Prise en charge des pneumonies nosocomialeschez le malade ventil

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Prise en charge des pneumonies nosocomialeschez
le malade ventilé

• Laurent PAPAZIAN
• Réanimation médicale
• Marseille

2
Pneumonectomies
Rouby et al. ARRD 92
3
Critères cliniques

• tableau clinique de PAVM
• diagnostic histo ou BTP gt 103 cfu/ml

Fagon et al. Chest 93
4
Critères cliniques

• SDRA (n 24)
• t gt 38,3 C
• GB gt 10 G/l ou lt 5 G/l
• bactérie pathogène
• réponse aux ATB
• radio
• analyse rétrospective des dossiers

Andrews et al. Chest 81
5
Critères cliniques
Andrews et al. Chest 81

• pneumonie histologique 14 patients
• diagnostic clinique
• sensibilité 64
• spécificité 80

6
Critères cliniquesClinical Pulmonary Infection
Score

• temperature C
• gt 36.5 and lt 38.4 0 point
• gt 38.5 and lt 38.9 1 point
• gt 39 or lt 36 2 points
• WBC, mm-3
• lt 4,000 and lt 11,000 0 point
• lt 4,000 or gt 11,000 1 point band forms gt 500
  1 point
• tracheal secretions
• lt 14 of tracheal secretions 0 point
• gt 14 of tracheal secretions 1 point
  purulent secretions 1 point
• PaO2/FiO2, mmHg
• gt 240 or ARDS 0 point
• lt 240 and no evidence of ARDS 1 point
• pulmonary radiography
• no infiltrate 0 point
• diffused (or patchy) infiltrate 1 point
• localized infiltrate 2 points
• culture of TA (semiquantitative 0,1,2 or 3 )
• pathogenic bacteria cultured lt 1 or no growth
  0 point

Pugin et al. ARRD 91
7
Critères cliniquesClinical Pulmonary Infection
Score

• comparaison avec LBA CPIS gt 6
• sensibilité 93
• spécificité 100

Pugin et al. ARRD 91
8
Etudes comparatives avec histologie
sensibilité/spécificité

• BTP LBA AT Comb CPIS
• seuil 103 104 104 105
  106 103 6
• Torrès AJRCCM 94 36/50 50/45 - - -
  - -
• Marquette AJRCCM 95 58/89 47/100 67/75 67/75 53/87
  - -
• Chastre AJRCCM 95 82/89 91/78 - - -
  - -
• Papazian AJRCCM 95 33/95 50/95 72/80 56/95 44/100
  67/80 72/85

9
Reproductibilité des examens invasifs

• BTP
• 24 des micro-organismes de part et dautre du
  seuil de 103 cfu/ml

• LBA
• 33 des micro-organismes de part et dautre du
  seuil de 104 cfu/ml

Timsit et al. Chest 93
Gerbeaux et al. AJRCCM 98
10
Défaut de sensibilité de la brosse
Johanson et al. ARRD 88
11
Modèle animal
p lt 0.05
Marquette et al. Chest 99
12
Examen direct

• 18 patients ventilés 5 avec PAVM, 13 sans PAVM
  
• avec PAVM gt 25 cellules contenant des
  inclusions 5/5
• sans PAVM lt 10 cellules contenant des
  inclusions 12/13

Chastre et al. Am J Med 88
61 patients ventilés seuil 7
sensibilité 86 spécificité 96
Chastre et al. Chest 89
13
Examen direct
N 28
Papazian et al. Anesthesiology 97
LBA mini-LBA AT gram sensibilité 56 44 56 spé
cificité 100 87 73 ICO seuils 4 5 10 sensi
bilité 56 67 54 spécificité 40 53 40
14
Mortalité et diagnostic

• AT SQ et ATS vs BTP/LBA
• 413 patients (31 centres, 17 mois)
• patients suspects des VAP, sans modification AB
  depuis 72 h
• choix AB sur
• ED de l AT et recommandations ATS
• ED BTP/LBA

Fagon et al. AIM 2000
15
Mortalité et diagnostic
Fagon et al. AIM 2000
16
Moins d AB moins de BMR moins de VAP
tardives réduction mortalité tardive ?
Fagon et al. AIM 2000
17
Mortalité et diagnostic

• 76 patients suspects (3 centres)
• BTP/LBA vs AT quantitative (105)
• protocole AB identique

Ruiz et al. AJRCCM 2000
18
Mortalité et diagnostic

• 88 patients suspects (1 centre)
• BTP et/ou LBA ou PDP (0-8 h) vs AT qualitative
• protocole AB identique

Sole Violan et al. CCM 2000
19
Stratégie invasive. Oui, mais...
Heyland et al. Chest 99

• Diagnostic de VAP sur dossier
• fibro 92 patients
• pas de fibro 49 patients (35)
• patients trop instables 11
• pas dintérêt ou pas de disponibilité du
  fibroscopiste 38

20
(No Transcript)
21
Et si l on parlaiteuros

• BTP LBA LBA BTP Combi AT
• matériel 37 1 38 13 1,5
• coût total 220 185 405 65 54

22
Entretien des endoscopes

• Circulaire DGS/DH n100 du 11/12/95
• Circulaire DGS/DH n236 du 02/04/96
• Circulaire DGS/DH n672 du 20/10/97
• Note d information DGS/DH n226 du 23/03/98
• 4 bacs
• pré-traitement
• rinçage
• désinfection
• rinçage terminal
• Contrôle de qualité

23
Précocité antibiothérapie adaptée
mortalité
Luna et al. Chest 97
p lt 0,001
24
Infections nosocomiales non-bactériennes
Papazian et al. Anesthesiology 1996

• étude rétrospective 1989-1994. n 2795
• exclusions SIDA, hémopathies,
  corticoïdes,chimiothérapie
• résultats
• - histologie
• 60 autopsies, 26 biopsies
• 25 pneumonies à CMV histologiques
• - CMV unique pathogène dans 88 des cas

25

• délai 18 jours (10 - 40)
• motif d'admission en réanimation
• chirurgie lourde (13 patients)
• tumeur solide (oesophage, estomac, poumon) 6
• chirurgie cardiaque 4
• péritonite 3
• médicaux (12 patients)
• BPCO 5
• coma 4
• méningite 1
• myocardite 1
• embolie pulmonaire 1
• transfusion de dérivés sanguins (19 / 25)

26
Performance diagnostique
Papazian et al. Anesthesiology 1996
27
Biopsie à thorax ouvert
Papazian et al. Anesthesiology 98
SDRA avec BTP, LBA, Combi et AT lt 0 4 ans 37
BTO au lit 25 patients au BO 12 patients

• avant BTO après BTO
• PaO2 /FiO2 120 47 152 60
• PEEP cmH20 10 3 10 3

28
(No Transcript)
29
(No Transcript)
30
(No Transcript)
31
Surveillance bi-hebdomadaire AT
Notre stratégie en 2002
prélèvement à l aveugle LBA
"négatif"
"positif"
LBA - antigénémie - virémie
"négatif"
corticoïdes
traitement
SDRA
pas de modification
32
(No Transcript)
33
Traitement antibiotique

• 2 études multicentriques françaises en cours
  comparant deux durées de traitement
• pneumopathies précoces
• pneumopathies tardives

34
Antibiothérapie

• Rôle ? quantité de bactéries (inoculum) au site
  de linfection afin de permettre aux défenses
  naturelles de lorganisme de stériliser le foyer

Quels germes ?infections respiratoires

• P. aeruginosa (30-35)
• S. aureus (30-35)
• Enterobacter (5-10)
• Acinetobacter (5-10)
• K. pneumoniae (3-5)
• E. coli (3-5)

35
Principes de lantibiothérapie probabiliste

• En fonction
• du site hospitalier (écologie)
• du patient
• immunodéprimé
• choc septique
• de lantibiothérapie préalable
• de la fonction rénale
• des ressources...

36
Emergence de mutants résistants

• Surtout
• fosfomycine
• ac. fusidique
• rifampicine
• FQ
• Facteurs favorisants
• posologie insuffisante
• niveau de sensibilité initiale
• existence dun corps étranger

37
Pneumonies communautaires

• C3G orales, FQ de 2ème ou 3ème génération en
  ville
• RPC Augmentin, si hospitalisation Erythro

38
Monothérapie ou bithérapie ?Infections
respiratoires documentées

• P. aeruginosa, Acinetobacter, Enterobacter,
  Klebsiella bi-thérapie
• ?-lactamine aminoside
• E. coli, SAOS, H. influenzae monothérapie en
  labsence de choc septique
• ? -lactamine

39
Posologie aminosides

• Objectif
• concentration / CMI gt 8 - 10
• CMI max pour tobra, genta, nétro 4
• CMI max pour amik, isepa 8
• gt pics gt 32-40 et 64-80 mg/l

40
Pneumonie tardive

• bi-thérapie B-lactamine aminoside bien
  prescrit vite, fort, court
• 1 injection, pic élevé, 3-5 jours
• FQ
• résistance aux FQ
• résistance croisée aux B-lactamines

41
Principe step down

• Si obtention dune documentation, réduire le
  spectre (?-lactamines)

42
Rotation des antibiotiques

• Chirurgie cardiaque
• ATB probabiliste suspicions infections à BGN
• C3G puis FQ ( vanco et/ou aminosides)
• 680 patients
• ? incidence des pneumonies qd FQ

Kollef et coll. AJRCCM 97
43
Rotation antibiotiques

• 2 réanimations ( 3600 patients)
• 3 périodes de 6 mois
• cefta puis cipro puis cefepime vanco ou
  aminosides

Kollef et al. CCM 2000
44
Rotation des antibiotiques

• 4 ans
• 2 ans cefta-cipro
• 2 ans rotation mensuelle de 4 blact et
  aminosides, désescalade, prescription encadrée

Gruson et al. AJRCCM 2000
45
Rotation des antibiotiques
Gruson et al. AJRCCM 2000
46
Recommandations de lANDEM 1996afin de limiter
lapparition de BMR

• limiter lantibiothérapie aux infections dont
  lorigine bactérienne est certaine ou probable
• éviter le sous-dosage
• à activité égale, préférer AB ayant la moindre
  activité sur la flore commensale
• réévaluer le traitement 3-5 j
• justifier AB gt 10 j
• associations dAB
• P. aeruginosa et B-lactamines ou FQ
• Enterobacter, Serratia et B-lactamines
• SA et rifampicine, ac. fucidique, fosfo, FQ