Docteur je suis dshydrat

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Docteur je suis déshydraté!

• Donald Echenberg
• 2007-02-13

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Objectifs

• Distinguer entre les concepts de déshydratation
  et déplétion volumique extracellulaire
• Déterminer le valeur de lexamen physique dans le
  diagnostic de hypovolémie
• Apprendre comment mieux exécuter les gestes à
  lexamen physique

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Objectifs

• Appliquer les concepts de sensibilité,
  spécificité et rapport de vraisemblance au signes
  cliniques
• Implications pour le traitement

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Pourquoi important?

• Méléna peut être associé avec aussi peu que 100
  mL de perte de sang
• Diminution de lHb peut prendre 24 à 72 h.

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Hyponatrémie

• Hyponatrémie hypo-osmotique
• Hyper-, iso- ou hypovolémique

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Hypernatrémie

• Hypovolémique versus isovolémique

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Référence

• Is this patient hypovolemic? JAMA 17 mars
  19992811022-29 McGee et coll.
• Recherche sur Medline 1966 à 1997
• Patients en santé
• Phlébolomie jusquà 1150 mL
• Patients vus à lurgence avec suspicion
  dhypovolémie

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Hypovolémie

• Déplétion volumique extracellulaire

• Déshydratation

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Hypovolémie

• Déplétion volumique extracellulaire
• Perte de Na et eau de lespace extracellulaire
• Saignement aigu pas dinfluence sur leau
  intracellulaire

• Déshydratation
• Perte de liquide intracellulaire
• Élévation Na et osmolarité

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Exemples

• Déplétion volumique extracellulaire
• Hémorragie digestive vomissements diarrhée diurèse

• Déshydratation
• Accès restreinte à leau
• Patients âgés
• lt1 des admissions mais mortalité sapproche à
  40

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Compartiments deau

• Volume deau corporel par poids
• 60 jeune homme
• 50 jeune femme et homme âgé
• 45 femme âgée
• Intracellulaire 66
• Extracellulaire 33
• 25 (8 du total) intravasculaire

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Déplétion volumique extracellulaire
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Hypotension orthostatique

• Attendre 2 minutes couché avant de mesurer les SV
• Puis une minute débout
• Si le patient sassoit au lieu de se lever
  débout beaucoup moins utile

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FC orthostatique

• Compter le pouls x 30s au lieu de 15s

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Lignes directrices pour syncope

• Prendre TA chez patient couché pendant 5 minutes
  puis q1 min débout ad 3 minutes
• HTO
• Chute de TA de 20 mm Hg ou lt 90 systolique avec
  ou sans symptômes
• Syncope orthostatique
• Associée avec syncope ou pré-syncope

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3500 patients normovolémiques

• En se tenant débout déplacement de 8 mL/Kg eau
  aux jambes avec mécanismes compensatoires
• FC augmente 11 bpm (diminue avec lâge)
• TAS diminue 3.5 mm Hg
• TAD augmente 5.2 mm Hg

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• FC augmente gt30 bpm spécificité 95 pour
  hypovolémie
• HTO gt20 mm Hg
• 10 des patients normovolémique lt 65 ans
• 11 à 30 gt 65 ans
• Plus fréquente si HTA systolique couché

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Autres signes

• Remplissage capillaire gt 2 à 4s
• Turgescence cutanée (élastine tissulaire)
• Détériore avec âge

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• Muqueuse sèches
• Aisselles sèches
• Yeux enfoncés
• Sillons au niveau de la langue
• Déshydratation cellulaire et interstitielle et
  pression de perfusion diminuée

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Précision

• kappa accord au-delà de lhasard
• 6 -1 désaccord parfait
• 6 0 accord par hasard
• 6 1 accord parfait

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Kappa

• 0.0-0.2 léger
• 0.2-0.4 raisonnable (fair)
• 0.4-0.6 modéré
• 0.6-0.8 considérable
• 0.8-1.0 presque parfait
• (Pour pectoriloquie aphone 6 0.11)

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Valeur diagnostique précision

• Aisselles humides ou sèches
• ? 0.5 (accord modéré)

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Rapport de Vraisemblance

• Proportion des patients avec la maladie avec le
  signe/proportion sans la maladie avec le signe
• Sensitivité/1-spécificité

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Rapport de Vraisemblance -

• Proportion des patients avec la maladie sans le
  signe/proportion sans la maladie sans le signe
• 1- sensitivité /spécificité

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Utilité des RV

• RV gt 5 ou lt 0,2 génèrent des changements
  significatifs dans la probabilité de maladie
• RV 2 à 5 ou 0,5 à 0,2 génèrent des petits
  changements

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Avantages à utiliser le RV

• Simplicité
• Fiabilité plus que sensibilité et spécificité
• Un signe avec une échelle avec intervalles
  discrètes ou continues peut avoir un RV pour
  chaque niveau
• On peut combiner des RV de plusieurs signes pour
  arriver à un probabilité post-test

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Valeur diagnostique perte sanguine
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• Si le patient sassoit au lieu de se lever
  débout sensibilité 39 et 78 (2 études de
  1980 et 1941)

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Valeur diagnostique
30
Hypovolémie autre que hémorragie vomissements
manque dapport ou diarrhée
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Peau, yeux, muqueuse
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Neurologique
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Remplissage capillaire
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Combinaisons ses signes

• Étude avec 55 patients âgés
• Confusion, faiblesse des membres, difficulté à
  parler, muqueuses sèches, langue sèche et
  sillonnée, yeux enfoncés
• Aucune de ces signes nest bon en isolation

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Chez lenfant

• Déshydratation gt5
• Remplissage capillaire RV 4.1
• Turgescence cutanée anormale RV 2.5
• Patron respiratoire anormal RV 2.0
• Combinaison mieux que des signes individuels
• JAMA juin 2004

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Gestalt????

• Pas détude disponible

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À retenir

• Prendre TA couché après 2 mins et attendre 1 min
  débout
• Compter le pouls pendant 30 plutôt que 15s

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À retenir

• Augmentation de la FC de gt 30 bpm et incapacité
  du patient de se tenir débout
• Par ailleurs HTO na que peu de valeur additionnel

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À retenir

• Aisselle sèche augmente la probabilité
• Langue et muqueuse moites diminuent probabilité
• Turgescence cutanée et remplissage capillaire
  relativement inutile chez ladulte

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Haut dégrée de suspicion

• Électrolytes, urée, créatinine très facile à
  obtenir

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Implications pour le traitement

• Déplétion volémique extracellulaire traitement
  avec 0.9 salin rapidement
• Déshydratation Dextrose 5 plus lentement

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Donald Echenberg

• dechen_at_videotron.ca

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Références

• Evidence-Based Physical Diagnosis W.B. Saunders
  2001 Steven McGee
• Is This Patient Hypovolemic? JAMA 17 mars 1999
  McGee et coll
• Dehydration versus volume depletion Ann Intern
  Med 1 nov 1997

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• Is this child dehydrated? JAMA 9 juin 2004
  Steiner et al