Fivre aigu rcente sans point dappel: quel recours

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Fièvre aiguë récente sans point dappelquel
recours ?

• Dr Olivier Grossi
• Service de Médecine Interne (et Maladies
  Infectieuses)
• Nouvelles Cliniques Nantaises

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Définitions

• Fièvres aiguës récentes lt 5 jours
• Fièvres aiguës récentes gt 5 jours
• Fièvre prolongée gt 21 jours

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Définitions

• Fièvres aiguës récentes lt 5 jours
• Fièvres aiguës récentes gt 5 jours
• Fièvres prolongées gt 20 jours

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Quatre questions

• Degré durgence ?
• Tolérance immédiate ou à venir ?
• Antibiothérapie ?
• Hospitalisation ?

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Linterrogatoire et lexamen clinique complet
sont plus rentables quune multitude dexamens
complémentaires
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Interrogatoire
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Examen clinique complet

• Sans oublier
• La totalité du revêtement cutané
• Les muqueuses buccales et génitales
• Les dents et la sphère ORL
• La recherche dune hépato-splénomégalie et
  dadénopathies
• Lauscultation cardio-pulmonaire
• Les touchers pelviens

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Signes de gravité

• Syndrome septique grave
• Tachycardie gt 120/min, tachypnée gt 25/min,
  hypotension artérielle lt 90 mmHg, oligurie,
  marbrures
• Purpura
• Troubles neurologiques aigus
• Mauvaise tolérance nourrisson (convulsions,
  déshydratation), sujet âgé (déshydratation,
  décompensation dune maladie sous-jacente)

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Principales urgences infectieuses
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 Terrains  à risque

• Âges extrêmes
• Immunodépression congénitale ou acquise
• Neutropénie
• Splénectomie
• chimiothérapie anti-cancéreuse, corticothérapie
• Grossesse
• Porteur de matériel étranger
• Cathéter central ou chambre implantable
• Pacemaker
• Prothèse valvulaire
• Prothèse vasculaire
• Prothèse orthopédique
• Opéré récent
• Valvulopathie
• Retour de voyage tropical lt 3 mois

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En pratiqueHospitalisation si

• Signes de gravité
• Troubles de la conscience, signes neurologiques,
  déshydratation
• Tachycardie gt 120/min, tachypnée gt 25/min,
  hypotension artérielle lt 90 mmHg, oligurie,
  marbrures, purpura
• Patient à risque
• Cf

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Erreurs à éviter

• Sous-estimer la gravité de la symptomatologie
  initiale (PA, FC, et FR doivent être mesurées et
  surveillées)
• Prescrire une antibiothérapie sans diagnostic
• Prescrire un traitement susceptible de masquer la
  symptomatologie ou daggraver un sepsis
• Morphiniques, AINS, corticoïdes
• Ne pas réévaluer le patient à 48-72 heures

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Indication dune antibiothérapie en médecine
ambulatoire

• Absence de signe de gravité et de facteur de
  risque
• Foyer infectieux bactérien défini
• Infection documentée
• Infection non documentée mais dont
  lépidémiologie bactérienne est connue
• Cas particulier du purpura fébrile

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Fièvre aiguë récente isoléeRaisonnement selon la
durée

• Fièvre aiguë lt 5j
• Chez le sujet jeune
• En labsence de signe de gravité
• En labsence de terrain à risque
• Fièvre aiguë gt 5j
• Elimine la plupart des viroses , sauf EBV, CMV,
  VIH

Virose commune Pas dexamen complémentaire
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Etiologies prouvées des fièvres gt 5 jours sans
point dappel
Dans lordre décroissant Horton, PPR, Wegener,
PAN, PR, sarcoïdose
Norman DC. Fever in the elderly. Clin Infect Dis
200031148-151
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Exemple dune étude

• 233 patients avec fièvre isolée depuis 7 à 28j
• A lissue du bilan, diagnostic chez 34 des
  patients
• Résolution de la fièvre chez 100 des patients
  avec ou sans antibiotiques

Parra Ruis et al. Eur J Microbiol Infect Dis 2008
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Principales infections pouvant être responsables
de fièvre récente isolée

• Bactéries
• Septicémie, endocardite infectieuse, infection
  sur matériel étranger, abcès profond,
  tuberculose, fièvre typhoïde, brucellose,
  mycoplasme, chlamydia, fièvre Q, leptospirose,
• Viroses en phase aiguë
• CMV, EBV, VIH, hépatites A/B/C/E, arbovirose
• Parasitoses
• Paludisme, toxoplasmose, amibiase hépatique,
  leishmaniose viscérale, bilharziose, distomatose

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Fièvre isolée gt 5jExamens complémentaires utiles
en première intention

• Non spécifiques
• NFS syndrome mononucléosique, lymphocytose,
  polynucléose, lymphopénie, anémie, thrombopénie
• Bilan hépatique ? transminases
• Microbiologiques
• ECBU, hémocultures
• Sérologies EBV, CMV, HIV, toxoplasmose (peu
  rentables chez le sujet âgé)
• Radiographie pulmonaire
• Echographie abdominale (transaminases élevées,
  sujet âgé)

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Situations particulières
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Fièvre récente et sujet âgé

• Les infections broncho-pulmonaires, urinaires et
  les urgences intra-abdominales (cholécystite,
  appendicite, diverticulite) peuvent réaliser des
  tableaux pauci-symptomatiques et sont à
  rechercher systématiquement

Norman DC. Fever in the elderly. Clin Infect Dis
200031148-151
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Fièvre aiguë isolée chez la femme enceinte

• Trois étiologies principales à craindre
• Pyélonéphrite pauci-symptomatique
• Chorioamniotite
• Listériose (peut donner un tableau de syndrome
  pseudo-grippal)
• ? NFS, CRP, BU/ECBU, hémocultures avis
  obstétrical
• Selon profil sérologique
• ? Sérologie rubéole, toxoplasmose

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Fièvre chez le neutropénique

• Risque?? quand PNN lt 500/mm3
• Urgence car risque dévolution fulminante vers
  choc septique
• 40 de fièvre sans point dappel
• 30 documentation bactériologique
• 30 porte dentée retrouvée

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Fièvre chez le neutropénique

• Antibiothérapie ambulatoire neutropénie à bas
  risque
• Courte durée prévisible (lt 7 jours)
• Chimiothérapie peu aplasiante
• Cancer solide
• Consolidation des leucémies aiguës
• Lymphomes de bas grades
• Absence dantécédent de germes multirésistants
• Absence de mucite
• Absence de signe de gravité et de comorbidité
• ?Examen clinique initial, antibiothérapie et
  réévaluation du patient à 48h

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Fièvre aiguë isolée et retour de voyage

• Eliminer un paludisme si retour de zone
  dendémie palustre à Plasmodium falciparum
• Frottis/goutte épaisse avec résultat dans les 2
  heures
• Sinon hospitaliser aux urgences
• Autre causes
• Viroses exotiques
• Arboviroses incubation lt 14j
• Dengue syndrome arthromyalgique fébrile,
  céphalées et exanthème
• Viroses cosmopolites
• CMV, HIV
• Rickettsioses
• Leptospirose
• Eventuellement, fièvre typhoïde, amibiase
  hépatique

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Fièvre aiguë isolée et syndrome mononucléosique

• CMV
• VIH
• EBV
• Toxoplasmose
• Le syndrome mononucléosique apparaît souvent
  après 10j dévolution de la fièvre

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Fièvre aiguë isolée et cytolyse hépatique

• Angiocholite
• Hépatites virales
• CMV
• EBV
• VIH
• Fièvre Q
• Leptospirose

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Pour la pratique
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Fièvre aiguë lt 5j
interrogatoire et examen clinique exhaustif
Signes de gravités
Foyer évident Virose évidente
oui
non
Hospitalisation
Terrain à risque
Prise en charge spécifique

• Retour de voyage
• F/GE
• résultats dans les 2 heures
• ou hospitalisation

non
oui

• Bilan minimum et surveillance armée
• NFS, CRP, BH, iono, urée, créat
• BU/ECBU
• RP
• Hémocultures
• Ou hospitalisation

Surveillance Revoir à 48h

• Antibiothérapie
• Neutropénique
• asplénique

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Fièvre aiguë gt 5j
Interrogatoire et examen clinique exhaustif Sans
oublier la recherche dune organomégalie
Signes de gravités Terrain à risque Voyage
tropical lt 3mois ?idem à fièvre lt 5
Foyer évident Virose évidente
Pas de point dappel clinique Pas de signe de
gravité Terrain non à risque Pas de voyage
tropical récent
Prise en charge spécifique

• Bilan minimum et surveillance  armée 
• NFS, CRP, BH, Iono urée créat
• ECBU
• RP
• Hémocultures
• Sérologies CMV, EBV, VIH, hépatites virales
• toxoplasmose, fièvre Q selon le contexte

Avis spécialisé Hospitalisation ?
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Merci pour votre attention
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Cas clinique

• F 80 ans
• Vit en MdR
• ATCD HTA, hypotension orthostatique, AC/FA
• Traitement IEC thiazidique, AVK
• PTH pour fracture col fémoral. Hématome post-op,
  douleur de hanche persistante
• J-15 post-op
• Fièvre 38,5C,  pas de point dappel évident 
• ECBU leuco 103/mL, bactériurie E. coli 103/mL
• ? OFLOCET 200mg x2 pdt 15 j ?apyrexie

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Cas clinique

• J-35 post-op
• récidive de la fièvre, cicatrice inflammatoire,
  écoulement  sale 
• ECBU stérile
• Ponction de hanche pus stérile
• Reprise chirurgicale
• ? changement de prothèse
• Prélèvements bactériologiques stériles
• Vancomycine IVSE par voie centrale
• J-60 post-op décès de la patiente de
  complications de décubitus

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Cas clinique 2

• H 57 ans, marié, 3 enfants, sans antécédent connu
• Employé dans une entreprise pétrolière au Gabon
• J3 du retour fièvre à 39C, asthénie, exanthème
  maculopapuleux, arthromyalgies, sans autre point
  dappel, sans signe de gravité, depuis 10 jours.
• NFS 5500 leucocytes/mm3, lymphocytes 1500/mm3,
  lymphocytes activé 12, thrombopénie 105000/mm3
• CRP 60 mg/L
• ASAT 1,5N, ALAT 3N
• Bilan?

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Cas clinique 2

• Paraclinique
• F/GE, hémocultures, ECBU, sérologies CMV, EBV,
  toxoplasmose, hépatites A/B, sérologies
  arboviroses en attente
• J 15 Fièvre à 38, amélioration clinique
• ?sortie virose commune ? arbovirose ?
• J 20 revient pour déficit sensitivomoteur des 4
  membres, ascendant, et diplégie faciale
• PLEMG syndrome de Guillain-Barré
• Diagnostic ?

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Cas clinique 2

• Sérologie arbovirose négative
• Sérologie VIH primo-infection

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(No Transcript)
37
(No Transcript)
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Définitions
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Définitions
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Définitions
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Primo-infection CMV

• Séroprévalence 50
• Incubation 4 à 6 semaines
• Clinique
• Asymptomatique (90)
• Fièvre prolongée (100), sueurs (50), asthénie
  (70), amaigrissement (35) céphalées (50),
  myalgies (30), douleurs abdominales (25), toux
  (20), diarrhées (10), hépato-splénomégalie
  (25), adénopathies (20), exanthème (20)
• Biologie
• Lymphocytose (50), lymphocytes activés (80),
  anémie lt12g/dL (20), thrombopénie lt 100000/mm3
  (10), ?ALAT (90), CRP gt20mg/L
• Diagnostic sérologie IgM spécifiques ou
  séroconversion ou IgG x 4 à 15 j dintervalle
• Guérison spontanée en 2 à 8 semaines

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Primo-infection VIH

• gt 5000 nouveaux cas /an en France
• Incubation 2 à 6 semaines
• Clinique
• 50 asymptomatique
• 50 tableau pseudogrippal fièvre, asthénie,
  myalgies angine, ulcérations buccales et
  génitales, éruption cutanée du tronc,
  adénopathies superficielles
• Biologie
• Neutropénie, thrombopénie, lymphopénie, syndrome
  mononucléosique (2ième semaine), cytolyse
  hépatique
• Disparition des signes cliniques en quelques
  semaines
• Diagnostic sérologie VIH et Ag P24

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Toxoplasmose acquise

• Cliniques
• 90 asymptomatique
• 10 fièvre asthénie adénopathies cervicales ou
  occipitales exanthème, HSM
• Biologie
• Syndrome mononucléosique discret dans 30 des
  cas, hyperéosinophilie fugace
• Diagnostic
• Sérologie séroconversion ou IgM et IgG x 4 sur
  deux sérums à 15j dintervalle

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Mononucléose infectieuse

• Incubation 4 à 6 semaines
• Clinique
• Fièvre prolongée, asthénie, pharyngite quasi
  constante, adénopathie cervicales et occipitales,
  HSM, exanthème 10 (90 si prise damoxicilline)
  tronc et racine des membre
• Biologie
• Syndrome mononucléosique, neutropénie,
  thrombopénie modérée, cytolyse hépatique
• Guérison 2 à 8 semaines
• Diagnostic
• IgM anti-VCA, absence dIgG anti-EBNA

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Une étude

• Fièvre de durée intermédiaire sans point dappel
  clinique (7-28j)
• Espagne, monocentrique (service de maladies
  infectieuses), rétrospective, 2000-2005
• 233 patients, H 70, F 30, âge moyen 37 ans
  (15-89ans)
• Urbain 50/rural 50
• Durée médiane avant consultation 9 jours (2-28j)
• Explorations NFS, CRP, transaminases, facteurs
  anti-nucléaires, ECBU, hémocultures, RP,
  échographie abdominale si cytolyse, sérologie
  brucellose, hépatites A/B, CMV, EBV, fièvre Q,
  rickettsioses, leptospirose, toxoplasmose

Parra Ruis et al. Eur J Microbiol Infect Dis 2008
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Une étude

• Clinique
• Signes généraux
• Exanthème 18
• Biologie
• Transaminase ? 58
• CRP médiane 28mg/L (10-500mg/L)
• Leucocytes normaux 67, leucopénie 23,
  lymphocytose 8, polynucléose 28

Parra Ruis et al. Eur J Microbiol Infect Dis 2008
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Une étude

• Diagnostic chez 34 des patients!
• Fièvre Q 13
• CMV 6,8
• Rickettsies 4,7
• EBV 2,5
• Brucellose 2,1
• Diagnostic chez 58 des patients avec
  transaminase ?
• Fièvre Q 24
• CMV 12,5
• Rickettsies 5,4
• Antibiothérapie chez 53 des patients
• Résolution de la fièvre dans 100 des cas
• 3j en moyenne avec ATB
• 6j en moyenne sans ATB

Parra Ruis et al. Eur J Microbiol Infect Dis 2008