Nouvelle Gouvernance, T2A et PMSI en gestion interne

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Nouvelle Gouvernance, T2A et PMSI en gestion
interne

• F.Kohler, E. Toussaint
• f.kohler_at_wanadoo.fr
• toussaint.eliane_at_wanadoo.fr
• www.spieao.uhp-nancy.fr/kohler

SPI-EAO Faculté de médecine de Nancy
2
Rappels sur la T2A
3
Rappels sur le PMSI en court séjour

• RUM et RSS
• Pour chaque séjour dans une unité médicale, on
  doit réaliser à la sortie du patient un Résumé
  dunité médicale (RUM)
• Lensemble des RUM dun séjour dans lentité
  juridique forme le RSS

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Rappels sur le PMSI en court séjour

• Contenu du RUM 011
• Éléments médico administratifs
• N Administratif du séjour, Date de Naissance,
  Sexe, Code postal dhabitation
• Mouvement
• Unité médicale, Type dautorisation du Lit ou de
  lUM
• Date dentrée, mode dentrée, provenance
• Date de sortie, mode sortie, destination
• Poids dentrée si âge lt 28J
• Séjour programmé
• Diagnostics (CIM 10)
• Diagnostic principal, Diagnostic relié,
  Diagnostics associés significatifs, Diagnostics
  associés documentaires
• Actes (CCAM)
• Date de réalisation, 8 champs des actes de la
  CCAM, Nombre doccurrence
• IGS2
• Pour les séjours en réanimation, surveillance
  continue, soins intensifs

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Plan de la CCAM
6
Codage des actes en CCAM

• 8 champs

Codes descriptifs de lacte
codes supplémentaires ??????????????
?? ?? ?? ?? ?? ?? ??
?? ?? 1 2
3 4 5 6
7 8 1 code de lacte 2 code
activité 3 code extension documentaire 4 code
phase de traitement 5 et 6 Modificateurs 7
Association non prévue 8 Remboursement
exceptionnel
Jouent un rôle dans le groupage
7
Rappels sur le PMSI en court séjour

• Du RUM au GHM/GHS en interne

8
Rappels sur le PMSI en court séjour

• Du GHM au GHS

En général 1GHM 1 GHS Mais 1 GHM-gtplusieurs
GHS (rare) Intervention dinformations non
PMSI Type de structure ..
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Les tarifs des GHS et autres éléments

• Les tarifs des GHS
• Les suppléments
• Réanimation
• Dialyses, Chimiothérapie, Radiothérapie

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Les autres éléments de références

• Léchelle nationale de coûts
• Les coûts décomposés
• Éléments généraux
• Coûts par poste
• Activité
• Éléments épidémiologiques

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LENC
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Les coûts décomposés par GHM

• Case Mix
• Code du GHM
• DMS nationale
• Borne Inférieure
• Borne supérieure
• Nb de séjour et séances
• DMS ENC
• Nb de séjours partiels

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Les coûts décomposés par GHM

• Dépenses des SA cliniques et de réanimation
• Salaires médecins
• Salaires IDE
• Salaires autres
• Consommables médicaux
• Médicaments
• Amortissements maintenance
• Logistique médicale

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Les coûts décomposés par GHM

• Dépenses des SA Médico-Techniques
• Dépenses de logistique
• Coût échelle
• Réanimation
• Dépenses de personnel médical et IDE des SA
  médico- technique et de réanimation
• Dépenses autres des SA médico-technique
• Activité des plateaux médico-techniques
• Autres

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Exemple
16
Suite
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Suite et fin
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Valorisation dun séjour

• Dépend du GHM
• Mais aussi
• De la durée de séjour en fonction des bornes
  haute et basse
• Des suppléments
• Ou encorecas dun troisième séjour consécutif
  dun patient en MCO

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Et si on réfléchit !
GHM X
GHM Y
Tarif 3 000 EXH 300 DMS 4,5
BI
BS
DMS
Tarif 1 500
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En conclusion de ce point

• Si la structure est adaptée
• Dans la mesure du possible
• Ne pas garder les malades une nuit
• Ne pas garder les malades plus que la DMS du
  GHM/GHS
• Garder les malades au-delà de la borne inférieure
  du GHM

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Les coûts par séjour

• Rappels des principaux mécanismes

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En gestion interne

• Le découpage de lhôpital
• Laffectation des charges aux différentes
  structures
• La répartition de lactivité

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Approche historique du découpage

• Le fichier commun de structure (Circ. 02718 du
  14/02/82)
• Suit les 4 niveaux obligatoires Centre
  Hospitalier, Centre de Gestion, Services, Unités
  Fonctionnelles.
• Uniformisé en 1982 (FICOM du CNEH)
• Problème en 1982 la notion dUnité Médicale
  (UM) nest pas obligatoire. Le découpage en UM
  est laissé à la liberté du DIM ou dautres.

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Description de la structure de l'établissement
(B.O. 83/8 bis)

• LUnité Fonctionnelle (UF)
• Est la plus petite unité compatible avec les
  contraintes de gestion qui ait une activité
  médicale homogène.
• Quatre conditions à réunir simultanément
• Un lieu (Unité géographique)
• Une responsabilité identifiée
• Une activité identifiée homogène
• Des moyens et des dépenses identifiables pour
  réaliser lactivité

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Description de la structure de l'établissement
(B.O. 83/8 bis)

• LUnité Médicale (UM)
• Est introduite dans les textes sur le PMSI. Elle
  reprend la notion dactivité médicale homogène
  avec possibilité didentification des moyens et
  daffectation des charges.
• Normalement, si le découpage est bien fait, lUM
  se superpose à lUF mais cest souvent un
  regroupement cohérent dUF sur la base des
  Disciplines dÉquipement (réanimation).

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Les mouvements des malades

• Toutes les applications de gestion sont sensées
  utiliser un découpage unique de lhôpital (ex
  FICOM)
• Le mouvement le plus fin Mvt UF
• Les anciens impératifs de facturation
  nimpliquent pas la localisation temporelle
  précise du patient la règle de localisation par
  présence à minuit du patient est dusage.
• En gestion interne, il peut être nécessaire
  denregistrer plusieurs mouvements UF le même
  jour.
• Pour le suivi médical de la prise en charge il
  est nécessaire denregistrer plusieurs mouvements
  le même jour y compris vers les plateaux médico
  techniques.
• Le mouvement le plus fin pour tenir compte de
  linformation médicale Mvt UM

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Le Service

• Est créé par décision du CA
• Est un groupe dUF constitué dun ensemble de
  lits ou de moyens de soins ou de diagnostics
  placés sous la responsabilité dun chef de
  service ou dun médecin faisant fonction de chef
  de service.Description de la structure de
  l'établissement (B.O. 83/8 bis)

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Le découpage classique de lhôpital

• Les Unités Médicales

UM 1
UM 2
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Le découpage classique de l hôpital

• Les Centres de Responsabilité (Pôles ?)
• Niveau danalyse médico économique

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Le découpage classique de lhôpital

• Les Centres de Responsabilité (Pôles ?)
• Niveau danalyse médico économique

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Le découpage classique de lhôpital

• Les Centres de Responsabilité (Pôles ?)
• Niveau danalyse médico économique

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Nouvelle approche

• La structure globale de lhôpital est contrainte
• Régime des autorisations par discipline/activité
• Lorganisation interne est libre
• On passe dune gestion du lit à une gestion du
  malade
• Un malade occupant le même lit peut
• Changer de type de discipline/activité
• Changer de responsabilité médicale

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Nouvelle approche

• Cela suppose des mouvements malades fins
• ltID Patientgt ltDate Heuregt ltID Localisation Lit
  physiquegt ltActivitégt ltDisciplinegt ltResponsabilité
  Médicalegt ltStatut Entrée, Sortie
• Réalisé, pour un même malade, lors de chaque
  changement
• de Localisation (Lit) dActivité de Discipline
  de Responsabilité Médicale
• Les mouvements fins sont utilisés pour la
  génération dun RUM
• Ils sont inutilisables pour les bilans dactivité
  qui doivent se faire selon un point de vue
• LUM nest plus un regroupement forcément de lits
  mais
• une combinaison de litresponsabilité
  médicaleActivitéDiscipline ad hoc

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Exemple
Ici il y a 5656 mouvements fins possibles (900)
Points de vue Responsabilité Médicale Je-Ventil
e 1 malade (6 Jours) Le-Bon 1 malade (8
jours) UF Bat. A. Méd 1 malade (14
jours) Discipline Med Interne 1 malade (2
jours) Soins Intensif 1 malade (6
jours) Soins Pall. 1 malade (6
jours) Lit  325  1 malade (14 jours) ..
Ici on doit créer 3 RUM
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Nouvelle Approche

• Cela permet différents points de vue adaptés aux
  différents usages
• Activité par localisation physique du lit
• Activité par discipline
• Activité par responsabilité médicale
• Activité par type

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Nouvelle Approche

• La vision dynamique de la structure
• Est centrée sur le patient et sa prise en charge
• Elle permet une exploitation par points de vue
  offrant la possibilité de mieux appréhender
  lactivité en fonction des objectifs poursuivis
• Elle devrait être intégrée dans toute approche de
  portail ou dinfo centre pour permettre la
  discussion interne entre les différents acteurs
  médecins, soignants, administratifs
• Mais elle nécessite des mouvements fins sous
  contraintes des autorisations globales de
  létablissements.
• Informatiquement, il est souhaitable de séparer
• les contraintes sous la forme dune base de
  connaissance,
• les mouvements.
• les points de vues sous forme dagrégats que lon
  doit pouvoir construire dynamiquement
• La maintenance temporelle de ces éléments doit
  également être envisagée.

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Laffection des charges

• Objectif Évaluation des coûts par CR
• Moyen Comptabilité analytique par grands postes
  par CR
• Dépenses contrôlables par CR
• Fourniture médicale
• Amortissement médical
• Dépenses induites entretien maintenance
• Recours aux CR médico-techniques
• Dépenses non directement contrôlables
• Logistique
• Restauration
• Blanchisserie

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Laffectation des charges

• Difficulté Affectation des charges de personnel
• Répartition du temps de travail
• Médical
• Paramédical
• Clé de répartition
• Journée simple
• Journée pondérée par la charge en soins

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Laffectation des charges

• Difficulté Choix de lunité duvre des
  activités médico-techniques
• Lettre clé de la NGAP
• ICR du CdAM et de la CCAM
• Biais lié au transcodage CdAM ou CCAM vers la
  NGAP
• Difficulté de choix dune clé quand des dépenses
  normalement directement imputables au séjour ne
  le sont pas
• Médicaments

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La répartition de lactivité entre structures

• Cas des séjours mono structure
• Pas de difficultés
• Cas des séjours multi structures
• Il sagit de répartir le RSS et les différents
  critères qui lui sont liés
• Recettes générées par le séjour
• Valeurs théoriques des coûts décomposés
• Durée de séjour théorique
• À chacune des structures ayant participé à la
  prise en charge

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Les modèles de répartition

• Sont limités par limagination mais 3 grands
  concepts sont retrouvés
• Ventilation au prorata de la durée de séjour dans
  les différentes structures fréquentées en
  attribuant le même poids à chaque structure.
• Ventilation au prorata d'un poids attribué à
  chaque structure sans tenir compte de
  l'information médicale ou soignante dont celle
  contenue dans les RUM de chaque structure.
• Ventilation au prorata d'un poids attribué à
  chaque structure en tenant compte de
  l'information médicale ou soignante de chacune
  delles.

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Au prorata de la durée de séjour dans chaque unité

• Le séjour de 12 jours produit par 2 structures A
  et B est classé dans le GHM 01M14V "Accidents
  vasculaires cérébraux non transitoires sans CMA"
  valorisé 4 127,69 .
• Pendant ce séjour, le malade est resté 2 jours
  dans la structure A et 10 jours dans la structure
  B.
• Il a donc effectué 2/12 ième de son séjour dans
  la structure A soit 0,167 équivalent RSS et 10/12
  soit 0,833 équivalent RSS dans la structure B.

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Au prorata de la durée de séjour

• Répartition de lactivité
• Valorisation
• A 0,116 4 127,69 687,95
• B 3 439,74

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Au prorata de la durée de séjour

• Avantages
• Simplicité des traitements
• Inconvénients
• Est-ce raisonnable si  A  est une réanimation ?
• La méthode ne correspond pas aux besoins des
  malades
• Elle incite à garder plus longtemps que
  nécessaire les malades
• Adapté si le taux de multi structures est faible
  avec traitement particulier des exceptions
• Exemple APHP entre établissements géographiques

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Ventilation au prorata d'un poids attribué à
chaque structure sans tenir compte dinformation
médicale ou soignante

• On attribue à dire dexpert un poids à chaque
  structure, exemple un prix de journée
• Poids de  A  1200 /jour de  B  430 /jour
• Répartition de lactivité

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Avantages/inconvénients

• Avantages
• Encore simple à réaliser
• Inconvénients
• Idem à la durée de séjour
• Difficulté de déterminer des poids qui soient
  acceptés et acceptables

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Ventilation au prorata d'un poids attribué à
chaque structure en tenant compte de
l'information médicale ou soignante de chaque
structure

• Principe
• Le poids de chaque structure est attribué en
  fonction d'informations médicales ou soignantes.
• Certaines méthodes ne nécessitent pas de recueil
  dinformations supplémentaires mais dautres font
  appel à des informations qui ne sont pas
  contenues dans le RSS comme la charge en soins

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3 méthodes parmi dautres

• Au prorata des recettes que générerait le RUM de
  chaque structure sil constituait à lui seul le
  RSS
• Au prorata de la charge en soins mesurée dans
  chaque structure
• Au prorata de la recette moyenne des séjours mono
  structure

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Une fois la répartition dactivité réalisée

• Utilisation du modèle de détermination du budget
  théorique de 1997
• Élaboration de tableau coût/case mix

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Modèle dallocation budgétaire

• Utilisation déchelles
• Coûts complets
• Coûts partiels
• On prend un GHM calant (accouchement par voie
  basse)
• On fabrique une échelle ad hoc à laide des coûts
  décomposés
• Exemple coût des médicaments

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Le modèle

• Paramètres
• x Niveau de dotation de létablissement en
  (-100 ltxltinfini)
• t Taux de reconduction automatique en (tlt100)
• s seuil dincertitude en (sgt0)
• p plafond

100-t
Si 100gtx gt s f(x) maxi
s - 100
Si sgtx gt -s f(x) 100
La masse dégagée par les sur-dotés est répartie
au prorata de x
Si -sgtx 100 lt f(x) lt 100 p
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Exemple
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Tableau coût/ case mix

• Applique les coûts décomposés à léventail des
  cas traités en équivalent RSS de chaque structure

54
Exemple
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Le GHM est-il la bonne unité duvre pour la
gestion interne ?

• Les GHM sont issus des DRG
• Construction macro-économiste pour expliquer une
  prix de revient sans passer par une analyse
  microéconomique
• Logique de classification ascendante par
  agrégation de cas sans rapport avec la logique
  clinique
• Expériences européennes beaucoup ont renoncé à
  utiliser le DRG en gestion interne
• Autres classifications
• Américaines
• OAP
• Mais comment faire pour les activités
  transversales
• Cancérologie, Allergologie

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Autres approches

• Direct costing
• Optimiser le case mix en fonction des moyens et
  du savoir faire de lhôpital
• Détermination du case mix idéal

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Quels tableaux de bord ?

• Les bilans dactivité du CHU de Nancy
• Partie générale
• Pour un service

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Conclusions

• Le PMSI sert à de multiples fins
• Projet détablissement
• Qualité des soins
• Il a permis les comparaisons entre établissements
• Sans attendre davoir une comptabilité analytique
  par séjour il peut participer à la gestion
  interne
• Mais il ny a pas de modèle parfait
• En fonction du découpage il est pertinent ou non
  dutiliser lun dentre eux gt Intérêt du
  panachage des modèles
• Il faut intégrer les autres éléments de la T2A si
  lon veut préparer des EPRD par structure
• MIGAC
• Qui doit décider
• Du découpage
• Des modèles

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Conclusions

• Les réflexions sur le découpage et les méthodes
  sont un préalable à la contractualisation
• Létude des flux entre structures alimente la
  structuration des pôles
• Les difficultés ne sont pas du coté du PMSI mais
  du coté du système dinformation
   administratif 
• Structure
• Système dinformation financière
• Recueil des actes

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Conclusions

• La gestion dun établissement ne doit pas oublier
  quil sagit dabord de gérer la prise en charge
  des malades au niveau des services cliniques et
  logistiques de létablissement.
• Linformation médicale utile dans cette prise en
  charge est dans le dossier du patient.
• Cependant, le dossier ne permet pas de prendre en
  compte la coordination entre les membres de
  léquipe soignante dune unité et entre les
  différents services dun établissement ou dun
  réseau de soins.
• Le rôle que pourrait jouer une information
  médicale dans lagencement dans le temps et
  lespace de ces prestations reste à développer.

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Validité de la Représentation

• Illusion
• Appropriation

• Vision isolée / globale
• Les deux infinis

62
Fin