria (IAM)
• Varones gt 50 años
• En hipertensos, sólo debe plantearse la
  antiagregación si existe un buen control de la PA
• Valorar las preferencias del paciente, tras
  informarle de beneficios y posibles efectos
  secundarios
• Si no puede usarse AAS, no se recomienda
  actualmente el uso de otros antiagregantes

99
Otras Intervenciones Farmacológicas Preventivas

• Tratamiento Hormonal Sustitutivo en mujeres
  postmenopausicas no ha demostrado eficacia ni en
  prevención secundaria ni primaria, no siendo
  recomendable su empleo con esta finalidad.
• Los antioxidantes (vitamina E y Beta-carotenos)
  no han demostrado utilidad ni en prevención
  secundaria ni primaria, no siendo recomendable su
  empleo con esta finalidad.

100
Caso Clínico

• Varón de 54 años
• Fumador (30 cigarrillos al día)
• Bebedor de 2 litros de cerveza al día
• Motivo consulta bronquitis aguda
• EF
• 71 Kg y 155 cm. IMC 29,58 Kg/m2
• Pulso rítmico a 70 lpm
• Presión Arterial
• 1ª 190/118 (BD) y 188/116 (BI)
• 2ª 180/108 (BD)
• Resto EF (cardiorrespiratorio, carótidas,
  abdomen, pulsos periféricos) normal

101
Caso Clínico

• ECG Rs a 61 lpm. Eje izquierdo a 30º. HBARIHH.
  Trastornos de la repolarización en cara lateral
  (DI, aVL, V4 a V6). Criterios de voltaje de HVI
  (R en aVL S en V3 30 mm)
• ANALITICA
• Glucemia, creatinina, bioquimica hepatica,
  calcio, fósforo, sodio potasio y ácido úrico
  normales
• Colesterol total de 319 mg/dl, triglicéridos de
  208 mg/dl y cHDL de 55 mg/dl
• Orina normal
• FONDO DE OJO sin hallazgos dignos de mención

102
Caso Clínico

• A la semana nueva toma PA
• 1ª 164/110
• 2ª 160/108
• A la semana nueva toma PA
• 1ª 162/110
• 2ª 164/108

103
Caso Clínico

• ETIOLOGIA
• HTA esencial o primaria (95 )
• HTA secundaria
• SEVERIDAD (cifras de PA)
• PAS 171 mmHg
• PAD 112 mmHg
• REPERCUSION VISCERAL (LOD)

104
Clasificación de la HTA según la Severidad
(cifras de PA)
Si PAS y PAD caen en distintos estadios emplear
el más alto
105
Clasificación de la HTA según repercusión visceral
106
Evaluación del paciente hipertenso

• Confirmar el diagnóstico
• Clasificación Etiológica
• HTA esencial
• Clasificación Severidad
• Estadio 3 (Severa)
• Clasificación LOD
• LOD HVI
• Valoración del RV

107
(No Transcript)
108
(No Transcript)
109
Caso Clínico Cálculo RCV

• Varón 54 años ? 11 puntos
• cHDL de 55 mg/dl ? - 1 punto
• C. Total de 319 mg/dl ? 6 puntos
• PAS de 171 mmHg ? 5 puntos
• Tabaco ? 4 puntos
• HVI ? 9 puntos
• Total 34 puntos
• RV a 5 años del 25
• RV a 10 años del 42 (RV muy alto)

110
Caso Clínico

• Que tratamiento ponemos ?
• Medidas no farmacológicas
• Medidas farmacológicas

111
Tratamiento No Farmacológico evidencias de ECA

• Reducción del peso corporal, mediante reducción
  de la ingesta calórica y de grasas
• Ejercicio físico aeróbico regular
• Ingesta alcohólica limitada
• Reducción en el empleo de sal
• Incremento en el consumo de frutas y verduras

112
Tratamiento No Farmacológico

• MODIFICACIONES DE EV MAS EFECTIVAS PARA REDUCIR
  EL RV
• Dejar de fumar
• Reducción de la ingesta de grasa saturadas,
  reemplazándola por poliinsaturada y
  monoinsaturada
• Ejercicio físico regular

113
FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

• DIURETICOS
• Tiazidicos (HCLT, Clortalidona, Indapamida)
• Diuréticos de Asa (Furosemida, Torasemida)
• Ahorradores de potasio (Espironolactona,
  Amiloride)
• INHIBIDORES ADRENERGICOS
• Agentes periféricos (guanetidina, reserpina)
• Agonistas alfa-centrales (Clonidina, Metildopa)
• Alfa-bloqueantes (Prazosina, Doxazosina,
  Terazosina)
• Beta Bloqueantes (ASI, CS)
• Alfa-Beta Bloqueantes (Carvedilol, Labetalol)
• VASODILATADORES (Minoxidilo, Hidralacina)
• CALCIOANTAGONISTAS (DHP, No DHP)
• IECA
• ARA-II

114
Caso Clínico (a los 3 años)

• Tratamiento farmacológico actual
• Enalapril (IECA) HCTZ (Diurético)
• Doxazosina (alfa bloqueante)
• Amlodipino (BCC dihidropiridina)
• Cifras de PA 110/70 mmHg
• Control óptimo lt 140/90 mmHg
• C. Total de 242 mg/dl
• Sigue fumando
• No criterios en ECG de HVI
• RV a 10 años 13 (RV moderado)