1
Cuando la piel es la urgencia

• Dra. Carmen L. De Cunto

2
Caso Clínico

• Varón de 6 años, con fiebre alta de 6 días de
  evolución, faringitis y rash escarlatiniforme.
  Luego se agrega claudicación en la marcha por
  dolor en la cadera derecha. ERS de 46 mm/hr.
• Como antecedente personal, había presentado una
  diarrea 5 días antes del comienzo de la fiebre.
• Al examen físico presenta adenopatías
  cervicales, lengua aframbuesada,......

3
Labios agrietados con descamación
4
Edema de palmas y plantas con descamación
alrededor de los dedos
5
Descamación fina en rodilla con una lesión
pequeña de puerta de entrada
6
Cuál es su impresión diagnóstica?
7
Diagnósticos probables

• 1. Sinovitis transitoria de cadera
• 2. Enfermedad de Kawasaki
• 3. Fiebre reumática o artritis posestreptocóccica
• 4. Síndrome de piel escaldada por estafilococo
• 5. Síndrome de Reiter

8
Opción 1( sinovitis transitoria de cadera)

• Porqué SI
• - dolor en cadera con limitación a la movilidad
• - edad y sexo del paciente
• - antecedente de infección respiratoria alta

• Porqué NO
• - lesiones de piel con descamación, lesión de
  puerta de entrada
• - fiebre alta de una semana de evolución
• - antecedente de una faringitis probablemente no
  viral (rash escarlatiniforme)

9
Opción 2(enf. de Kawasaki)

• Porqué SI
• - fiebre de más de 5 días de evolución
• - compromiso de piel y mucosas
• - edema de extremidades
• - adenopatías cervicales
• - reactantes de fase aguda

• Porqué NO
• - edad ?
• - falta descartar otras etiologías
• - falta evaluar compromiso cardíaco

10
Opción 3(fiebre reumática o artritis
posestreptocóccica)

• Porqué SI
• - antecedente de faringitis
• - fiebre, rash escarlatiniforme
• - edad
• -ERS elevada
• - artritis de cadera

• Porqué NO
• - falta evidencia de infección estreptocóccica
• - falta evaluar otras causas de la artritis
• - falta evaluación cardiológica

11
Opción 4(sind. de piel escaldada)

• Porqué SI
• - descamación de piel y mucosas
• - probable puerta de
• entrada
• - fiebre

• Porqué NO
• - falta evidencia de foco infeccioso (lesión de
  piel, artritis?)

12
Opción 5(sind. de Reiter)

• Porqué SI
• - fiebre, ERS elevada
• - sexo
• - antecedente de diarrea
• - artritis de miembros inferiores de comienzo
  agudo

• Porqué NO
• - ausencia de conjuntivitis
• - ausencia de lesión de piel característica
  (keratodermia blenorrágica)
• - ausencia de uretritis
• - edad?

13
Continuación del caso clínico

• El paciente continuó con dolor a la movilización
  de la cadera derecha, especialmente a la aducción
  (no a la abducción).
• Presentó anemia, leucocitosis con neutrofilia,
  trombocitosis moderada, orina normal,hemocultivos
  negativos, ASTO y estreptozyme negativos.
• Ecografía de cadera normal.
• Evaluación cardiológica (clínica, ECG y
  ecocardiograma) normal.
• Ecografía de partes blandas de cadera y RNM
  positivas.

14
Abceso en músculo (RNM)
15
Continuación

• Se realizó punción del abceso y el material
  obtenido se envió para cultivo.
• El resultado del cultivo demostró la presencia de
  estafilococo sensible a cefalosporinas y
  resistente a penicilina.
• El diagnóstico final fue de síndrome de piel
  escaldada por infección a estafilococo.

16
Caso clínico

• Niño de 1 año de edad con fiebre alta en picos de
  8 días de evolución,con rash máculo -papular en
  tronco y extremidades, no pruriginoso.
• Descamación en área del pañal.
• Irritabilidad e inapetencia.
• Discreta inflamación de fauces, sin cambios en
  las mucosas, sin adenomegalias.
• Dolor a la movilización de ambas caderas.
• Antecedente de diarrea.
• Ningún conviviente enfermo.

17
rash máculo papular
18
Descamación en área del pañal
19
Qué estudios pediría?
20
Opciones de estudios complementarios

• 1. hemograma, ERS, ecocardiograma
• 2. hemograma, ERS, serología viral (adenovirus,
  parvovirus, etc)
• 3. hemograma, ERS , exudado de fauces y ASTO
• 4. hemograma, ERS, hemocultivos
• 5. hemograma, ERS, factor reumatoideo, FAN

21
Opción 1(hemograma, ERS, ecocardiograma)

• Porqué SI
• - buscar índices de inflamación
• - fiebre de más de 5 días
• - edad
• - descartar presencia de pericarditis,
  miocarditis, etc
• - descartar dilataciones coronarias

• Porqué NO
• - sin síntomas clínicos de compromiso cardíaco
• - sin criterios para enf. de Kawasaki

22
Opción 2(hemograma, ERS, serología viral)

• Porqué SI
• - buscar índices de inflamación
• - edad
• - fiebre
• - faringitis
• - comienzo agudo

• Porqué NO
• - sin medio epidemiológico viral
• - sin conjuntivitis ni rinitis
• - fiebre de más de una semana

23
Opción 3(hemograma, ERS, exudado de fauces, ASTO)

• Porqué SI
• - buscar índices de inflamación
• - faringitis
• - descamación?
• - compromiso articular

• Porqué NO
• - edad
• - ausencia de adenomegalias
• - descamación atípica

24
Opción 4(hemograma, ERS, hemocultivos)

• Porqué SI
• - buscar índices de inflamación
• - fiebre alta, descamación
• -descartar infección por estafilococo (foco
  articular?)

• Porqué NO
• - más prevalente la infección viral?

25
Opción 5(hemograma, ERS, FR, FAN)

• Porqué SI
• - buscar índices de inflamación
• - rash máculo papular no pruriginoso
• - edad
• - compromiso articular

• Porqué NO
• - comienzo agudo, falta tiempo de evolución
• - ARJ de comienzo sistémico presentan FR y FAN
  negativos

26
Qué opción de estudios elegiría frente a la
urgencia del diagnóstico?
27
Opciones de estudios complementarios

• 1. hemograma, ERS, ecocardiograma
• 2. hemograma, ERS, serología viral
• 3. hemograma, ERS , exudado de fauces y ASTO
• 4. hemograma, ERS, hemocultivos
• 5. hemograma, ERS, factor reumatoideo, FAN

28
Opción 1

• Porqué SI
• - edad del paciente
• - fiebre de más de 5 días de evolución
• - rash máculo-papular, con descamación en la zona
  del pañal
• - descartar formas incompletas de enf. de
  Kawasaki
• - descartar dilataciones coronarias
• - decidir iniciar tratamiento antes de que se
  cumplan 10 días del comienzo de la fiebre

29
Continuación del caso clínicoSe sospechó
enfermedad de Kawasaki, a pesar de no presentar
gran parte de los criterios diagnósticos. Se
solicitó Ecocardiograma, que demostró dilatación
de la arteria coronaria izquierda de 3,4 mm.
30
Caso clínico (continuación)
Al octavo día de fiebre, el paciente se
internó. Los datos de laboratorio mostraron
anemia, leucocitosis (con desviación a la izq),
trombocitosis y ERS de 92 mm/hr. Se inició el
tratamiento con aspirina a 70 mg/kg/día y
gammaglobulina EV a 2 g/kg/ en una única dosis.
Al día siguiente de iniciado el tratamiento,
desapareció la fiebre y mejoró el estado
general. A las 2 semanas de evolución comenzó con
descamación alrededor de los dedos de las manos y
los pies.
31
Descamación de manos y pies
32
Frente a un niño pequeño con fiebre alta de más
de 5 días de evolución, sin foco infeccioso
aparente y con ERS elevada...

• En qué diagnóstico pensaría?

33
Enfermedad de Kawasaki
34
Criterios Diagnósticos

• Fiebre de por lo menos 5 días de evolución
• Presencia de 4 de los siguientes criterios
• Inyección conjuntival bilateral
• Cambios en mucosas (enantema, labios fisurados,
  lengua aframbuesada)
• Cambios en extremidades (edema y/o eritema de
  manos y pies, descamación)
• Rash cutáneo (polimorfo, sin vesículas)
• Adenopatía cervical de más de 1,5 cm

35
Diagnóstico de enf. de KawasakiPediatrics,
1999104(1)1-5.
36
Características de los pacientes con presentación
incompleta

• Sin cambios en las mucosas
• Sin conjuntivitis
• Sin cambios en las extremidades
• Sin adenomegalias
• Mayor proporción de dilataciones coronarias

37
Kawasaki incompletoHallazgos más
frecuentesRowley A. Pediatr. Infect Dis 2002,
Jun 563-565.

• Fiebre prolongada
• Descamación periférica subsecuente

38
Características de los niños menores de 1 año

• Mayor proporción de niños con presentación
  incompleta
• Mayor proporción de dilataciones coronarias
• Demora en la administración de gammaglobulina
  (11 7,6 días)
• Hto más bajo y mayor trombocitosis

39
Enf. de Kawasaki Desafíos para el pediatra

• No subdiagnosticar, no sobrediagnosticar
• Detectar precozmente a grupos de riesgo de
  complicaciones cardíacas
• Tratar rápidamente
• Mantener el seguimiento
• Estar alerta a las potenciales complicaciones a
  mediano plazo (ateroesclerosis precoz e infarto
  de miocardio)

40
Las cosas comunes ocurren comúnmenteAprender a
estar alertas en la detección de enfermedades que
no son tan prevalentes, pero que son importantes
por sus potenciales complicaciones

• Ed Peile. BMJ, 2003.