Sistem Pelayanan Rekam Medis Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap

1
Sistem Pelayanan Rekam Medis Tempat Penerimaan
Pasien Rawat Inap

• Fungsi
• 1. Merupakan tempat pengaturan pasien rawat
  inap .
• 2. Informasi tempat tidur yang digunakan pasien
  di bangsal dan kelas tertentu serta tempat tidur
  yang kosong menjadi bagian terpenting di TPPRI

2
Tugas Pokok TPPRI

• 1.  Melakukan pencatatan setiap saat ada
  perubahan nama pasien masuk dan keluar yang
  sedang dirawat inap, termasuk mutasi pasien antar
  ruang atau bangsal. Bila perlu nama-nama pasien
  yang sedang dirawat inap dipasang pada papan
  sehingga mudah dibaca.
• 2.    Menerima pasien yang dirawat inap untuk
  diarahkan bangsal dan kelas perawatan yang sesuai
  dengah pilihan pasien dan admision note.
• 3.    Menyediakan formulir RM rawat inap
  tambahan yang diperlukan URI untuk mencatat
  pelayanan medis dan keperawatan yang sesuai.
• 4 Melakukan komunikasi setiap saat dengan
  bangsal bangsal URI tentang nama-nama pasien
  masuk dan keluar.
• 5. Memberikan informasi yang benar dan jelas
  kepada yang membutuhkan.

3
Deskripsi Kegiatan Pokok

• I. Setiap saat petugas TPPRI memastikan
  terlebih dahulu penggunaan tempat tidur di setiap
  bangsal atau ruangan rawat inap dengan Cara
  menanyakan kepada Kepala Bangsal atau dengan
  melihat laporan sensus harian Ri yang dibuat oleh
  petugas bangsal masing-masing jika sensus
  tersebut sebelum dikirim ke URM diserahkan di
  sini.
• 2. Mencatat penggunaan tempat tidur ke dalam
  buku penggunaan ruangan dan memasang nama pasien
  ke papan yang telah disediakan.
• 3. Menyiapkan dokumen Rekam medis meliputi
• a) Formulir-formulir kelengkapan dokumen RM Rawat
  Inap.
• b) Register pendaftaran pasien rawat inap.
• c) Surat perse!ujuan rawat inap.
• d) Kartu tunggu pasien rawat inap.
• e) Buku catatan penggunaan tempat tidur.
• f) Buku Catalan penggunaan formulir RM
• g) Bila menerima pasien lanqsung perlu disediakan
• i)    Buku catatan penggunaan nomor RM
• ii)   Kartu Identitas Berobat (KIB).
• iii) Kartu Incleks Utama Pasier.

4

• h. Daftar penyakit yang harus segera dilaporkan
  ke Dinkes Dati II (wabah dan penyakit menular)
• 4. Menerima pasien rawat inap berdasarkan
  Admission Note.
• 5. Mewawancarai pasien untuk menentukan
  bangsal dan kelas perawatan,
• . 6. Mencatat identitas pasien serta identitas
  keluarga pasien yang sewaktu. waktu dapat
  dihubungi.
• 7. Memesankan tempat tidur bagi pasien rawat
  inap ke bangsal rawat inap.
• 8. Mencatat di buku register pendaftaran
  pasien rawat inap.
• 9.Jika rumah sakit mengijinkan pasien
  ditunggu, membuat kartu tunggu untuk diserahkan
  kepada keluarga pasien.
• 10.   Mendistribusikan dokumen RM dan
  mengantar pasien ke bangsal yang sesuai oleh
  petugas yang ditugasi untuk pengantaran pasien.

5

• 11, Mencatat nama-nama pasien yang menggunakan
  tempat tidur pada setiap bangsal dan memasangnya
  ke papan nama pasien rawat inap.
• 12.   Melaporkan data penyakit menular pada unit
  RI per telepon dan surat ke Dinkes Dati II dalam
  waktu 1X24 jam.
• 13.   Bila TPPRI melayani langsung
• a)    Membuat KlB dan KIUP, kemudian KIB
  diserahkan kepada pasien sedangkan KIUP
  diserahkan ke TPPRJ.
• b)   Menulis nomor RM pada tracer untuk
  diserahkan ke Unit RM bagian filing atau
  memberitahukannya dengan menyebut nama, alamat
  nama keluarga pasien untuk dicarikan dokumen RM
  lama.

6
FUNGSI - FUNGSI YANG TERKAIT

• Fungsi pencatatan dan pelayanan rawat inap (URI),
  bertanggung Jawab terhadap
• a)  keterangan/informasi nama-nama pasien yang
  dirawat inap termasuk yang dipindahkan atau
  pindahan serta jumlah tempat tidur yang masih
  tersisa.
• b)  pencatatan perggunaan formulir-formulir rekam
  medis, untuk perencanaan dan desain formulir.
• c)  pencatatan pengajuan nomor RM (bayi lahir).
• d) pelaporan penyakit wabah dan menular.

7

• 2. Fungsi asembling di URM, bertanggung jawab
  terhadap
• a)  Penyediaan formulir-formulir RM yang
  dibutuhkan unit pelayanan.
• b)  Pengalokasian nomor RM (dalam hal ini untuk
  bayi lahir di kamar bersalin).

8
Informasi Yg diperlukan oleh Manajemen

• 1. Identitas pasien rawat inap, ruang, kelas
  perawatan.
• 2. Mutasi pasien rawat inap.
• 3. Jumlah pasien yang berasal darl URJ, UGD dan
  langsung rujukan dari luar.
• 4.  Jumlah pasien rujukan dan asal rujukan
• 5.  Jumlah dan cara pasien keluar.
• 6.  Jumlah pasien rawat inap (ASKES dan NONASKES)
• 7. Jumlah tempat tidur kosong dan yang terisi
  setiap bangsal.
• 8.  Diagnosa masuk (termasuk kategori
  wabah/menular ) untuk pasien rujukan dari luar
  yang langsung opname.
• 9. Penanggung jawab TPP RI yang dinas hari
  itu.

9
Dokumen dan catatan yang digunakan

• 1.       Formulir kelengkapan dokumen RM rawat
  inap.
• 2.       Formulir persetujuan dirawat.
• 3.       Kartu Identitas Berobat dan KIUP bila
  menerima pasien langsung.
• 4.       Catatan register pendafataran pasien
  rawat inap.
• 5.       Daftar tarip dan kelas rawat inap.
• 6.       Catatan Penggunaan nomor dan formulir RM
  Rawat Inap.
• 7.       Buku ekspedisi penerimaan dokumen RM
  Rawat Inap.
• 8.       Catatan penggunaan tempat tidur.
• 9.       Daftar penyakit menular dan wabah yang
  hares dilaporkan ke Dinkes TK II

10
Jaringan prosedur yang membentuk sistem

• 1.      Prosedur komunikasi informasi
  keluar-masuk dan mutasi pasien antara URI dengan
  TPPRI.
• 2.    Prosedur penyediaan formulir kelengkapan
  dokumen RM Rawat inap untuk pelayanan RM pasien
  rawat inap.
• 3.   Prosedur penerimaan pasien
• 4.   Prosedur pemilihan ruang dan kelas
  perawatan.
• 5    Prosedur pendistribusian formulir dan
  dokumen RM rawat inap ke URI
• 6.   Prosedur pengantaran pasien ke bangsal rawat
  inap.
• 7.   Prosedur penerimaan pasien yang langsung
  diterima di TTPRI
• 8.   Prosedur pelaporan kegiatan pelayanan
  penerimaan pasien rowat inap.
• 9.   Prosedur penyampaian berita penyakit wabah
  dan penyakit menular

11
Unsur unsur Pengendalian

• 1.      Digunakannya catatan penggunaan nomor dan
  dokumen RM rawat inap.
• 2.      Digunakannya catatan penggunaan tempat
  tidur di ruang dan kelas perawatan.
• 3.      Digunakannya catatan register pendaftaran
  pasien RI.
• 4.        Digunakannya buku ekspedisi dokumen RM
  Rawat Inap.

12
(No Transcript)
13
(No Transcript)
14
Sistem Pelayanan Rekam Medis Unit Rawat Inap

• Fungsi
• Unit rawat inap atau instalasi rawat inap
  merupakan inti kegiatan (core business) rumah
  sakit
• Berfungsi memberikan. pelayanan pasien satu hari,
  atau lebih dengan berbagai jenis di dalam suatu
  ruangan dengan kelas perawatan yang berbeda.
• Perbedaan Kelas dan ruangan tidak, menunjukan
  perbedaan Mutu Pelayanan
• Perbedaan ruangan dan kelas hanya menunjukan
  perbedaan jenis, tarif dan akomodasi

15

• Pembagian ruangan atau bangsal perawatan dapat
  didasarkan kepada jenis pelayanan medis kemudian
  dibagi lagi menjadi kelas perawatan
• Atau Berdasarkan kelas dulu kemudian tiap kelas
  ada berbagai jenis pelayanan medis
• Berdasarkan pertimbangan medis, seorang pasien
  yang sedang rawat inap atau karena kegawatan dan
  kedaruratan medis yang dijumpai di URJ atau UGD
  atau rujukan dad luar rumah sakit, maka pasien
  dapat dirawat di ruang ICU (intensive Care Unit),
  1CCU (intensive Coronary Care Unit), PICU
  (Perinatal Intensive Care Unit), NICU (Neonatal
  Intensie Care Unit).

16

• Bila harus menjalankan operasi, pasien dari
  bangsal akan dibawa ke Instalasi Bedah Sentral
  selanjutnya dikembalikan ke ruangannya setelah
  selesai.
• Untuk ibu yang akan melahirkan akan dirawat di
  Kamar Bersalin selanjutnya bersama bayinya akan
  dirawat di bangsal perawatannya
• Bagi bayi bermasalah karena sakit akan dirawat
  terpisah dengan ibunya di ruang khusus.
• Ditinjau dari sistem pelayanan rekam medis,
  bagian-bagian tersebut merupakan kesatuan dari
  sistem pelayanan rekam medis di URI. Oleh sebab
  itu pengelolaan dokumen RM sama dengan pelayanan
  dokumen RM URI.

17

• URI merupakan unit yang paling banyak_menghasilkan
  informasi dan paling banyak menggunakan formulir
  RM.
• Dengan dikembangkannya Problem Oriented Medical
  Record (POMR), setiap jenis pelayanan dapat
  berbeda jenis dan isi formulir sesuai dengan
  kebutuhan informasi medis dan keperawatannya.
• jenis dan kelas perawatan apapun pasien di rawat,
  setiap petugas yang bertanggung jawab melayani
  tetap berkewajiban melengkapi isi rekam medis.

18
Tugas Pokok

1. Setiap ada mutasi pasien melaporkan ke TPPRI.
2. Melakukan perekaman dan pencatatan identitas
   pasien, hasil pemeriksaan, diagnosis, pengobatan
   dan tindakan yang telah dilakukannya kepada
   pasien.
3. Menentukan tindak lanjut dari hasil pemeriksaan
   apakah dirujuk, kontrol atau dinyatakan sembuh.
4. Membuat surat rujukan dan jawaban rujukan.

19

• Membuatkan keterangan kesehatan sesuai
  kebutuhan.
• Membuat sensus harian, dan menyerahkan ke begian
  asembling berikut dokumen RM-nya.
• Bersama-sama bagian keuangan (kasir) melakukan
  kontrol pendapatan jasa pelayanan.
• Bila diperlukan membuat visum et repertum
• Bila diperukan membuat informed consent.

20
Deskripsi Kegiatan Pokok URI

• Setiap ada mutasi pasien memberitahukan ke TPPRI
  perihal nama-nama pasien yang rawat inap, pasien
  pindahan dari bangsal lain, pasien yang
  dipindahkan ke bangsal lain dan pasien yang
  keluar serta jumlah tempai tidur yang masih
  belunm dipakai.
• Menerima admission note dan dokumen RM rawat
  ja!an atau gawat darurat dan dokumen RM rawat
  inap yang diantar oleh petugas pengantar pasien,
  dan URJ atau UGD atau TPPRI dengan menandatangani
  pada buku ekspedisi.
• Mencatat, merekam dan mengisi dokumen RM-RI
  dengan lengkap dari hasil anamnesa, pemeriksa,
  terapi, tindakan yang dilakukan oleh dokter atau
  perawat kepada pasien dan dibubuhi nama serta
  ditandatangani oleh dokter atau paramedis yang
  bertanggung jawab.

21

1. Membuat surat permintaan pemeriksaan, penunjang
   bila memerlukannya, kemudian melekatkan hasil
   pemeriksaan penunjang pada dokumen RM RI.
2. Memutuskan apakah perlu dioperasi, atau dirawat
   intensif, atau kasus persalinan, kemudian siapkan
   dokumen RM dan formulir yang dibutuhkan untuk
   itu.
3. Membantu IBS, atau kamar intensif, atau
   persalinan dan membawa pasien ke ruang yang
   dimaksud beserta dokumen RM dan diserahkan dengan
   tanda tangan

22

• 7.   Melakukan inform consent oleh dokter atau
  paramedis yang melakukan tindakan medis, bila
  perlu dilakukan dengan bukti tertulis.
• 8. Membuat persetujuan operasi atau tindakan
  lainnya yang ditandatangani pasien, suami atau
  isteri, bapak atau ibu, kakak atau adik pasien
  bila pasien harus menjalankan operasi.
• 9.   Membuat surat jawaban - rujukan kepada
  dokter yang merujuk dan ditandatangani oleh
  dokter yang merawat bila pasien sebagai pasien
  rujukan dan membuat surat rujukan bila pasien
  dirujuk ke RS lain.

23

1. Membuat keterangan pasien pulang paksa yang
   ditandatangani oleh pasien atau keluarga (pihak
   pasien).
2. Membuat surat keterangan sakit, kematian, dan
   kelahiran bagi pasien yang telah dinyatakan boleh
   keluar RS.
3. Membuat laporan penyakit menular dalam waktu 1 x
   24 jam setelah ditemukan kasusnya
4. Membuat laporan individual pasien (RL2.1, RL2.2
   RL2.3).

24

1. Membuat Sensus Harian Rawat Inap sesuai dengan
   ketentuan batas waktu (cut oft) pencatatan jumlah
   pasien yaitu pada pukul 24.00 pada hari itu,
   sedangkan pasien yang masuk sesudah pada pukul
   24.00 dicatat pada hari berikutnya.
2. Menyerahkan sensus harian paling lambat pukui
   09.00 pada pagi harinya bersma dokumen RM pasien
   yang sudah dinyatakan keluar ke URM.
3. Membuat rincian biaya atas jasa pelayanan Rawat
   Inap dan pemeriksaan penunjang yang diterima oleh
   pasien untuk keperluan pembayaran ke Kasir.
4. Membuat ringkasan riwayat penyakit rawat inap
   (ringkasan keluar-masuk) bagi pasien pulang.

25
Fungsi-fungsi yang terkait

• 1.Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap
  bertanggung jawab terhadap
• penerimaan pasien dan penempatan tempat tidur
  yang sesuai dengan permintaan pasien dan admision
  note.
• penyediaan formulir kelengkapan dokumen RM rawat
  inap sesuai dengan penyakit yang tertera pada
  admission note.
• 2. Fungsi asembling Unit Rekam medis bertanggung
  jawab terhadap
• penerimaan sensus harian dan dokumen RM pasien
  yang sudah keluar untuk diproses lebih lanjut.
• penelitian kelengkapan isi dokumen RM.

26

• 3.Instalasi Pemeriksaan Penunjang
  bertanggung jawab terhadap pemeriksaan,
  pencatatan, dan pengisian hasil pemeriksaan
  penunjang dan ditandatangani oleh penanggung
  jawab.
• 4. Instalasl Gizi bertanggung jawab terhadap
  pencatatan dan pengisian hasil konsultasi Gizi ke
  dalam dokumen RM.
• 5. Instalasi Bedah Sentral (IBS) kamar
  bersalin , kamar intensif, kamar bayi bertanggung
  jawab terhadap I
• a) pencatatan dan pengisian dokumen RM hasil
  tindakan pra dan post operasi, perjalanan
  operasi dan anastesi dan ditandatangani oleh
  dokter yang bertanggung jawab.
• b) pencatatan dan pengisian dokumen RM hasil
  pemeriksaan dan tindakan perjalanan perawatan
  intensif serta ditandatangani oleh dokter yang
  bertanggung jawab.

27

• c) pencatatan dan pengisian dokumen RM perjalanan
  dan hasil persalinan, serta ditandatangani oleh
  dokter atau bidan yang bertanggung jawab.
• d) pencatatan dan pengisian dokumen RM identitas
  bayi, hasil pemeriksaan dan tindakan bayi lahir
  serta ditandatangani oleh dokierlpetugas yang
  bertanggung jawab.
• 6. Bagian Keuangan bertanggung jawab terhadap
• a) penghitungan biaya jasa pelayanan rumah sakit
  yang diterima oleh pasien sesuai dengan tarif
  rumah sakit pada formulir yang telah disediakan
  dan ditandatangani.
• b) penerimaan uang pembayaran jasa tersebut di
  atas

28

• 1.    Identitas Pasien, meliputi nama alamat,
  nama dan alamat keluarga pasien yang dapat
  dihubungi bila pasien dalam keadaan gawat.
• 2.   Jumlah pasien masuk di setiap bangsal
• 3.  Jumlah pasien keluar di setiap bangsal dan
  cara keluamya
• 4. Hasil pelayanan dan jumlah pasien yang
  meninggal lt 48 jam 48 jam
• 5. Jumlah hari rawat di setiap bangsal

29

• 5.    Jumlah pasien Askes/non Askes.
• 6.  Jumlah dan jenis pemeriksaan penunjang
• 7.  Jumlah dan jenis tindakan atau operasi.
• 8.  Jumlah dan jenis penyakit menular dan wabah.
• 9. Jenis jasa pelayanan dan jumlah biaya jasa
  pelayanannya.
• 10. Cara pembayaran jasa rawat inap

30
Dokumen dan catatan yang diperlukan di URI

• 1.     Dokumen rekam medis rawat inap yg sesuai
  dengan jenis penyakit
• 2.       Sensus harian rawat inap.
• 3.       Formulir laporan perawatan, operasi,
  anaestesi dan tindakan.
• 4.       Formulir informed consent.
• 5.       Formulir laporan penyakit menular.
• 6.       Formulir laporan individual pasien.
• 7.       Formulir surat-surat persetujuan.
• 8.       Formulir surat-surat rujukan
• 9.       Formulir surat-surat keterangan
• 10.    Buku laporan perawatan
• 11.    Buku register rawat inap
• 12.    Buku ekspedisi dokumen rekam medis
• 13.    Formulir rincian biaya rawat inap

31
Jaringan yang membuat sistem

• 1.   Prosedur penerimaan pasien dan dokumen RM
  dan TPPRI.
• 2 Prosedur pencatatan dan perekaman, hasil-hazil
  pemeriksaan pelayanan rawat inap.
• 2.    Prosedur pengiriman pasien ke IBS,
  bersalin, dan kamar intensif.
• 3.    Prosedur pelayanan tindakan/operasi
• 4.    Prosedur terapi.
• 5. Prosedur peminjaman dan pengembalian dokumen
  rekam medis
• 6.    Prosedur pencatatan hasil pemeriksaan
• 7.    Prosedur pembuatan sensus harian.
• 8.    Prosedur pembuatan rekening jasa pelayanan
  rawat inap
• 9. Prosedur pasien keluar

32
Unsur-Unsur Pengendali

• 1.     Terjalinnya komunikasi timbal balik dengan
  TPPRI
• 2.    Digunakannya formulir-formulir RM secara
  efisien, baik dan benar.
• 3.     Kelengkapan isi dokumen RM rawat inap.
• 4.   Ditulisnya diagnosis dan tindakan dengan
  jelas disertai nama dan tanda tangan dokter atau
  perawat yang bertanggung jawabmelayani pasien.
• 5.    Dicatat dengan benar Identitas bayi lahir
  termasuk nomor RM.
• 6.   Digunakannya sensus harian rawat Inap dan
  dilaporkan setiap hari.
• 7.    Digunakannya catatan register pasien rawat
  Inap.
• 8. Digunakannya buku ekspedisi