Lecture critique d

1
Lecture critique dun article médical original
(LCA)

• Dr Aurélie Darmon-Bourmaud, Pr Franck Chauvin
• Département de Santé Publique
• Institut de Cancérologie de la Loire
• Aurelie.bourmaud_at_icloire.fr

Référence L.R SALMI Lecture critique et
communication médicale scientifique
Elsevier
2
PLAN

• Introduction
• Résumé
• Questions
• Focus les différents types détudes
• Focus la méthode, les biais
• Focus la méthode, lanalyse statistique

3

• 1. Introduction

4
 Former des praticiens capables dune lecture
éclairée, objective et critique des résultats
scientifiques pour une exploitation raisonnable
de ces résultats dans leur pratique 
1.INTRODUCTION

• Épreuve lecture critique

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1.INTRODUCTION

• Épreuve
• 6 à 10 questions portant sur une liste de 24
   objectifs pédagogiques 
• 70 de la note
• Rédaction dun résumé structuré lt 250 mots 30
  de la note

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PRINCIPES DE LEPREUVE

• Lépreuve porte sur des articles 
• Médicaux scientifiques originaux
• étude dobservation
• Étude expérimentale
• traitant dun sujet du programme D3-D4
• Issus dune revue médicale avec comité de lecture
• En français (articles primitivement en français
  ou traduits dune autre langue).
• Utilisés en entier (ce qui est souhaitable) ou
  partiellement sils sont trop longs.
• Seront supprimés 
• Le résumé de larticle
• Le noms des auteurs et le nom de la revue

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DEROULEMENT DE LEPREUVE

• Rédactionnelle, 3 heures
• 10 de la note totale des ECN
• (5 en 2009 puis 10 dès 2010).
• Phrases construites. Style télégraphique non
  accepté. Les abréviations ne sont pas admises
  (sauf celles du site du CNCI).
• Deux parties  un résumé (20 de la note) et des
  questions (80  de la note).
• Le résumé structuré en fonction du contenu de
  larticle. Il comporte généralement  objectifs
  de létude, matériel et méthodes, résultats et
  conclusion. Il ne doit pas dépasser 250 mots.
• 6 à 10 questions sur les objectifs pédagogiques.

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OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES

• Pourquoi les CONNAÎTRE
• Les questions permettent de vérifier que les
  objectifs pédagogiques de la LCA sont acquis.
• La connaissances des objectifs pédagogiques
  permet de repérer et lister les mots-clés qui
  seront utilisés dans le résumé et les réponses au
  questions
• Les objectifs pédagogiques permettent de
  constituer la grille de lecture des articles

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OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES

• Pourquoi les CONNAITRE
• Ils permettent de voir que la méthodologie des
  études est le point central de cette épreuve.
• Ils permettent de définir les notions de base qui
  doivent être IMPERATIVEMENT connues pour réussir
  une LCA.
• Ils permettent aussi de savoir où sarrêter dans
  son apprentissage les données trop spécialisées
  ne vous seront pas demandées

10

• 2. Le résumé

11
2. STRUCTURE dun ARTICLE

• Objectif ECN  Identifier la structure IMRAD et
  sassurer que les divers chapitres de la
  structure répondent à leurs objectifs
  respectifs .
• IMRAD
• Introduction
• Objectif
• Méthode
• Résultats
• Discussion-conclusion

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A faire absolument

• Marquer les titres
• Les mettre en évidence
• Ne mettre quun mot plutôt que plusieurs
•  matériels et méthodes 
• Écrire  méthodes  !

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En général points en moins

• Pas de  nous ,  je  ou de  ils 
• Tourner la phrase différemment
•  Les facteurs pronostiques retrouvés sont  
• Ne jouez pas avec le nombre de mots ne dépassez
  pas la limite, même si cela ne coûte pas encore
  de point
• Pas de bétise plus grosse que vous !

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Structure cest le plus important

• IMRAD
• Introduction-Objectif
• Méthode
• Résultats
• Discussion-conclusion

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Introduction

• Seulement lOBJECTIF!
• Le reste pas de point
• Schéma expérimental
• Critère de jugement
• Type détude
• Population étudiée

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METHODE le plus important

• La plupart des mots clés sont ICI
• Schéma expérimental
• Description de la population
• Critères inclusion-exclusion
• Critères principal et secondaires de jugement
• Protocole étudié
• Analyse statistique
• Pas de résultats dans la méthode!

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RESULTATS

• Très important aussi
• Les décrire
• Avec le type danalyse pratiquée
• Avec les données de variabilités statistiques
  p, IC95
• PAS dinterprétation des résultats dans ce
  chapitre
• PAS de méthode dans ce chapitre

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CONCLUSION

• Interprétation des résultats
• Limites de létude
• Ce quil reste à faire
• Pas le temps pour autre chose !
• On ne parle pas dans un résumé de la partie de la
  discussion qui sappelle  comparaison avec la
  littérature 

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AU TOTAL

• La Méthode et les résultats doivent représenter
  la majorité de votre résumé
• AIDEZ-VOUS DU TEXTE !
• Pour les mots clés !
• Pour les limites les auteurs sont meilleurs que
  vous en LCA
• On ne vous choisira jamais un article
  complètement pourri ! Faites confiance à lauteur
  en premier lieu.

20
Conclusion du résumé

• Faites la chasse aux mots clés, ils seront
  quasiment toujours dans le texte
• Aidez-vous des questions pour rédiger votre
  résumé
• Question quel est le critère principal de
  jugement ?
• Dans le résumé ce critère sera un mot clé !

21

• 3 Les questions

22
Règles générales

• Ne pas sauter de question parce quon ne les a
  pas vu !
• Connaître son épidémiologie et son analyse
  statistique par cœur pas ce qui est compliqué,
  mais ce qui est élémentaire.

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Règles générales en vrac

• La justification dune étude se trouve dans
  lintroduction, à la fin, juste avant lobjectif
  
• INTRODUCTION
• Contexte
• Justification de létude à recopier telle
  quelle !
• Objectif idem
• Puis cest le paragraphe METHODE

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Règles générales en vrac

• Un critère de jugement cest une variable.
• Une donnée chiffrée, objective
• Une tension artérielle, la survie, la qualité de
  vie, la durée de séjour, etc
• Sa mesure, sa comparaison entre deux groupes
  traduit lefficacité du traitement que vous
  étudiez.
• Ce nest pas  une différence entre ,  une
  évolution  , cest le chiffre en lui-même

25
Exemple critère de jugement

• Une étude compare lefficacité de deux
  chimiothérapies
• (A et B )dans un cancer
• le critère de jugement est la durée daplasie
  sous chimiothérapie.
• La chimiothérapie A sera plus efficace que la
  chimiothérapie B si la durée daplasie y est
  moins longue quavec la chimio B.
• La durée daplasie (critère de jugement) sera
  mesurée dans les deux groupes, puis comparée.
• gt Le critère de jugement nest pas la
  comparaison des durées.
• Cest la durée.

26

• 4 Focus sur les différents types détudes

27
Les différents types d'études
Expérimentale
Observation
Étiologique/ analytique
Descriptive
Essai contrôlé non randomisé
Essai contrôlé randomisé
Transversale
Cas-témoin
Cohorte
28
LES DIFFERENTS TYPES DETUDES

• Observationnelles pas dintervention du
  scientifique
• transversale cliché dune population, état des
  lieux. Pas dinterprétation ou dexplication,
  dévolution possible (exemple du recensement)
• Cas-témoin étude rétrospective dans laquelle les
  caractéristiques des malades (les cas) sont
  comparées à celles de sujets indemnes de la
  maladie (les témoins), choisis pour leur
  comparabilité au malade , sur certains facteurs.
  Proportion choisie.
• Cohorte
• étude prospective, parfois rétrospective
• dans laquelle un groupe de sujets exposés (à des
  facteurs de risque d'une maladie ou à un
  traitement particulier) est suivi pendant une
  période et comparé à un groupe contrôle non
  exposé. Ces deux groupes respectent les
  proportions de la population étudiée, rien nest
  contrôlé.
• Population suivie jusquà lapparition de la
  maladie
• Étude conforme à léthique pour lexposition aux
  facteurs de risques exposition non provoquée par
  linvestigateur.

29
Schéma d une étude de cohorte
MALADIE
Population
Groupe exposé
Nb cas ?
Échantillon (cohorte)
Affectation non contrôlée par létude
Nb cas ?
Groupe non exposé
Exposition au risque
Constitution de la cohorte
Analyse de la cohorte
Sens de la recherche
30
LES DIFFERENTS TYPES DETUDES

• Expérimentales intervention du scientifique
• randomisée contrôlée étude expérimentale où les
  patients sélectionnés sont répartis de manière
  aléatoire entre deux groupes
• lun reçoit le traitement
• lautre la thérapeutique contrôle (placebo, TT
  standard)
• La répartition au hasard rend les deux groupes
  comparables en tous points, excepté en ce qui
  concerne lintervention
• LE GOLDSTANDART en recherche clinique plus
  forte présomption de causalité, defficacité

31
Lusage des différents types d'études

• Il diffère selon la question posée (1)
• quelle est la prévalence dune maladie ?
• photographie de la population malade à un temps
  t
• observationnelle

32
Les différents types d'études

• Il diffère selon la question posée (1)
• quelle est la prévalence dune maladie ?
• photographie de la population malade à un temps
  t
• observationnelle
• Étude transversale ( ex études de lINSEE)

33
Les différents types d'études

• Il diffère selon la question posée (1)
• quelle est la prévalence dune maladie ?
• photographie de la population malade à un temps
  t
• observationnel
• Étude transversale ( ex études de lINSEE)
• quelle est lincidence dune maladie ?
• nombres de nouveaux cas sur une période donnée
• Observation dynamique, portée sur la durée

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Les différents types d'études

• Il diffère selon la question posée (1)
• quelle est la prévalence dune maladie ?
• photographie de la population malade à un temps
  t
• observationnel
• Étude transversale ( ex études de lINSEE)
• quelle est lincidence dune maladie ?
• nombres de nouveaux cas sur une période donnée
• Observation dynamique, portée sur la durée
• Etude de cohorte

35
Les différents types d'études

• Il diffère selon la question posée (2)
• quel est le risque de développer une maladie ?
• détermination de facteurs de risque
• Étude de lassociation statistiques entre la
  fréquence du risque et lapparition de la maladie
• Comparatif entre exposés au risque et non-exposés

36
Les différents types d'études

• Il diffère selon la question posée (2)
• quel est le risque de développer une maladie
• détermination de facteurs de risque
• Étude de lassociation statistiques entre la
  fréquence du risque et lapparition de la maladie
• Comparatif entre exposés au risque et non-exposés
• Maladie/risque fréquents étude de cohorte
• Maladie/risque rare étude cas-témoin

37
Les différents types d'études

• Il diffère selon la question posée (3)
• quel sont les facteurs pronostics dune maladie
  ?
• détermination de facteurs de bon/mauvais
  pronostic
• Étude de lassociation statistiques entre la
  présence du facteur pronostic et la gravité de la
  maladie
• Comparatif entre la population possédant le
  facteur pronostic et celle ne le possédant pas

38
Les différents types d'études

• Il diffère selon la question posée (3)
• quel sont les facteurs pronostics dune maladie
  ?
• détermination de facteurs de bon/mauvais
  pronostic
• Étude de lassociation statistiques entre la
  présence du facteur pronostic et la gravité de la
  maladie
• Comparatif entre la population possédant le
  facteur pronostic et celle ne le possédant pas
• Maladie/risque fréquents étude de cohorte
• Maladie/risque rare étude cas-témoin
• CES ETUDES SONT FREQUENTES EN CANCEROLOGIE, mais
  ne différent en rien dans la méthode détudes de
  détermination de facteurs de risque

39
Les différents types d'études

• Il diffère selon la question posée (4)
• quel est limpact dune stratégie thérapeutique
  ou plus globalement dune action de santé ?
• évaluation du bénéfice / risque
• Évaluation de lefficacité
• De cette action PAR RAPPORT à une autre
  COMPARATIF

40
Les différents types d'études

• Il diffère selon la question posée (4)
• quel est limpact dune stratégie thérapeutique
  ou plus globalement dune action de santé ?
• évaluation du bénéfice / risque
• Évaluation de lefficacité
• De cette action PAR RAPPORT à une autre
  COMPARATIF
• Essai randomisé contrôlé
• CES ETUDES SONT FREQUENTES EN CANCEROLOGIE, mais
  inclus des tailles déchantillon très petites
  (éthique vs toxicité) problème de manque de
  puissance

41
Les différents types d'études

• Il diffère selon la question posée (4)
• quel est la validité dun test diagnostique ?
• évaluation des performances et de la qualité
  intrinsèque du test
• Détermination de la VPP, VPN, sensibilité et
  spécificité dun test. Détermination dune valeur
  seuil pertinente

42
Les différents types d'études

• Il diffère selon la question posée (4)
• quel est la validité dun test diagnostique ?
• évaluation des performances et de la qualité
  intrinsèque du test
• Détermination de la VPP, VPN, sensibilité et
  spécificité dun test. Détermination dune valeur
  seuil pertinente
• Étude de cohorte

43
Les différents types d'études

• Il diffère selon la question posée (4)
• quel est la validité dun test diagnostique ?
• évaluation des performances et de la qualité
  intrinsèque du test
• Détermination de la VPP, VPN, sensibilité et
  spécificité dun test. Détermination dune valeur
  seuil pertinente
• Étude de cohorte
• quelle est lefficacité dun test diagnostique ?
• Comparaison en terme de mortalité dune stratégie
  de diagnostic avec dépistage vs sans dépistage

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Les différents types d'études

• Il diffère selon la question posée (4)
• quel est la validité dun test diagnostique ?
• évaluation des performances et de la qualité
  intrinsèque du test
• Détermination de la VPP, VPN, sensibilité et
  spécificité dun test. Détermination dune valeur
  seuil pertinente
• Étude de cohorte
• quelle est lefficacité dun test diagnostique ?
• Comparaison en terme de mortalité dune stratégie
  de diagnostic avec dépistage vs sans dépistage
• Essai contrôlé randomisé
• CES ETUDES ONT SOUVENT LIEU POUR DES TEST
  DIAGNOSTIQUES DE CANCER

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Avantages et inconvénients (mots clés en gras)
A savoir impérativement
Type denquête Inconvénients Avantages
Cohorte - Pas adapté aux maladies rares - Longue et couteuse (durée, nb de sujet) Pb du suivi, des Perdues De Vue - Nombreux biais -mesure précise de lExposition Choix des groupes de référence facile Estimation vraie Incidence, RR, RA Temporalité appropriée (E/M) Evaluer plusieurs Maladies Plusieurs FDR pour une Maladie
Cas Témoins -Choix Témoin difficile Pas destimation vraie, seulement OR Les deux populations ne sont identiques que sur les facteurs choisis pas de vraie comparabilité pour tous les facteurs Biais de mémoire pour Exposition Temporalité (E/M) Maladies rares, temps de latence élevé Rapide, économique Plusieurs FDR pour une Maladie (vrai pour les deux!) Analyse statistique simplifiée Nécessité de plus petits échantillons
Essai randomisé contrôlé Conditions expérimentales différentes de la vraie vie, population sélectionnée problème de généralisation. pour certains sujet pas éthique Les deux population ne diffèrent que par lintervention pratiquée peu de biais (mots clés, tous!!!!!) Mise en évidence de leffet traitement uniquement causalité
46

• 5 Focus sur les biais et la méthode de gestion
  des biais

47
MATERIELS ET METHODES

• Objectif de cette section
• Décrire avec précision ce qui a été fait pour
  répondre à la question posée
• Convaincre le lecteur que ce qui a été fait était
  valide
• Fournir suffisamment de détails pour que létude
  soit reproductible

48
MATERIELS ET METHODES

• Laveugle et le double aveugle
• Aveugle le malade
• Double aveugle le médecin aussi
• Triple aveugle lévaluateur du critère de
  jugement

49
MATERIELS ET METHODES

• Lanalyse statistique
• En intention de traiter
• Avec gestion des données manquantes
• Leffet du traitement est donné avec son
  amplitude (part de réduction ou daugmentation)
  et sa précision (variabilité)

50
MATERIELS ET METHODES

• Pourquoi il est important que ces données soient
  présentent
• Pour limiter les biais de létude biais
  erreur systématique non liée au hasard
• (différent des fluctuations déchantillonnage)
• La randomisation permet de rendre les deux
  groupes comparables pour tous les facteurs
  (phrase à mots clés), connus et inconnus.
• Le contrôle, lappariement (cas-témoin) permet de
  rendre les deux groupes comparables pour les
  facteurs dappariement, mais restent non
  comparables pour les facteurs non contrôlés
• Le double aveugle et l ITT permet, pendant la
  réalisation de létude et lanalyse de garder la
  comparabilité (mot clé) des deux groupes

51
Les BIAIS

• Biais de sélection
• Les biais de sélection sont liés à la
  constitution de léchantillon détude au sein de
  la population.
• Les différents biais de sélection
• la constitution dun échantillon par un autre
  moyen que le tirage au sort (sujets volontaires
  biais du volontaire)
• les non-réponses à une enquête
• le recrutement de témoins non représentatifs de
  la population générale (biais de Berkson)
• les sujets perdus de vue

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Les BIAIS

• Biais dinformation
• erreur systématique de mesure de lexposition ou
  de la maladie. Ils conduisent à mal classer les
  sujets en malades / non malades ou en
  exposés / non exposés .
• Les différents biais dInformation
• Biais lié à lenquêteur différence
  dévaluation de lexposition au risque selon les
  groupes
• Biais lié à lenquête différence dévaluation
  de lexposition par le sujet selon les groupes
  (biais de mémorisation entre cas et témoins)
• Biais lié à la mesure de lexposition
  appareil, dosage etc

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Les BIAIS

• Biais de confusion
• Distorsion de lestimation de la relation entre
  lexposition et la maladie, liée à lintervention
  dun facteur qui
• est associé à lexposition
• est un facteur de risque de la maladie (ou
  facteur pronostique), indépendamment de
  lexposition
• nest pas dans le chemin causal entre le
  déterminant principal et la variable dépendante

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Biais de confusion
Exposition (E)
Évènement (M)
Facteur de confusion (FC)
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MATERIELS ET METHODES

• Biais à rechercher dans une étude
• De sélection de la population si pas de
  randomisation , les groupes peuvent ne pas être
  comparables
• De suivi si pas daveugle
• Dattrition si des patients se retirent dun
  groupe plus que dun autre
• Dévaluation si pas de double aveugle
• Danalyse si pas dITT ou de gestion des
  données manquantes
• De confusion si pas danalyse multivariée de
  prévue

56

• 6 focus sur lanalyse statistique

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Analyse statistique

• Base de statistiques
• Sur les hypothèses
• Sur les risques consentis a, ß, puissance
• Sur la distribution dune variable, ses
  caractéristiques
• Sur la notion de paramétrique, non paramétrique
• Sur les tests qui en découlent
• Sur la notion danalyse univariée
  significativité
• Sur la notion danalyse multivariée -
  indépendance
• Sur la notion de variabilité IC, p
• Sur la notion de précision RR, OR, p
• Sur la notion de significativité

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A RETENIR

• Cherchez les mots clés dans le texte
• Aidez le correcteur mots clés en majuscule
• Suivez larticle en général il nest pas
  mauvais
• Suivez la structure IMRAD, vous noublierez rien
• Connaissez par cœur la structure du paragraphe
  méthode et la signification des données
  statistiques