La plthore dnonce estelle une ralit

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La pléthore dénoncée est-elle une réalité ?

• Laboratoire dEconomie de la Santé
• Ecole de Santé Publique
• ULB
• Prof. Dr. De Wever Alain

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I. Définition de pléthore

• A. Petit Larousse
•  Abondance excessive 
• B. P.J Felstein (1988), Health care economics,
  John Wiley sons, N-Y, pp 323-340
•  Il y a excédent de main duvre médicale
  lorsque le taux de rentabilité se trouve en
  dessous de la normale 
• soit prix des services ? alors que leur coût ? ?
• soit offre de médecins ? ? alors que demande ?

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II. Comment les autorités ont-elles décidé de la
pléthore ?

• La densité médicale belge a été comparée à la
  densité française et néerlandaise
• Critiques
• Concept de densité ? selon les pays
• Disparité des systèmes de santé menant à des
  besoins en médecins ?
• Ces pays appliquent le NC ( 1970 et 72),
  aujourdhui, ils parlent de pénurie
• Ajustement pour la féminisation, la mortalité et
  la diminution du temps de travail pour fixation
  des quotas

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III Réaction des autorités

• Décision fédérale dapplication communautaire
• Commission de planification (Loi 29/04/96)
  Médecins, dentistes, kinésithérapeutes,
  logopèdes, accoucheuses (AR 30/05/99)
• Arrêtés royaux successifs portant sur la fixation
  des quotas et les répartitions linguistique et
  professionnelle entre 1997 et 2002

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• AR 30/05/02

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Quotas de formation de spécialistes (minimum)
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Spécialités hors quota

• Gestion des données de santé
• Médecine médico-légale
• Médecine du travail
• Psychiatrie juvéno-infantile
• (limitation particulière)
• Superspécialistes (Art 2 AR 25/11/91)

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Méthodes de sélection

• VL ? examen dentrée
• F ? évaluation sur 3 années
• 75 résultats (60 pts 1er candi et 120
  pts 2 et 3 ème candi)
• 25 évaluation de capacité
• Répartition entre universités
• Dentistes
• F ? évaluation donnant accès au 2ème cycle
• 75 résultats (60 pts 1er candi et 140
  pts 2 ème candi)
• 25 évaluation de capacité
• 56 (2002 ?2010)

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Décret communauté française (Parlement 19
février 2003)

• Motivations
• Autorégulation de la profession
• Difficulté de déterminer les besoins
  professionnels à longue échéance
• Législation fédérale mouvante
• Difficulté de respecter les formes et délais
  nécessaires pour mettre en place la régulation
• Abolition les inégalités entre les différents
  statuts étudiants (attestations B et recours)
• Ouverture de laccès aux spécialités hors quotas

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• Contenu
• Remplacement des mesures particulières de
  limitation daccès aux études de base par une
  disposition générale sur laccès aux études de
  troisième cycle
• Octroi des attestations lors de lacceptation des
  plans de stage

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• Légalisation des commissions universitaires et
  interuniversitaires
• Evaluation basée sur les notes de 2ème cycle (50
  ), sur les notes des matières en relation avec
  la spécialisation (25), sur la capacité (25)
• Abrogation du processus complexe de classement au
  cours des candidatures
• Mesures transitoires pour préserver les droits
  des étudiants en cours détude

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IV. Pourquoi labondance de personnel médical
est-elle perçue comme un danger ?

• Expérience professionnelle réduite (contacts ?
  ? qualité ?)
• Prestations trop nombreuses et inutiles par
  surabondance de loffre

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• Demande induite
•  Le médecin ou lhôpital, agent des malades qui
  leur demandent de définir pour leur compte leurs
  besoins dexamens ou de traitements, seraient en
  mesure de stimuler cette demande pour atteindre
  leurs propres objectifs de revenu ou dactivités.
  Cette partie de la demande, non justifiée par un
  besoin reconnu du malade sappelle demande
  induite par loffre 
• B. Majnoni dItignano et al (2001), Economie
  de la Santé, paris, Presse Universitaire de
  France, pp 226 et suivantes

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• Corrélation entre densité et dépenses démontrée
  dans de nombreuses études
• Mais
• Corrélation ? relation de cause à effet
• Demande sous-jacente et réelle, exprimée à la
  faveur dune densité importante
• Corrélation à dautres variables richesse,
  progrès technique, accessibilité des soins,

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V. Linactivité ou la faible pratique INAMI comme
mesure de pléthore

• Sous le seuil daccrédidation
• Généralistes 42,5
• Spécialistes 25,4

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• Les métiers hors INAMI
• Directeurs dhôpital (loi hop)
• Médecins-chefs (250 B. /- 110 C.Fr.) (loi hop
  A.R.)
• Médecins-chefs de service (loi hop A.R.)
• Médecins hygiénistes hospitaliers (125 ETP. 55
  ETP C.Fr.)(A.R.).
• Médecine du travail (768 B.)(A.R.)
• Médecins responsables des données médicales (/-
  100)(A.R.)
• Médecins dans lindustrie pharmaceutique (500 non
  temps plein)
• Médecins enseignement et recherche (/- 215 ETP
  C.Fr.)
• Médecine légale (115 dommages corporels 31
  légistes B.)(A.R.)
• Services Publics, Parastataux, Mutuelles, Monde
  Associatif (?)

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• Réalité hospitalière (médecin chef)
• Force de travail des femmes lt 12,5
• Cadre incomplet (actuel) 63 ( 5,1
  ETP)
• Difficultés recrutement passé 80
• Difficultés recrutement futur 93
• Cadre incomplet après NC 52

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• Stratégies dadaptation
• Appel aux généralistes
  82
• Aménagement des conventions 37
• Substitution personnel non médical 30
• Personnel étranger / augmentation tâche 22
• Collaboration / fusion
  15
• Fermeture service
  7
• Pas de politique
  7
• Appel aux retraités
  0

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VI. Les perceptives davenir

• Les disciplines médico-techniques
• Recours ? ? ? car
• Amélioration globale de la médecine
• ? examens  complémentaires 
• Amélioration des technologies ? domaine
  thérapeutique ? ? ?
• b) Médecine du travail
• Recours ?

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• c) Disciplines chirurgicales
• Chirurgie générale
• Recours ?
• Chirurgie orthopédique
• Recours ? ? (pathologies mineures,
  vieillissement)
• Chirurgie plastique
• Recours ? ??
• Urologie
• Recours ? ? (vieillissement)

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• Neurologie
• Recours ? ? (pathologies traitées)
• Anesthésiologie
• Recours ? ? (? actes accomplis)
• O.R.L.
• Recours ? ? (possibilités thérapeutiques)
• Stomatologie
• Recours ? (transfert vers la dentisterie)

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• d) Disciplines de la médecine interne
• Médecine interne
• Recours ? ? ( primary care , tour salle)
• Endocrinologie
• Recours ? 50 en 10 ans - diabète,
  vieillissement
• Cardiologie
• Recours ? ? (vieillissement)
• Pneumologie
• Recours ? ? (asthme)

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• Néphrologie
• Recours ? ? 6 par an
• Réanimation
• Recours ? ?
• Neurologie
• Recours ? ? (vieillissement, connaissance)
• Pédiatrie
• Recours ? ? (? généralistes)

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• e) Autres disciplines
• Psychiatrie
• Recours ? ? (acceptation culturelle,
  connaissance)
• Ophtalmologie
• Recours ? (vieillissement, progrès)
• Dermatologie
• Recours ? ? (esthétique)

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• Gynécologie
• Recours ? ? (stérilité)
• Génétique
• Recours ? ?
• Diminution du temps consacré à la pratique
  clinique
• Contrôle
• Règles administratives et légales
• C. Evolutions des métiers médicaux et
  paramédicaux

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VII. Conclusions

• Vision globale de lorganisation des soins de
  santé
• Problème de choix de société
• Harmonisation européenne des conditions de
  loffre
• Définition dobjectifs de santé et dune
  politique de santé avant dencadrer loffre
• Qualité des soins évaluation par peer review,
  GLEMS, Evidence based medecine avant de parler de
  pléthore