Dra. Ana Mar

1

Litiasis renal
Diagnóstico y tratamiento. Litogénesis y enfoque
preventivo de las recurrencias

• Dra. Ana María Aguiar
• Sección Nefrología. CEMIC

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Litiasis renal

• Presencia de cálculos o conglomerados cristalinos
  (arenillas) en el interior de las vías urinarias,
  desde los cálices renales hasta la vejiga.
• Enfermedad muy antigua
• Cálculos vesicales en momias egipcias año 4800
  AC
• Hipócrates describe su presentación clínica con
  cólico renal y hematuria
• Mal de piedra en la edad media

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Litiasis renal

• Patología altamente prevalente, de etiopatogenia
  compleja, alta morbilidad y limitado arsenal
  terapéutico
• En Argentina, la padecen del 1 al 3, aunque
  llega al 12 si se incluyen los cálculos
  asintomáticos
• 2 a 3 veces más frecuente en el hombre, de
  aparición más frecuente entre los 30 y 50 años
• Más frecuente en verano
• Sin tratamiento, alta probabilidad de
  recurrencia
• 13 al año
• 50 a 10 años
• 75 a los 20 años

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Litiasis renal

• Enfermedad crónica requiere estudio y
  tratamiento, para arribar al diagnóstico
  etiológico (posible en hasta el 90-95 de los
  casos), y prevenir su recurrencia
• Paciente con litiasis recurrente, debe tener un
  estudio bioquímico completo (Consensus
  Comference, JAMA 1988, 260 977- 81).
• Riesgo de recurrencia mayor en varones, ant
  familiares, gota, enf intestinales e ITU
  recurrente
• Algunos autores sostienen que el estudio
  metabólico completo debe efectuarse, aún ante
  un primer episodio, a fin de arribar al
  diagnóstico etiológico al inicio de la
  enfermedad.

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Factores de riesgo

• Baja ingesta de líquidos
• Excesiva ingesta de sodio
• ? excreción de Calcio, ? excreción de citrato
• Dieta rica en proteínas animales
• - produce una leve acidosis metabólica que ? la
  resorción de Ca óseo (buffer) aumentando la
  calciuria
• - ? la uricosuria por el mayor aporte de
  purinas
• Consumo excesivo de vit. C o suplementos de vit.
  D
• Ingesta de ciertos medicamentos
• Historia familiar de litiasis (? riesgo de
  recurrencia hasta 4 veces), gota, enfermedades
  gastrointestinales (Crohn, ileostomía), obesidad,
  diabetes, e ITU recurrentes
• Factores anatómicos riñón en esponja, riñón en
  herradura, poliquistosis renal

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Litiasis renal Localización
7
Sustancias que cristalizan en la orina y se
identifican en los cálculos

• Oxalato de Ca (70-80)
• Fosfato de Ca (5-10 )
• Fosfato amónico magnésico o estruvita (5)
• Purinas y sus sales (ácido úrico, urato de
  amonio, urato de Na) (5-10)
• Cistina (1)
• Drogas (por ej. Indinavir, aciclovir,
  sulfadiazina, triamtirene) (1)
• La mayoría son mixtos (por ej., oxalato de calcio
  y ácido úrico)

8
Del cristal a la formación del cálculo

• Para que se forme un cálculo, se requiere un
  núcleo, un medio urinario que favorezca la
  precipitación, y factores relacionados con la
  morfoanatomia y la urodinamia.
• Las teorías anatómicas de la litogénesis
  propugnan que la orina es una solución
  sobresaturada para algunos de sus constituyentes
  cristalinos y que aquellas situaciones que
  provoquen ectasia favorecerán la precipitación y
  retención de estructuras cristalinas y su
  ulterior crecimiento

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Del cristal a la formación del cálculo

• El desarrollo de cristaluria se explica mediante
  el concurso de la llamada teoría fisicoquímica de
  la litogénesis
• En tal sentido, se considera que la orina es una
  solución en la que, dependiendo de su
  concentración, cada sal puede alcanzar diversas
  situaciones en cuanto a su saturación.
• Los pacientes litiásicos tienen más cristaluria y
  sus partículas cristalinas son de mayor tamaño
  que las presentes en la orina de los pacientes no
  litiásicos.

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Patogénesis de la formación del cálculo
Región sobresaturada Hay nucleación
espontánea Rápido crecimiento y agregación de
cristales
Saturación de sustancias que cristalizan en la
orina
Producto de formación
Metaestable No hay nucleación
espontánea Crecimiento del cálculo por
agregación de cristales sobre núcleo ya formado
Producto de solubilidad
Subsaturada No hay nucleación No hay
crecimiento El cristal se disuelve
Zonas de saturación de la orina
Producto de formación punto en el cual la orina
no puede seguir manteniendo el soluto en solución
Producto de solubilidad punto en el cual se
alcanza la saturación de un soluto y comienza la
cristalización
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Patogénesis de la formación del cálculo

• Una vez formado el núcleo del cálculo se
  producirán las restantes fases de la litogénesis
  
• agregación, fijación y crecimiento.
• La agregación de cristales en maclas de mayor
  tamaño depende de interacciones electrostáticas,
  formación de puentes de hidrógeno y de la materia
  orgánica, que se va desplazando de la superficie
  de los cristales, permitiendo la agregación de
  los mismos
• La matriz o componente orgánico de los cálculos
  está constituida por proteínas caracterizadas por
  un alto contenido en ácido glutámico, ácido
  aspártico y presencia de ácido ?-carboxiglutámico.

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Factores promotores e inhibidores de la nucleación

• Promotores
• Glucosaminoglucanos
• Sustancia A
• Uromucoides
• Uratos
• Proteínas acídicas
• Inhibidores
• Del oxalato
• Citrato
• Pirofosfato
• Glucosaminoglucanos
• ARN
• Nefrocalcina
• Uropontina
• Proteína de Tamm-Horsfall
• De los fosfatos
• Citrato
• Pirofosfato
• Nefrocalcina

• Existen sustancias que tienen influencia en los
  fenómenos de nucleación, crecimiento, agregación
  y anclaje cristalinos, pues no todos los sujetos
  con orinas sobresaturadas desarrollan litiasis
  renal.

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Factores promotores e inhibidores de la nucleación

• Promotores
• sustancias de diferentes características químicas
  (materia orgánica en forma de detritus celulares,
  agregados proteicos, macromoléculas medicamentos
  o materiales cristalinos, que actúan como
  nucleantes heterogéneos.
• Pequeñas cantidades de mucoproteínas, derivadas
  del urotelio pueden actuar como matriz, se unen
  a iones de oxalato, saturan la orina de oxalato
  de Ca, y contribuyen así a la cristalización,
  agregación y crecimiento del cálculo
• Bajo volumen urinario
• Cuerpos extraños en la vía urinaria
• Éstasis en el árbol urinario (estenosis pielo
  ureteral, vejiga neurogénica)
• Inhibidores sustancias orgánicas e inorgánicas
  estabilizadoras de la orina compiten con otros
  iones, al unirse en los puntos de crecimiento de
  los cristales del núcleo del cálculo. Actúan en
  contra de las principales sales cálcicas de la
  orina, los oxalatos y los fosfatos
• Citrato, magnesio, pirofosfato, fitatos
• Glicosaminoglicanos, nefrocalcina, uropontina,
  prot. de Tamm-Horsfall, etc.
• Complejadores sustancias que forman complejos
  solubles con el entramado iónico de un cristal,
  disminuyendo la actividad de los iones libres en
  orina y reduciendo la saturación de la sal.

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Clasificación de la nefrolitiasis

• Cálcica (75-90)
• Úrica (5-10)
• Infecciosa (5)
• Cistina (1)
• Medicamentosa (1)

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Cistales de oxalato de Ca
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Causas metabólicas de litiasis renal cálcica
(radiopaca)

• Hipercalciuria
• Idiopática
• Secundaria
• Hiperoxaluria
• Dietaria
• Entérica
• Primaria
• Hipocitraturia
• Hiperuricosuria

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Hipercalciuria idiopática

• Hipercalciuria con normocalcemia en ausencia de
  otros desórdenes minerales que causen
  hipercalciuria
• Desorden sistémico que compromete el hueso, el
  intestino y el riñón
• La subdivisión en absortiva y renal es sólo útil
  del punto de vista de focalizar en el principal
  órgano comprometido
• Aparece en 50 de los pacientes formadores de
  cálculos cálcicos
• Predisposición familiar
• Dieta influencia la excreción de Ca y el riesgo
  de litiasis gt ingesta de Na y de proteínas gt
  excreción de Ca.

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Hipercalciuria secundaria

• Hiperparatiroidismo primario
• Acidosis tubular renal distal
• Inmovilización prolongada
• Enfermedad de Paget
• Sarcoidosis
• Hipertiroidismo
• Cushing
• Intoxicación con vitamina D
• Excesiva ingesta de calcio

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Hiperoxaluria

• Dietaria
• Alta ingesta de oxalatos
• Alta ingesta de precursores
• Bajo calcio
• Entérica (sindromes de malabsorción)
• Aumento en la permeabilidad colónica
• Reducción del binding intestinal de oxalato
• Primaria (0.11-0.26 x 100.000 NV)
• Metabolismo alterado del glycoxalato a formas
  poco solubles de oxalato
• Tipo 1 deficiencia de alaninoglioxalatoaminotrans
  ferasa (AGT), alto glicolato y oxalato urinario
• Tipo 2 deficiencia D-glicericodeshidrogenasa
  (DGD), alto glicerato y oxalato urinario

20
Acido úrico y formación de cálculos de oxalato de
Ca

• 20-35 de los formadores de cálculos tienen
  hiperuricosuria
• La hiperuricosuria promueve la cristalización del
  oxalato de Ca
• Hiperuricosuria
• Dietaria
• Metabólica
• Alta ingesta de proteínas animales aumenta la
  uricosuria y la calciuria, disminuye el pH
  urinario y la citraturia

21
Citrato y cálculos renales

• 30 de los formadores de cálculos tienen
  hipocitraturia
• Rango normal gt 320 mg/día
• Hipocitraturia
• Idiopática
• Acidosis metabólica (ATR distal)
• Ingesta elevada de proteinas
• Consumo excesivo de sal
• Hipokalemia
• Hipomagnesemia
• Insuficiencia renal
• Mecanismo de acción forma complejos con Ca, e
  inhibe la cristalización del oxalato de calcio

Precaución si las tiazidas administradas para
disminuir hipercalciuria causan hipokalemia, el
paciente desarrollará hipocitraturia
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Litiasis úrica (radiolúcida)

• Causas de hiperuricemia y/o hiperuricosuria
• Gota
• Síndromes mieloproliferativos
• Anemia hemolítica
• Síndrome de lisis tumoral
• Farmacológicas
• Dietas ricas en purinas

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Sobresaturación de Ac. Úrico depende la tasa de
excreción renal, el flujo urinario y
fundamentalmente del pH urinario
Acido úrico no disociado (insoluble)
pH urinario
Concentración total de ácido úrico, mg/l
Modificado de Coe, F
24
Litiasis coraliforme

• Usualmente, MgNH4PO4 (estruvita).
• Más frecuente en mujeres, se asocia a ITU
  por gérmenes desdobladores de la urea (aumento
  del NH4 urinario, alcalinización de la orina y
  precipitación de los cristales.

• Gérmenes más comunes P. mirabilis,
  Pseudomona, Klebsiella y Estafilococo).

• El tratamiento antibiótico no suele ser eficaz,
  requiriéndose la remoción quirúrgica.
• Alta tasa de recidiva hasta el 35 a 5 años.

25
Cálculos de Cistina (radiolúcido)

• Cistinuria causa genética de nefrolitiasis, enf
  autosómica recesiva que determina alteración en
  el trasporte de membrana y ? de excreción de 4 aa
  básicos cis,lis,arg y orn
• (? cistinosis)
• Prevalencia 1/7000 nacimientos USA
• 1-2 cálculos urinarios (gt en niños, 5 )
• 6-8 riñón

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Cálculos de Cistina

• Evolución diagnóstica y sospecha
• Niños con historia litiasica
• Recurrencias
• Antecedentes familiares
• cistina en orina análisis del cálculo
• Monitoreo con TAC helicoidal anual
• Tratamiento
• Dieta restricción de proteínas y sodio
• Hidratación y alcalinización de la orina
• Quelantes de cistina (d-penicilamina, tiopronina)

27
Cristales de cistina
28
Injuria renal aguda inducida por cristales

• La falla renal aguda por precipitación
  intratubular de cristales puede verse en varios
  escenarios clínicos, siendo los mas comunes la
  nefropatía aguda por acido úrico y la
  administración i.v. de aciclovir
• También puede ser inducida por sulfonamidas,
  etilenglicol, megadosis de vitamina C,
  methotrexate e indinavir.
• Los pacientes pueden presentar falla renal aguda
  que puede ser asintomatica o asociada con signos
  y sintomas que pueden incluir dolor
  lumbar,hematuria, piuria, y cristaluria

29
Cristales de indinavir (radiolúcidos)
30
Presentación clínica de la litiasis renal

• Asintomática
• Cólico renal
• Hematuria
• Infección urinaria recurrente
• Dolor lumbar
• Deterioro funcional renal

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Cólico renal

• Diagnóstico Cuadro clínico análisis
• de orina estudio por imágenes
• Análisis de orina
• hematuria (macro o microscópica) más del 90 de
  los casos
• piuria leve sin bacteriuria
• cristaluria
• Imágenes muestran tamaño y localización.
• Rx simple de árbol urinario (cálculos radiopacos
  y ubicación)
• ecografía renal
• TAC helicoidal
• En presencia de dolor abdominal, siempre
  descartar la posibilidad de cólico renal

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Utilidad y limitaciones de los estudios por
imágenes en el cálculo ureteral
Estudio Sensibi- lidad Especifi- cidad Ventajas Limitaciones
Ecografía 19 97 Accesible, económica, diagnostica hidronefro-sis y no irradia al pte Pobre visualización de cálculos ureterales
Rx. simple de árbol urinario 45 a 59 71 a 77 Accesible, económica Sólo cálculos cálcicos
Urograma excretor 64 a 87 92- 94 Accesible. Buena información sobre anatomía y función ambos riñones Requiere preparación y contraste si hay obstrucción requiere imágenes retardadas
TAC helicoidal sin contraste 95-100 94-96 Más sensible y específica, diagnostica grados pequeños de obstrución, da informa-ción de otros órganos No permite evaluar en forma directa la FR
Portis A et al. AFP 2001, 637 ( 1329-38)
33
Sospecha de cólico renal
Portis A et al. AFP 2001, 637 ( 1329-38)
34
Probabilidad de expulsión espontánea de un
cálculo ureteral, según tamaño y ubicación

• ureter proximal
• gt5 mm 0
• 5 mm 57
• lt5 mm 53
• Ureter medio
• gt5 mm 0
• 5 mm 20
• lt5 mm 38
• ureter distal
• gt5 mm 25
• 5 mm 45
• lt5 mm 74

• J Urol 1991145263-5, J Urol 1992147319-21

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Cálculo confirmado
Descartar urgencia Urosepsis Anuria
IR
Consulta urológica inmediata
SI
NO
Internar si Dolor refractario Necesidad de
hidratación parenteral Pte añoso o debilitado
Intercon-sulta con urología
Tratamiento Médico ambulatorio
Cálculo lt 5 mm
Cálculo gt 5 mm
Consulta urológica por CE
Conducta Expectante, Rx simple/sem
No lo expulsa de 2 a 4 semanas
Lo expulsa
Portis A et al. AFP 2001, 637 ( 1329-38)
Derivar para estudio metabólico
36
Tratamiento del cólico renal

• Calmar el dolor AINE (diclofenac, ibuprofeno,
  ketorolac) y opiáceos
• Calmar las náuseas y vómitos que suelen
  acompañarlo
• Hidratación parenteral sólo en casos de náuseas y
  vómitos
• La hiperhidratación no tiene ninguna indicación

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Litiasis renal Evaluación básica

• Anamnesis
• Descartar causas sistémicas, fármacos,
  investigar causas de origen hereditario,
  interrogar dieta e ingesta hídrica.
• Examen físico
• Buscar tofos gotosos, fístulas enterocutáneas,
  inmovilidad, presencia de sonda vesical.
• Estudios complementarios
• Orina completa y niveles de Ca, P, Ac úrico, Na,
  K, Cl, PTHi y creatinina en sangre.
• Evaluación con imágenes.
• Estudio fisicoquímico del cálculo renal.
• Urocultivo.
• Screening urinario de cistina.

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Estudio Metabólico completo

• Metodología
• Al menos 4 sem posteriores a la eliminación o
  remoción del calculo.
• 7 dias dieta sin lacteos ni derivados, ni
  alimentos salados, liquido gt 2 l/d, calcio 1000
  mg/d
• 6º-7º dias recoleción de orina 24 hs
• 8º dia determinaciones en sangre y orina Na,
  K,Ca, P, Mg, Ac urico, citrato, oxalato,
  creatinina. Ph urinario

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Valores en orina de 24 hs que definen entidades
metabólicas.
Hipercalciuria definida gt 300 mg/d en el ? y 250 mg en la ? o gt a 4 mg/kg de peso
Hipercalciuria marginal 140 a 300 mg/d en el ? y 140 a 250 mg/d en la ?
Hiperfosfaturia gt 1100 mg/d
Hiperuricosuria gt 800 mg/d en el ? y 750 mg/d en la ? , o gtde 600 mg/litro de orina (ambos sexos)
Hiperoxaluria gt 40 mg/día
Hipocitraturia lt 320 mg/d
Hipomagnesuria lt 70 mg/d
Cistinuria Determinar cualitativamente
Estimación de la exactitud de la recolección Cr
urinaria gt a 10 mg/kg/día en ? y a 15 mg/kg/día
en ?.
40
Complicaciones de la litiasis renal

• Dolor, de localización lumbar, continuo
• Manifestaciones cólicas reflejas náuseas, íleo,
  anuria refleja, polaquiuria
• Hematuria
• Hidronefrosis
• Anuria obstructiva (litiasis bilateral o con
  riñón único)
• Infección urinaria crónica
• Pionefrosis
• Absceso perirrenal
• Complicación más común la infección.

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Bases del tratamiento I disminuir los factores
facilitadores y aumentar los inhibidores

• Disminuir la sobresaturación, aumentando el V
  urinario.
• Restricción moderada de proteínas reduce
  uricosuria y calciuria, aumenta el pH y evita la
  disminución del citrato urinario.
• Reducción moderada de Na (lt100 mEq/d)
• Si hay hipocitraturia, citrato de K
• Si hay hipomagnesuria, Mg.

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Bases del tratamiento II disminuir los factores
facilitadores y aumentar los inhibidores

• Si hay hipercalciuria, diuréticos tiazídicos o
  clortalidona
• Sólo restricción moderada de la ingesta de Calcio
  en caso que se compruebe hiperabsorción
• Si tiene hiperuricemia y/o hiperuricosuria,
  Allopurinol
• Si tiene una litiasis úrica, asociada a pH
  urinario bajo, aumentarlo logra la disolución del
  cálculo

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Tratamiento urológico

• Litotricia por ondas de choque
• Endourología Ureteroscopía, Uretero-renoscopía,
  Nefrolitotomía percutánea
• Tratamiento quirúrgico a cielo abierto sólo si
  no se dispone del instrumental endourológico o de
  lito-tricia por onda de choque, o si fracasó la
  cirugía instrumental.

44
Nefrolitotomía percutánea

• Eficacia
• la cirugía abierta y la PNL son igualmente
  eficaces para el tratamiento de la litiasis
  renal. Una diferencia importante es que la NPL
  acorta el tiempo de hospitalización en un 60 y
  permite al paciente volver a trabajar en
  aproximadamente una semana, en comparación con
  más de tres semanas después de la cirugía renal
  abierta.
• Indicaciones
• Aunque comparable en eficacia a la cirugía
  abierta, la llegada de la LEOC ha limitado la
  necesidad de NLP de rutina.
• NLP reservada para los pacientes con las
  siguientes características clínicas
• Cálculos grandes (gt 2 cm de diámetro) o complejos
  (tales como cálculos coraliformes)
• Cálculos de cistina (relativamente resistente a
  la litotricia)
• Alteraciones anatómicas, incluyendo riñones en
  herradura o la obstrucción pieloureteral
• Piedras en divertículos caliciales

45
Ureteroscopía

• El desarrollo del ureteroscopio ha tenido un
  impacto significativo sobre el manejo de los
  cálculos ureterales.
• A pesar de que muchos cálculos ureterales
  proximales o renales son tratados actualmente por
  la litotricia extracorpórea , la ureteroscopia
  sigue siendo el tratamiento de elección para
• la mayoría de los cálculos ureterales medios y
  distales,
• cálculos ureterales proximales e intrarrenales.
• cálculos ureterales en los que la litotricia falla

46
Litotricia extracorpórea por ondas de choque

• Emplea ondas de choque de alta energía producidos
  por una descarga eléctrica. Las ondas de choque
  se transmiten a través del agua y se centran
  directamente sobre el cálculo renal / ureteral..
  El cambio en la densidad de los tejidos entre el
  tejido blando renal y el cálculo duro produce una
  liberación de energía en la superficie de la
  piedra y esto a su vez su fragmentación
• Muchos cálculos renales y ureterales son
  manejados actualmente por esta técnica.
• Sin embargo, no es la modalidad ideal para el
  tratamiento de los cálculos grandes o complejos.
• Si bien la tecnología actual de litotriptor es
  muy eficaz en la fragmentación de la mayoría de
  los cálculos renales y ureterales, sigue habiendo
  cierto debate acerca de los posibles efectos
  nocivos de las ondas de choque de alta energía,
  como la hipertensión, daño renal, y, en los
  hombres, daño en el ADN de los espermatozoides
  disminución temporal de la fertilidad

47
Cirugía abierta

• Papel limitado.
• Menos del 1 de los pacientes son candidatos
  para dicha cirugía.
• Reservada principalmente para el tratamiento de
  cálculos complejos renales y ureterales que no se
  pueden eliminar con procedimientos mínimamente
  invasivos.
• Las indicaciones actuales incluyen a pacientes
  que no han logrado la eliminación de piedra en
  forma endoscópica, los pacientes con cálculos
  complejos (coraliformes), y pacientes con
  anatomía compleja renal / ureteral o la obesidad
  mórbida

48
Tratamiento urológico
49
Conclusiones

• La litiasis renal es una enfermedad crónica de
  alta prevalencia y morbilidad.
• Al cálculo renal se lo debe considerar como el
  producto final de un enfermedad subyacente que
  causa una diátesis litiásica.
• Debe estudiarse y tratarse a fin de disminuir las
  complicaciones y evitar las recurrencias
• En caso de primer cólico renal o nefrolitiasis
  asintomática, evaluar en cada paciente un
  approach conservador versus un estudio metabolico
  completo y el tratamiento específico basándose
  en los factores de riesgo
• En caso de litiasis recurrente estudio
  metabolico completo

50
Conclusiones

• El tratamiento consiste en disminuir los factores
  favorecedores de la precipitación del cristal y
  aumentar los inhibidores.
• Aumentar el Volumen urinario, mantener una dieta
  con consumo moderado de proteínas animales, y
  baja en sodio son fundamentales, para evitar la
  sobresaturación