Gli

1
Gli SCORE e il PAZIENTE CRITICO

• LUIGI ZULLI
• U.O.C.Medicina DUrgenza e Pronto Soccorso
• ACO S.FILIPPO NERI
• ROMA
• DEA II Livello

2
IL PAZIENTE CRITICO

• Il paziente o malato critico è un individuo nel
  quale è assente almeno una delle tre funzioni
  vitali
• COSCIENZA
• RESPIRO
• CIRCOLO
• Il paziente critico è un individuo nel quale
  sono compromessi i parametri vitali
  cardiocircolatori e/o respiratori e/o metabolici
• PA/FC/FR/TC/HGT/SaO2
• La valutazione completa comprende anche GCS-RTS

3
Il paziente critico cosa fare?

• Per prima cosa
• A-B-C-
• Per seconda cosa
• Monitorizzazione-Defibrillazione
• Per terza cosa
• Accesso venoso duplice

• Almeno tre operatori devono assistere un paziente
  critico per un iniziale BLS ed un valido ALSuno
  di essi è il team-leader!
• Un quarto operatore dovrebbe essere sempre a
  disposizione
• Chi deve fare e cosa?
  Ognuno deve conoscere il suo compito!

4
La difficile vita del
Prontosoccorsista GLI
SCORE

• La sua vita è una continua sfida tra il vivere e
  il morire
• La sua vita è fatta a scale GCS-RTS-NIH
• La sua vita è una continua corsa contro il
  tempodeve fare tutto entro la Prima Ora-
• FIRST
  GOLDEN HOUR
• La sua vita vorrebbe avere maggiori certezze per
  cui vive di SCORE
• TIMI RISK/ OESIL RISK/ FINE SCORE /
  PNEUMONIA SEVERITY INDEX /
• La sua vita dovrebbe puntare sempre su
  equilibri7.40--

5
IL PAZIENTE CRITICO
Il codice-colore

• CODICE-COLORE ROSSO
• Assenza di uno o più funzioni vitali
  Coscienza-Respiro-Circolo
• Alterazione di uno o più parametri vitali
• PAS lt 90 mm/Hg o gt 250
  mm/Hg
• PAD gt130 mm/Hg
• FC lt 40 battiti/min o gt 160
  battiti/min e/o alterazioni ritmo
• FR lt 10 atti/min o gt 34
  atti /min
• TC gt 39 da almeno tre-cinque gg
  o lt a 35
• HGT lt 40 mg/dl o gt..
• Sa O2 lt 86
• GCS lt 12 RTS lt 11
• Convulsioni in atto
• Cefalea acuta con defdicit neurologici
• Alterazione stato di coscienza da overdose

6
SINDROMI CORONARICHE ACUTE (SCA)

• TIMI RISK SCORE 0-14 punti
• Anamnesi Esame Obiettivo
• Età gt75 anni---3p PASlt100mmHg---3p
• Età 65-74-------2p FC gt100 minuto---2p
• Killip
  classeII-IV---2p
• Diabete-------------1p Pesolt67 Kg-------1p
• Ipertensione
• Angina
• 
  BASSO RISCHIO lt4 p

7
SINCOPI e PRESINCOPI

• OESIL RISK SCORE
• Fattori indipendenti di rischio
• ETA gt 65 anni 1p
• Anamnesi positiva per malattie cardiovascolari,
  
• compresa lipertensione
  arteriosa 1p
• Sincopi senza prodromi 1p
• Alterazioni ECG , anche non specifiche 1p
• Ad ogni
  fattore , come si vede, attribuire
  1 punto
• CALCOLO del RISCHIO si ottiene sommando ogni
  singolo punto
• Punteggio lt a 2 punti rischio di morte basso
• Punteggio gt a 2 punti rischio di morte
  significativo
  

8
EGSYS RISK SCORE

• PARAMETRO
  PUNTEGGIO
• Palpitazioni precedenti la sincope 4
• Cardiopatia presente e/o ECG patologico 3
• Sincope durante lo sforzo 3
• Sincope da supino 2
• Fattori precipitanti e/o predisponenti
• (caldo-Prolungato ortostatismo-paura-dolore-emozio
  ne) 1
• Prodromi neurovegetativi tipo nausea e/o
  vomito -1
• UN PUNTEGGIO gt3 INDICA
• UN RISCHIO AUMENTATO
• DI SINCOPE CARDIOGENA

• ASPETTI CLINICI SUGGESTIVI DI SINCOPE CARDIOGENA
• Familiarità per morte improvvisa
• Sincope supina e sincope durante
• sforzo
• Sindromi prodromici quali dolore
• retrosternale,dispnea,palpitazioni
• Sincope senza prodromi
• Sincope traumatica
• Presenza di cardiopatia
• Precedenti episodi sincopali
• Assunzione di farmaci antiaritmici
• ECG patologici di base

9
PATOLOGIA RESPIRATORIA ACUTA-CAP

• FINE SCORE
• CLASSE 1 lt50 p
• CLASSE 2 gt70 p
• CLASSE 3 71-90 p
• CLASSE 4 91-130 p
• CLASSE 5 gt130 p
• Classe 1 e 2 Rischio basso-Dom
• Classe 3 Rischio medio-DH
• Classe 4 Rischio medio-grave-H
• Classe 5 Rischio grave-H (CR-
• 
  UTIR)

• Pneumonia Severity Index
• Età in anni
• Residenza in istituzioni 10 p
• Co-morbilità 30
• E.O. Alterato stato mentale 20
• FRgt30 20
• PAS lt90 mmHg 20
• TC lt35 o gt39 15
• FC gt125 10
• Indagini strumentali
• Ph lt7.35 30
• Azotemiagt30 mg/dl 20
• Sodiemialt130 mmol/L 20
• Glicemia gt250mg/dl 10
• HT lt30 10
• PaO2 lt 60 o Sa O2lt90 10
• PRESENZA di VERSAMENTO PLEURICO 10

10
(No Transcript)
11
Score di Wells
Segni clinici e Sintomi 3.0 Alternative
diagnosis is less likely than PE 3.0 Frequenza
Cardiaca (FC)gt 100 beats/min 1.5 Immobilizzazion
e/ Recenti Int Chirurgici 1.5 Pregressa
DVT/PE 1.5 Emottisi 1.0 Neoplasie
1.0 Lo SCORE ha un massimo di 12.5
punti SCORE lt 4.0 sono associati con lt8 PE
VARIABILI SCORE
Segni clinici e sintomi di TVP 3.0
FC gt100 1.5
Immobilizzazione (gt 3 giorni) 1.5
Chirurgia maggiore (4 settimane) 1.5
Precedenti diagnosi di TEP o TVP 1.5
Emottisi 1
Tumori 1
Esclusione di diagnosi alternative 3
Wells, Anderson, Rodger et al. Excluding
pulmonary embolism at the bedside without
diagnostic imaging management of patients with
suspected pulmonary embolism presenting to the
emergency department by using a simple clinical
model and D-dimer. Ann Intern Med 200113598
12
Diagnosi Score di Wells
VARIABILI SCORE
Segni clinici e sintomi di TVP 3.0
FC gt100 1.5
Immobilizzazione (gt 3 giorni) 1.5
Chirurgia maggiore (4 settimane) 1.5
Precedenti diagnosi di TEP o TVP 1.5
Emottisi 1
Tumori 1
Esclusione di diagnosi alternative 3
SCORE gt 6 ALTA PROBABILITA DI EP SCORE 2-6
MODERATA PROBABILITA DI EP SCORE lt 2 BASSA
BROBABILITA DI EP
Wells, Anderson, Rodger et al. Excluding
pulmonary embolism at the bedside without
diagnostic imaging management of patients with
suspected pulmonary embolism presenting to the
emergency department by using a simple clinical
model and D-dimer. Ann Intern Med 200113598
13
Flow chart per la diagnosi di EP
anamnesi esame obiettivo
altra diagnosi
ECG RX torace
D-dimero
normale
aumentato
TC spirale scintigrafia polmonare perfusionale
Considerare angiografia polmonare
dubbia
negativa
positiva
ECO doppler
negativo
altra diagnosi
TRATTAMENTO
positivo
14
TIA Scala di calutazioneICTUS CEREBRI Scale
di valutazione

• NIHSS
• GCS
• CINCINNATI
• ABCD 2 SCORE

15

ABCD2 Score
Risk factor Category Score
Age-ETA Age gt 60 1
Blood pressure at assessment Pressione Arteriosa-Valutazione Systolic blood pressure gt 140 mmHg Diastolic blood pressure gt 90 mmHg 1 1
Clinical Features (Segni clinici) Unilateral weakness (Debolezza di lato) Speech impairment without weakness(Disturbo del linguaggio) 2 1
Duration (D1) TIA duration 60 minutes TIA duration 10 - 59 minutes 2 1
Diabetes(D2) 1
TOTALE
Score 6-7 alto rischio
Lancet, 2007
16
A-B-C-D2 SCORE

• A. Age gt 60 1

B. Blood pressure gt 140/90 1
C. Clinical features emiparesi2,
afasia senza emiparesi1
D. Duration gt 602, 10-591
D. Diabetes 1
ABCD3 D3 Diffusion
Score 6-7 alto rischio
Lancet, 2007
17
Cincinnati Prehospital Stroke Scale
18
NIHSS

• Scala di valutazione sistematica di tutti i paz
  affetti da ictus
• Scala ordinale
• 11 Item
• Valore numerico da 0 a 42
• Quantifica il danno neurologico
• Misura la sua evoluzione nel tempo
• Ps,Stroke unit,reparti di medicina e di medicina
  durgenza

19
ICTUS CEREBRALE-STROKE

• NIH SCALE Punteggio da 0 (esame neurologico
  normale)
• a
  42(grave danno neurologico)
• Composta di 11 item
• 1a) Livello do vigilanza 0-1-2-3- 1b)
  Orientamento 0-1-2- 1c) Esecuzione ordini
  semplici 0-1-2-
• Sguardo orizzontale 0-1-2-
• Campo visivo 0-1-2-3-
• Paralisi facciale 0-1-2-3-
• 5a) Forza arto sup sin 0-1-2-3-4-9-
  5b) Forza arto sup dx 0-1-2-3-4-9-
• 6a) Forza arto inf sin 0-1-2-3-4-9-
  6b) Forza arto inf dx 0-1-2-3-4-9-
• Atassia 0-1-2-
• Sensibilità tattile 0-1-2-
• Linguaggio 0-1-2-3-
• Disartria 0-1-2-9-
• Emidisattenzione 0-1-2-

20
G.C.S. ADULTO
APERATURA OCCHI SPONTANEA AGLI STIMOLI VERBALI SOLO AL DOLORE ASSENTE 4 3 2 1
RISPOSTA VERBALE ORIENTATA CONFUSA INAPPROPRIATA INCOMPRENSIBILE ASSENTE 5 4 3 2 1
RISPOSTA MOTORIA AL COMANDO VERBALE LOCALIZZA IL DOLORE SI RETRAE AL DOLORE FLETTE AL DOLORE ESTENDE AL DOLORE ASSENTE 6 5 4 3 2 1
21
G.C.S. PEDIATRICO
APERTURA DEGLI OCCHI SPONTANEA A RUMORE A RICHIESTA NESSUNA 4 3 2 1
MIGLIOR RISPOSTA VERBALE COMPORTAMENTO SOCIALE PIANTO INCONSOLABILE CRISI FREQUENTI AGITAZIONE, GEMITI NESSUNA 5 4 3 2 1
MIGLIOR RISPOSTA MOTORIA OBBEDISCE AI COMANDI LOCALIZZA IL DOLORE INADATTA FLESIONE AL DOLORE ESTENSIONE AL DOLORE NESSUNA 6 5 4 3 2 1
22
REVISED TRAUMA SCORE
GCS 13-15 12-9 8-6 5-4 3 e lt 3 4 3 2 1 0
FREQUENZA RESPIRATORIA 10-29 gt29 lt9-gt6 lt5 Apnea 4 3 2 1 0
PRESSIONE SISTOLICA gt90 90-75 75-50 lt50 ASSENTE 4 3 2 1

23
PA alcoolica o di altra natura non
biliare Moderata lt 3 fattori Grave gt 3 fattori
1)Accettazione Età gt 55 anni GB gt16000
mmc Glicemia gt 200 mg/dl LDH gt 350 U.I./L GOT gt
250 U.I./L

• PA biliare
• Moderata lt 3 fattori
• Grave gt 3 fattori
• Accettazione
• Età gt 70 anni
• GB gt 18000 mmc
• Glicemia gt 220 mg/dl
• LDH gt 400 U.I./L
• GOT gt 100 U.I./L

INDICI di RANSON
PA alcoolica o di altra natura non
biliare Moderata lt 3 fattori Grave gt 3 fattori
2) a 48 h Hct Riduzione gt 10 Azotemia
Incremento gt 5 mg/dl Ca lt 8 mg pO2 lt 60
mmHg Deficit basi gt 4 mEq/L Raccolte fluide
endoaddominali gt 6 L
PA biliare Moderata lt 3 fattori Gravegt 3 fattori
2) a 48 h Hct Riduzione gt 10 Azotemia
Incremento gt 2 mg/dl Ca lt 8 mg pO2 lt 60
mmHg Deficit basi gt 5 mEq/L Raccolte fluide
endoaddominali gt 4 L
24
(No Transcript)
25
BLATCHFORD SCORE lt 5 gt 5
BLATCHFORD SCORE
26
Chads2 score
HEMORR2HAGES
American Heart Journal. 2006151(3)713-719