Evaluation des pratiques et recommandations de l

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Evaluation des pratiques et recommandations de
l antibioprophylaxie de la chirurgie de la
prothèse totale de hanche

• Pierrick Bedouch

Mémoire de DES de Pharmacie Hospitalière et des
Collectivités 9 septembre 2002
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Rationalisation de la prescription antibiotique

• Consommation des antibiotiques en France
• l une des plus élevée au monde
• 30 sont utilisés à visée prophylactique
• Rationalisation justifiée par
• lémergence de résistances bactériennes
• la croissance des dépenses de santé
• Priorité nationale en matière de santé publique
• Comité national de suivi du plan pour préserver
  lefficacité des antibiotiques (arrêté du 29 mars
  2002)
• Commission des antibiotiques et mise en place de
  médecins référents en infectiologie (circulaire
  du 2 mai 2002)

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Les Variations de Pratique Clinique

• Réduction des variations de pratiques médicales
  en matière dantibiothérapie
• consensus local assis sur des Recommandations
  de Pratique Clinique (RPC) validées

• RPC ou guidelines
•  propositions développées méthodiquement pour
  aider le praticien et le malade dans leur
  décision concernant le caractère approprié des
  soins dans des circonstances cliniques données 
• Objectifs des RPC
• améliorer la qualité des soins,
• contrôler les résistances bactériennes,
• optimiser les ressources allouées.

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L antibioprophylaxie de la chirurgie de la
PTH

• Chirurgie de la PTH
• acte très répandu 100 000 par an en France
• excellents résultats fonctionnels
• risque majeur Infection du Site Opératoire (ISO)

• Rédaction de RPC
• 1992 conférence de consensus de la SFAR
• 1999 actualisation SFAR
• 2000 référentiel de bonnes pratiques d  ATBP
  de l ANAES

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Objectifs
1- Conformité des pratiques d antibioprophylaxie
dans un CHU

• 2- Identification des facteurs associés aux
  variations de pratiques parmi les
  caractéristiques
• des praticiens,
• des situations cliniques,
• des patients.
• 3- Analyse de l'impact des variations des
  recommandations

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Enquête de pratique
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Critère de jugement principal
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Constitution de l échantillon
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Modalités d antibioprophylaxie
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Conformité des pratiques
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Conformité des pratiques point faible

• Conformité de l antibiotique (71)
• forte chute de la prescription de cloxacilline
  entre 1999 (23) et 2000 (3)
• bonne réactivité des praticiens car la
  cloxacilline n était plus recommandée par la
  SFAR en 1999
• prescription de fluoroquinolones (15/366)
• discutable car il n y a pas de recommandations
  validées pour ces antibiotiques
• semble limitée aux situations à risque de SARM ou
  d allergie aux ß-lactamines (14/15)
• vancomycine
• 4 des patients redevables (SARM ou allergie)
  l on reçu

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Analyse univariée des caractéristiques des
patients associées à l ATBP (N386)
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Analyse multivariée des caractéristiques
associées à l ATBP

• La réalisation de l intervention en 1999 est
  l unique facteur associé à un risque de non
  conformité des pratiques
• Mise en évidence d un effet prescripteur sur le
  taux de conformité globale

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Facteurs associés aux variations de pratiques

• Variations inter-annuelles
• Année d intervention seule caractéristique
  patient influençant la conformité des pratiques
• Explication recommandations actualisées en 1999
• Variations inter-prescripteurs
• non expliquées par les caractéristiques
  recueillies des patients et des prescripteurs
• liées à des caractéristiques non recueillies ?

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Comparaison des référentiels français
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Comparaison de référentiels étrangers

• Aucun référentiel étranger ne recommande le
  céfamandole
• Tous les référentiels recommandent la céfazoline

• Cause variations dans la définition du risque
  SARM

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Variations entre référentiels étrangers

• Aucun référentiel étranger ne recommande le
  céfamandole mais la céfazoline
• évaluation clinique préférence aux C1G
• céfamandole discutable
• céfazoline rigoureuse
• critère économique
• France céfamandole gt céfazoline
• Grenoble céfamandole lt céfazoline
• Différences importantes de recommandations
• surprenant car situation simple
• cause erreurs de transposition ou conflits
  d intérêt lors de l élaboration des RPC?

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Conclusions

• Variations de pratiques associées à un faible
  taux de conformité
• phénomène généralement révélateur de situations
  d incertitude redevables de l'élaboration et de
  la diffusion de RPC
• conséquence
• restitution des résultats de l étude
• diffusion des recommandations à l ensemble des
  praticiens
• par l intermédiaire du réseau intranet
• et par un classeur par unité de soin
• Variations de recommandations
• lecture des RPC gt études originales
• vigilance quant au contenu et à la validité des
  RPC
• rôle du pharmacien ?