La Prise en Charge PURIDISCIPLINAIRE de l

1
La Prise en Charge PURIDISCIPLINAIRE
delInsuffisance Cardiaque

• Jean-Brieuc Bouhour - Nantes
• Beyrouth, décembre 2003

2
BUT

• Développer lefficience dune prise en charge
  personnalisée en
• coordonnant les actions des médecins pour
  optimiser le traitement
• alliant la  ville et lhôpital  pour éviter les
  hospitalisations
• Éduquant le patient à auto-gérer sa maladie
  avec linfirmière et la diététicienne

3
Etude Française randomiséeNantes, Lorient, La
Roche sur Yon

• J-N Trochu, H Lambert , H Guibert,
• S Baleynaud, M-P Tréguier, C Guillaume,
• G Mialet, F Chaigne, L, C Caillaud,
• L Campion, C Thomas, P Lombrail, O Stora
• P.H.R.C. 1998 ASTRAZENECA

4
Population critères dinclusion

• Insuffisants cardiaques selon les critères de
  Framingham,
• âgés de 65 ans ou plus,
• hospitalisés consécutivement pour, au moins une
  2ème poussée dinsuffisance cardiaque,
• dont le 1er symptôme date de de 6 mois,
• dont le lieu de vie est dans un rayon de 40 kms,
• qui nont pas de co-morbidité sévère,
• qui nont pas de cardiopathie susceptible de
  régresser ou dêtre opérée.

5
Méthodologie IConsentement éclairé et
randomisation

• Groupe  Témoin  pris en charge traditionnelle
  par le cardiologue et le généraliste.
• Groupe  Réseau  chaque patient a
• 4 séances déducation personnalisée de 45 mn
• Insuffisance cardiaque
• Diététique
• Traitement
• Activités et suivi
  

6
Méthodologie II

• Groupe Réseau  chaque patient
• dispose dun cahier de surveillance
• Plan thérapeutique
• Pesée journalière
• à la visite de linfirmière coordinatrice à J
  15
• à un appel téléphonique mensuel
• Les médecins se réunissent chaque semestre pour
  échange dinformations et formation.

7
Population 195 ptsPas de différence entre
centres
Témoins n 100 Réseau n 95 p
Age (années) 77,0 (6,7) 77,6 (7,0) 0,55
Hommes () 64 67 0,37
8
I. C. avant randomisation
Témoins n 100 Réseau n 95 p
N.Y.H.A. () II III et IV 23 77 28 72 0,77
Etiologie () Ischémie et HTA 56 65 0,18
9
I.C. systolique ou diastolique
Témoins n 100 Réseau n 95 p
F.E. de 45 68 67 1,00
F.E. de 45 32 33 1,00
10
Critères de jugement

• Critère principal
• Hospitalisations délai, nombre et durée
  pour linsuffisance cardiaque et toutes causes
  confondues
• Critères secondaires
• Mortalité
• Qualité de vie
• Optimisation du traitement
• Acceptabilité
• Coûts médicaux directs

11
Critère principalHospitalisations à 1 an pour
I.C.
Témoins Réseau p
Hospitalisations (n) 131 42 0,01
Journées (n) 1570 798
Journées/patient 15,7 8,4 - 0,01
Délai 1ère hosp. pour I.C. 124 jours 116 jours 0,72
12
Hospitalisations,toutes causes à 1 an
Témoins Réseau p
Hospitalisations (n) 161 124 0,36
Journées (n) 1763 1207
Journées/patient 17,63 12,71 0,13
13
Critère secondaireMortalité à 1 an ()
Témoins Réseau p
Mortalité globale 42 36 0,46
Mortalité par I.C. 37 33 0,55
I.C. mort subite/attendue 11/37 7/31 0,59
14
Qualité de vie à 1 an Pas de différence au bilan
initial
Témoins n 58 Réseau n 60 p
Minnesota (Score de 0 à 100) 31 (21) 17 (15) 0,001
Duke physique (Score de 100 à 0) 43 (22) 51 (23) 0,047
15
N.Y.H.A. et Comorbidité à 1 an ()
Témoins n 57 Réseau n 58 p
N.Y.H.A. III et IV 63 41 0,02
Créatinine de 150 µmol/L Diabète Rhumatisme chronique Insuffisance respiratoire 23 26 21 7 29 12 16 14 0,34 0,09 0,57 0,20
16
Traitement Béta-bloquant () à 1 an, si F.E. lt
45
Béta-bloquants Témoins n 35 Réseau n 38 p
Prescription AMM pour IC Dose max. testée Non prescription justifiée Traitement optimal 26 17 6 17 23 50 37 34 34 68 0,03 0,7 0,01 0,005 0,0001
17
Perception du rôle de lI.D.E. et du réseau par
les médecinSCotation sur 10
Médiocre Bonne
Médecins Généralistes N 53 40 60
Cardiologues libéraux N 34 18 82
18
Coût médical de lI.C. sur 1 anCoût
moyen/patient en euros
Témoins n 93 Réseau n 93 p
Hospitalisation 10.589 6.774 0,15
Soins ambulatoires Médicaments Actes médicaux Actes paramédicaux Biologie Transports 863 409 398 202 199 934 429 332 213 235 0,64 0,73 0,63 0,78 0,54
TOTAL 12.660 8.916 0,19
19
Coût médical global sur 1 ancoût moyen/patient
en euros
Témoins n 93 Réseau n 93 p
Hospitalisation 11.480 8.876 0,75
Soins ambulatoires Médicaments Actes médicaux Actes paramédicaux Biologie Transports 1.506 501 436 347 228 1506 527 756 291 321
TOTAL 14.498 12.277 0,88
20
CONCLUSIONSaprès 1 an de suivi

• La prise en charge multidisciplinaire en réseau
  de soins avec éducation thérapeutique et
  coordination des soins
• diminue les hospitalisations pour insuffisance
  cardiaque,
• améliore la qualité de vie,
• augmente la prescription des béta-bloquants
• tend à diminuer les coûts médicaux directs de
  linsuffisance cardiaque.

21
Respecti-Coeur
Création d une association  Ville-Hôpital 
Dotation Réseaux - appel à projets 2003
Médecin Généraliste
Cardiologue
PATIENT sa famille
Diététicienne
Infirmière libérale
Kinésithérapeute
Infirmière éducatrice et Cardiologue
Coordinateurs du réseau
22
RespecticoeurAssociation loi 1901

• Assemblée constitutive le 6 mai 2003
• C.A. élu à parité ville- hôpital 18
• Comité de pilotage 6
• Avis favorable en octobre 2003
• Budget 1ère année 252.700 euros
• 3ème année 480.000 euros
• Evaluation annuelle
  

23
Respecticoeur

• Coordination 1 cardio 2 IDE, 2,5 diét.,
• 1 secrét., 1 kiné., 0,5 psycho., 0,5 ASH.
• Fonctionnement
• Généralistes 4C inclusion 5C suivi/an
• Cardiologues 2CS inclusion
• IDE Forfait 50 /pt/an AMI 4 surv.
• Diététiciennes 50 1h/éducation
• Frais déplacement 0,35 /km/si 10kms

24
RESPECTICOEUR

• Le réseau Ville-Hôpital débute
• le 1er janvier 2004

25
(No Transcript)
26
(No Transcript)
27
EDUCATION THERAPEUTIQUE
Basée sur un diagnostic éducatif Initiale, mais
limitée par . Fatigue du patient . Degré
dacceptation de sa maladie . Complexité des
connaissances à acquérir Continue, mais à la
carte . Rôle du généraliste, infirmière,
diététicienne, kinésithérapeute . Séances
déducation par groupe
28
PERMANENCE DUNE AIDE TÉLÉPHONIQUE
. Appels du patient information, gestion de
linquiétude, conseils dhygiène de vie, aide
à des choix . Urgence améliorer le circuit de
prise en charge
29
EVALUATION du RESEAU. INDICATEURS MESURABLES
Questionnaire de qualité de vie du patient,
Questionnaire des services rendus par le réseau
Optimisation du traitement et hospitalisations
Auto-prise en charge par léducation Coûts
médicaux directs
30
FORMATION à lÉDUCATION et à la PRISE en
CHARGE de LIC
. Séminaires de formation pluridisciplinaire à
lIC . DIU de prise en charge de lIC . DU
déducation de la Santé ...
31
En bref, RETENIR
Construire sur lexistant des réseaux
 spontanés  Être très pragmatique Chercher
lintérêt de chacun Penser à lévaluation
32
0  Il n y a aucun intérêt dans ma pratique, des
coups de téléphone aux patients, des
signatures à apposer  0  Apporte sûrement une
aide mais je ne men suis pas aperçu.  1,32
 Son action n est pas inutile mais il n y a
pas eu de problème à gérer pendant cette année de
suivi. Bien entouré par sa famille.  1,88  Aucu
n, infirmière charmante, dévouée, compétente,
sérieuse. Patient attentif. 
33

7,58  Soutien moral du patient et de son épouse.
Encouragement et  x explications pour faire
adhérer et accepter le régime sans sel au
quotidien. Les actions m ont semblé importantes
pour mon patient.  7,6  Excellente acceptation
du patient avec sensation sécuritaire.Totalement
satisfait.  8,7  Bilan positif.  8,83 La
présence auprès de ce malade a été très bien
perçue, conviviale, très humaine.    9  Satisf
action maximale. 
34
3,4  Avis de réconfort confondu avec objectif
médical. Confort psychologique. Seule
l infirmière est écoutée car une relation
téléphonique na jamais été un élément objectif
de soin médical.  3,4  Je me demande 1) si
une intensification de la formation continue
des médecins généralistes ne produirait pas des
effets positifs en matière de prise en charge
2) si l édition d un document
remis par les cardiologues à leurs patients ne
serait pas également un moyen daide à leur
propre prise en charge. 
35

8  Bilan globalement positif.  8,8  Le rôle
de l infirmière a été très important et la
malade en est reconnaissante.  9  Je pense
qu il faudrait impliquer les médecins traitants
un peu plus.  9,3  La coopération a été très
fructueuse à tout point de vue.  10  L infirm
ière spécialisée a effectivement joué à la
perfection son rôle déducation et surtout de
coordination. 
36
EXPERIENCES en COURS
Etude avant-après RESICARD à Paris Education
Amiens, Toulouse Unités dI.C. Pontoise,
Nice Réseaux Lorient, Grenoble ...
37
INCLUSIONS / CAUSES D EXCLUSIONS
202 patients sur 624 patients consécutifs (32 )
Risque vital lt 1 an ou path. invalidante
Confusion - Démence
Refus
Infarctus lt 6 mois
Eloignement géographique
Logistique
Prothèses valvulaires
Inclus autres études
112
80
74
50
38
16
14
31
38
Traitement diurétique à 1 an si F.E.lt 45
Témoins (n 35) Réseau (n 38) P
Diurétique de lanse 100 97 0,33
Anti-aldostérone 34 37 0,75
Sels de Potassium 29 21 0,50
39
Traitement par I.E.C. à 1 an si F.E. de 45
I.E.C. Témoins (n 35) Réseau (n 38) p
Prescription AMM pour IC Dose max. testée Non prescription justifiée Traitement optimal 86 71 57 6 63 74 63 55 18 74 0,20 0,80 0,36 0,018 0,45
40
ETUDES RANDOMISEES
USA Rich 282/1036 pts, 79 ans,
résultats à 3 mois N. Engl. J. Med. 1995,
333, 1190 AUSTRALIE Stewart 97/760 pts, 75
ans, résultats à 6 mois Arch. Int.
Med. 1998, 158, 1067 SUÈDE Cline et
Erhardt 135 pts, 76 ans, résultats à 1 an
Heart 1998, 80, 442 HOLLANDE Jaarsma
179/644 pts, 73 ans, résultats à 9 mois
Eur. Heart J. 1999, 20, 673 ECOSSE
Blue 165/801 pts, 75 ans, résultats à 1 an
Br. Med. J. 2001, 323, 715 USA
Jasper 200/976 pts, 63,5 ans, résultats à
6 mois JACC 2002, 39, 471
41
Hospitalisation pour I.C. avant randomisation
Témoins n 100 Réseau n 95 p
Durée I.C. (en mois) 51,7 46,2 0,42
Causes de lHospitalisation (n) 0,64
Non compliance 8 12
Tt inadéquat 8 10
Ischémie myocardique 9 14
Arythmie 13 9
HTA gt 160/90 mm Hg 2 1
Divers 24 21
Sans causes précises 36 28
42
Comorbidité non exclusive ()
Témoins Réseau p
Créatinine 150-300 µmol/L 30 36 0,32
Diabète simple 26 20 0,94
Insuffisance respiratoire 8 16 0,09
Rhumatisme chronique 7 2 0,10
HTA de 160/90 mm Hg 4 4 0,94