Les ulcres de pression

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Les ulcères de pression

• Un défi pour les infirmières
• Février 2006
• Par Marie Belcourt

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1.Fonctions de la peau

• Protection
• Thermorégulation
• Excrétion
• Sensation
• Production

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2.Couches de la peau Épiderme

• Épaisseur 0.4 mm à 1.5 mm
• Couche cornée
• La plus superficielle
• ¾ de lépaisseur de lépiderme
• Kératine absorbe leau protège les cellules
  plus profondes du froid, de la perte deau et
  empêche les bactéries et les substances chimiques
  de pénétrer

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Épiderme

• Couche cornée macération car les cellules ne
  peuvent plus absorber leau
• 4 autres couches (claire granuleuse épineuse
  basale)
• Couche basale la plus profonde kératinocytes et
  25 des cellules sont des mélanocytes
• Pas de vaisseaux sanguins

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Fonctions de lépiderme

• PRÉVENIR
• La déshydratation
• La pénétration microbienne et de toxines externes
• La pénétration trop profonde de rayon UV
• Dommages dûs à la force mécanique
• Déséquilibre thermique

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Mécanismes du vieillissement

• Modification de lépiderme
• Les personnes âgées ampoules, éraflures et aux
  lésions par cisaillement.
• La diminution denviron 50 du renouvellement des
  cellules de lépiderme est due à la progression
  plus lente des cellules arrivant de la profondeur
  vers la superficie.

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Mécanisme de vieillissement

• Ph de la peau entre 4.5 et 5.5 donc peau acide
• Les parfums rendent la peau alcaline
• Risque de sinfecter car une peau alcaline est
  plus propice à la prolifération bactérienne et
  celle des personnes âgées est plus mince.

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Couche de la peau derme

• 1 à 4 mm
• Très vascularisé
• Derme papillaire et réticulaire

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Le derme

• Constitué de tissu conjonctif dont les
  fibroblastes qui sécrètent des protéines dont le
  collagène lélastine et la réticuline
• globules blancs (macrophages)
• Neurofibres vaisseaux sanguins
• Glandes annexes telles glandes sébacées
• Lymphocytes mastocytes

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Suite derme

• 80 du derme est formé de tissu conjonctif dense
  non orienté
• Renferme des faisceaux formés de
• fibres de collagènes ainsi que des des fibres
  élastiques.
• Fibres en continuité avec le tissus sous-cutané.

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Suite derme

• Ces fibres donnent la résistance et lélasticité
• Les fibres de collagène fixent leau et permet
  lhydratation de la peau
• Traumatisme court ou intense épiderme et derme
  se séparent
• Poche remplie de liquide interstitiel ampoule

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Fonctions du derme

• Absorption mécanique suite à un trauma
• Échange et transmission des nutriments et des
  métabolites
• Absorption des UVA
• Immunitaire
• Antibactérienne
• Thermorégulation corporelle

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Mécanisme du vieillissement

• Modification du derme
• Diminution de la vascularisation du derme
• peau pâle chez les personnes âgées
• diminution délimination des toxines
• Diminution de la quantité de collagène(1par an)
• à partir de 20 ansdiminution de lépaisseur de
  la
• peau et diminution de la souplesse plaies et
• déchirures

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Couche de la peau lhypoderme

• Un tissu graisseux et un tissu conjonctif
• Rôle énergétique par la mobilisation des
  graisses de réserves
• Protection mécanique qui sert damortisseur entre
  le derme et les os
• Régulateur thermique car la graisse est isolante

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Fonctions du tissu sous-cutané

• Absorption mécanique lors dun trauma
• Isolation
• Métabolique(stockage calories)

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Processus de cicatrisation
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Processus de cicatrisation
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Étapes de cicatrisation
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3.Classification des ulcères de pression

• l. Peau intacte avec un érythème (rougeur) qui ne
  blanchit pas à la pression
• ll. Abrasion ou phlyctène rouge ou jaune
  absence de tissu nécrotique
• lll Atteinte jusquau tissu-sous cutané
• lV. Destruction jusquau muscle et parfois
  jusquà los
• X. Ulcère impossible dévaluer et didentifier
  le stade car présence de tissu nécrotique
  recouvrant lulcère.

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STADE l

• La peau intacte présente un érythème qui ne
  blanchit pas à la pression.  La lésion peut aussi
  se manifester par une décoloration de la peau, de
  la chaleur, ou une induration.

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STADE ll

• Altération superficielle de la peau touchant
  l'épiderme ou le derme.  La plaie se présente
  comme une abrasion, une phlyctène ou une
  ulcération.

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STADE lll

• Atteinte complète de la peau touchant le tissu
  sous-cutané jusqu'au fascia. 
• La plaie se présente comme une ulcération
  profonde avec ou sans envahissement des tissus
  environnants.

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STADE lV

• Toute l'épaisseur de la peau est touchée avec
  destruction et nécrose importante atteignant les
  muscles, les os, les tendons ou les
  articulations.  On retrouve souvent des fistules
  associées.

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STADE X

• . Ulcère impossible dévaluer et didentifier le
  stade car présence de tissu nécrotique recouvrant
  lulcère

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4.Évaluation dune plaie cause

• Extrinsèque
• pression cisaillement
• friction humidité
• b) Veineuse
• c) Artérielle
• d) Neuropathique

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1). Plaies causées par la pression

• Ronde et ovale
• Stade l,ll,lll,lV et X
• Pression normale des capillaires
• 32 mm de hg

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Fermeture des capillaires

• Fermeture des
• capillaires est favorisée par la combinaison
  dune pression extérieure appliquée
  perpendiculaire
• ment à la peau au niveau dune proéminence
  osseuse

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Fermeture des capillaires

• Ischémie locale
• Nutrition cellulaire compromise
• Accumulation de déchets métaboliques
• Mort cellulaire
• Ulcération

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Fermeture des capillaires

• Hyperémie réactionnelle rougeur
• Effet visible de la vasodilatation locale,
  réaction normale à la suite dun manque dapport
  sanguin vers le tissu sous-jacent
• La région blanchit sous la pression
• Dure moins dune heure

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Fermeture des capillaires

• Hyperémie réactionnelle anormale
• Excès de vasodilatation et dinduration en
  réaction à la pression
• La couleur de la peau rose vif à rouge
• Dure plus dune heure voire jusquà deux semaines
  après le relâchement de la pression.

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Fermeture des capillaires

• Ischémie locale
• Nutrition cellulaire compromise

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Pression aux proéminences osseuses

• Une pression de 70 mmHg appliqué pendant 2 heures
  est suffisante pour provoquer une lésion
  irréversible des tissus
• La pression appliquée aux ischions, en position
  assise est de lordre de 150 à 500 mmHg.

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Pression aux proéminences osseuses

• Occiput
• Omoplate
• Coudes
• Sacrum 23

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Proéminences osseuses

• Trochanter 15
• Ischion 24
• Genoux
• Chevilles
• Talons

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Effet de Cône

• La pression est la plus élevée entre le tissu mou
  et la proéminence osseuse
• Les lésions tissulaires commencent entre los et
  le tissu et se propagent vers lextérieur
• Relation inverse entre le temps et la pression
• pression fortecourte duréepression
  faiblelongue durée

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Surfaces préventives

• Matelas standard entre 100 et 150 mm de Hg
• Surface préventive 40-70 mm de Hg
• Surface curative (Nimbus) enlève la pression
  totalement en dessous de 70 mm de Hg

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2) Plaies causées par le cisaillement

• Forme triangulaire stade llllllV
• La peau et les couches sous-cutanées adhèrent à
  la surface du lit alors que les couches des
  muscles et les os glissent dans le sens du
  mouvement du corps.
• Plaie irrégulière lorsquelle est causée par la
  pression et le cisaillement

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Cisaillement

• Lésions surviennent sur la surface des
  protubérances osseuses telle les régions
  sacro-iliaques et coccygienne.
• Le maintien de la tête du lit à un angle
  inférieur à 30 degrés permet de prévenir les
  lésions

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3) Plaies causées par la friction

• Stade l et ll
• Phlyctènes

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4) Humidité

• Stade l et ll
• Macération blanchâtre
• La kératine ne peut plus absorber, cellule éclate
  macération
• Pansement blanchâtre liquide pas assez absorbé
  par le pansement

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b) Ulcère veineux

• Si la veine fonctionne normalement...
• elle évacue les
• toxines produites par
• la cellule. 

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Ulcère veineux

• Si la pression veineuse augmente... 

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Ulcère veineux

• L'oedème apparaîtLa pression provoque un oedème
  par sortie de liquide de la veine vers les
  tissus.

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Ulcère veineux

• Les toxines ne sont plus évacuéesL'oedème
  empêche les toxines d'être évacuées par la veine,
  provoquant leur accumulation dans les tissus.

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Ulcère veineux

• Les cellules se nécrosentLes toxines
  s'accumulent dans les cellules et provoquent leur
  mort.

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Ulcère veineux

• Les tissus meurent, l'ulcère apparaîtLa mort des
  tissus a d'abord lieu en profondeur, puis la
  plaie s'ouvre, profonde dès son apparition. 

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Ulcère veineux

• 1/3 inférieur de la jambe, typiquement région
  supra malléolaire et interne de la jambe douleur
  faible.
• Rebord forme irrégulière, rebord arrondie avec
  épithélium rosé
• Base tissu de granulation rosé sous des débris
  ou exsudat, peu profonde
• Exsudat abondant

48
(No Transcript)
49
Ulcère veineux

• Avant tout traitementdoppler des m. inférieurs
  pour sassurer de lorigine veineuseavant
  dappliquer une compression
• Principal traitement contrôle de lhypertension
  veineuse

50
Ulcère veineux

• Les chevilles doivent être au dessus du niveau du
  cur
• 50 à 86 des ulcères prennent de 2 à 3 mois pour
  guérir ainsi traités

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Ulcère veineux

• La thérapie de compression est le traitement de
  choix
• Laugmentation de la pression sur les muscles du
  mollet diminue lhypertension veineuse en
  augmentant la pression hydrostatique locale.

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Ulcère veineux

• Une compression graduée de 40 mm de Hg à la
  cheville diminuant à 20 mm de Hg et moins sous le
  genou est recommandée.
• Profore pansement avec 4 couches qui donne une
  pression de 40 mm Hg à la cheville. Changer au 7
  jours
• Bas élastique à changer aux six mois

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c) Ulcères artériels

• Lents à guérir et ont tendance à se détériorer
• Circulation à améliorer soit par un pontage ou
  une angioplastie.
• Douleur à la marche
• Absence de pouls
• Peau lisse froide
• Face antérieure de la jambe distale sur le dos
  du pied ou orteils plaie sèche et peu dexsudat

54
(No Transcript)
55
(No Transcript)
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d) Neuropathique

• Atteinte du tissu nerveux provoquée par
  laccumulation excessive de glucose au niveau du
  nerf.
• Les nerfs les plus longs et les plus fins des m.
  inf. sont attaqués avant les autres donc
  malformation dans le pied dabord.

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d) Neuropathie

• Sensorielle
• Motrice
• Autonome

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d) Neuropathie Sensorielle

• Perte du toucher, de la douleur, de la
  température.
• Ex. marche traumatisme roche dans la
  chaussure pas de sensibilité apparition de
  lésions
• Risque dinfection et ostéite.
• Sensation de brûlure, élancements douloureux.

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d) Neuropathie sensorielle

• Apparition de callosités ou de lésions de
  friction (phlyctènes) peuvent conduire à un
  ulcère mal perforant avec risque dinfection et
  ostéite
• Irritation, sensation de brûlure ou des
  élancements douloureux sont les signes dalarme.

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d) Neuropathie motrice

• - Fibres nerveuses motrices sont
• touchées, la musculature des pieds
• saffaisse et la forme du pied se
• modifie.
• Les nerfs des tenseurs saffaissent avant ceux
  des fléchisseurs.

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d) Neuropathie motrice

• Le poids du corps augmente sous les extrémités
• métatarsiennes et une callosité anormale apparaît
  à
• cet endroit.
• Le patient ne remarque pas cette malformation à
• cause de la perte de sensibilité.
• Sous la callosité, un hématome peut se produire
• sous la pression il éclate Ulcère à bord
  ouvert.

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d) Neuropathie autonome

• Vasoconstriction et vasodilatation altérées au
  niveau local
• Conséquences dème neuropathique glandes
  sudoripares déficientes peau se déssèche
  desquamation callosités crevasses anormales.

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d) Neuropathie autonome

• Une autre conséquence de cette insuffisance
  vasculaires est la destruction accélérée des
  tissus osseux (ostéoporose) avec risque de
  malformations et de fractures qui passent
  inaperçues (pied de Charcot)

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(No Transcript)
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Pied de charcot

• Les remaniements osseux aboutissent à un
  élargissement du pied et à une inversion de la
  voûte plantaire, favorisant la survenue de
  lulcère.

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Évaluation dune plaie
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Évaluation dune plaie