Audit : La technique dutilisation des arosols doseurs dans les maladies bronchiques obstructives

1
Audit La technique dutilisation des aérosols
doseurs dans les maladies bronchiques obstructives

• Groupe Lorrain dAudit Médical,
  www.glam-sante.orgDr Elisabeth STEYER, médecin
  généraliste, TALANGE (57) Dr Jacques BIRGE,
  médecin généraliste, BOULAY (57),

2
Pourquoi cet audit ?

• Nos patients, utilisateurs habituels de ces
  dispositifs, les utilisent-ils efficacement ?
• Évaluer sa performance de prescripteur en
  observant la prise daérosols doseurs par ses
  patients traités habituellement par ces
  médicaments.

3
Quest ce que laudit médical ?

• méthode dévaluation volontaire qui permet
• à laide de critères déterminés,
• de comparer sa pratique de médecin
• à des références admises,
• pour améliorer la qualité des soins délivrés au
  patient.
• -- choix dun thème de travail
• recherche lexistence de références auxquelles le
  groupe adhère
• conception du protocole de recueil des données
• recueil des données

4
Quest ce que laudit médical ?

• Analyse du premier recueil
• lexercice est-il en accord avec le référentiel
  ? Sinon, quel est lécart entre les données
  recueillies et les normes ?
• Analyse des raisons de cet écart
• Proposition daction à mener pour modifier les
  pratiques.
• Nouvelle enquête de pratique à distance pour
  apprécier la progression des participants.

5
Référentiel

• Bronchiques chroniques obstructives 0,75 des
  résultats de consultations en médecine générale
  (SFMG - 1996) .
• Plus de deux millions de bronchiteux
  chroniques en France -15 à 20 000 décès par an .
• Asthme 0,98 des résultats de consultation en
  médecine générale (SFMG 96) - 2000 à 2500 décès
  par an .
• 2 consultations par semaine et par médecin
  généraliste en lien avec une maladie bronchique
  obstructive.

6
Une large utilisation des aérosols-doseurs

• utilisés depuis plus de 30 ans
• mode dadministration préférentiel des
  médicaments broncho-dilatateurs et
  anti-inflammatoires dans le traitement des
  maladies bronchiques obstructives.
• Dans lasthme consensus dexperts
  internationaux sous légide de lAmerican
  Association for Respiratory Care (4).
• Dans la bronchite chronique, moins bien évaluée,
  mais intérêt symptomatique reconnu des aérosols
  broncho-dilatateurs

7
La mauvaise utilisation des aérosols doseurs

• fréquente et sous-estimée (jusquà 87 des sujets
  utilisateurs).
• compromet leur efficacité la correction des
  erreurs apporte une amélioration du VEMS.
• Certains critères de bonne utilisation sont
  consensuels et évaluables bases de cet audit
• Recommandations récentes nécessité dévaluer
  régulièrement la compréhension et la bonne mise
  en oeuvre des mesures thérapeutiques .

8
Matériel et méthodes

• Audit proposé à lensemble des médecins
  généralistes de Lorraine.
• Le premier tour en mai et juin 1998 ( 50
  participants)
• Le second en mai et juin 99
• (26 participants ayant tous participé en 98)

9
Matériel et méthodes

• La grille de recueil permettait dinclure au
  maximum 20 patients, pendant 1 mois au plus
  dobservation.
• au premier tour 499 patients pour 50 médecins
  (10 patients par médecin)
• au second tour 320 patients pour 26 médecins
  (12 patients par médecin)
• Étaient exclus les patients utilisant
  habituellement un inhalateur de poudre, une
  chambre dinhalation ou un aérosol déclenché par
  linhalation.

10
Matériel et méthodes

• tout patient utilisateur habituel daérosols
  doseurs,
• vu en consultation,
• quel que soit le motif de sa consultation.
• Le médecin linvitait à prendre deux bouffées
  de son aérosol-doseur  (le médecin en
  fournissant un si le patient navait pas le
  sien)
• puis évaluait les modalités de prise de laérosol
  selon sept items (réponse par oui ou non)

11
7 critères pour évaluer

• Retire le capuchon
• Agite le flacon avant emploi
• Tient l'aérosol verticalement, embout buccal vers
  le bas
• Expire doucement sans forcer
• Inspire lentement en appuyant simultanément une
  fois sur la cartouche en début d'inspiration
• Maintient une apnée d'au moins 4 secondes
• Attend au moins 30 secondes avant la deuxième
  bouffée

12
Résultats

• 2 niveaux de lecture
• Selon lobjectif de laudit médical apprécier
  lévolution de sa propre pratique de médecin
  entre les deux tours de laudit.
• Appréciation de lévolution globale de la
  population des patients observés
• ? Mais na pas les critères dune enquête
  épidémiologique sur la population générale

13
critères danalyse

• bons utilisateurs au plus 1 erreur dans la
  manipulation de leur aérosol-doseur,
• mauvais utilisateurs plus de 4 erreurs de
  manipulation.
• évolution plus facilement observable que dans le
  groupe  intermédiaires  (réalisant de 2 à 4
  erreurs de manipulation).

14
Évolution des médecins bons utilisateurs
15
Évolution des médecins mauvais utilisateurs
16
Évolution globale des patients
17
Évolution globale des patients
18
Discussion

• Choix du sujet les dispositifs aérosols doseurs
  classiques en 1999
• gt1/2 en unités de prise pour les adrénergiques
• 62 pour les glucocorticoides
• Recrutement limité difficultés et craintes de
  la démarche d'évaluation (2300 MG invités/50
  participants).
• Validité statistique modérée des résultats
• Intervalle dun an insuffisant / modification de
  la pratique éducative
• - Echantillon par chaque médecin trop limité,

19
Quelques observations

• Audit améliore denviron 10 les scores
  defficacité de la prise daérosol doseur,
  (efficacité de la démonstration de lutilisation
  de laérosol doseur).
• Lobservation révèle des points de
  dysfonctionnement
• attend au moins 30 secondes avant la prise de la
  deuxième bouffée. plus mauvais score confusion
  liée à prendre une double bouffée 
• contrôle de la respiration  expire doucement
  sans forcer ,  inspire lentement en appuyant
  une fois sur la cartouche en début
  dinspiration  et  maintient une apnée dau
  moins 4 secondes  nettement amélioré par la
  démonstration en consultation.
•  agite le flacon avant lemploi  simple mais
  mauvais score au 1er tour, bien meilleur au 2d
  tour déficit dinformation.

20
Une démarche éducative

• Lamélioration nest pas due à une action de
  formation particulière (audit évaluation et
  démarche formative)
• Rappel des critères de bonne prise de laérosol
  doseur bases solides et validées à transmettre
  aux patients,
• expérience déducation réalisable en consultation
• Rejoint les recommandations récentes
• importance de léducation thérapeutique du
  patient asthmatique
• efficacité des démonstrations ou des techniques
  vidéo couplées à la réalisation de laction par
  le patient

21
En conclusion lintérêt de cet audit

• Intérêt habituel de laudit médical
• apprécier sa performance dans sa pratique
  habituelle
• modifier sa pratique pour améliorer sa
  performance
• A renouveler en allongeant la période de
  recueil des observations et le délai entre les
  deux tours daudit.
• Expérience originale par deux aspects
• évaluation sans dossier médical, mais en
  observant le comportement de ses patients évalue
  lefficacité de laction du médecin.
• à la fois une action dévaluation et une action
  de formation formation continue du médecin
• démarche déducation individuelle
  du patient