CONTRE-INDICATIONS DES MANIPULATIONS VERTEBRALES

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• CONTRE-INDICATIONS DES MANIPULATIONS VERTEBRALES
• Dr Hervé Collado
• Fédération de Médecine Physique et Réadaptation,
  Assistance Publique Hôpitaux de Marseille
• Service de Médecine du Sport, Hôpital Salvator

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PLAN

• INTRODUCTION
• EPIDEMIOLOGIE
• TYPE DE CI
• CI cliniques
• CI techniques
• INSUFFISANCE VERTEBRO-BASILAIRE
• ACCIDENTS ET INCIDENTS
• RECOMMANDATIONS (Société Française de Médecine
  Manuelle Orthopédique et Ostéopathique)
• CONCLUSION

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INTRODUCTION

• Risque daccidents graves après MC extrêmement
  réduit mais réel.
• Peuvent remettre en cause la pratique de ce type
  de thérapeutique dans la mesure où le rapport
  bénéfice/risque est discuté.
• Nécessité de poser un diagnostic

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INTRODUCTION

• Les contre-indications sont d'ordres multiples
• liées au patient ne manipuler un patient
  qu'avec son accord éclairé et après lui avoir
  expliquer les risques
• liées au manipulateur il doit avoir une
  compétence élevée dans le domaine
• Absolues et liées à la pathologie il ne faudra
  pas manipuler des patients à pathologie connue
  des artères vertébrales, les affections
  ostéo-articulaires rachidiennes d'origine
  discale, tumorales, infectieuses, inflammatoires
• Relatives et liées à la pathologie il est
  souhaitable de ne pas manipuler des patients à
  ostéoporose avérée, avec des rachis très enraidis
  par hypertose vertébrale engainante ou arthrose
  exubérante, ou scoliose sévère

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EPIDEMIOLOGIE

• Accidents après M.C. rapportés dans la
  littérature médicale scientifique estimés
  actuellement aux alentours de 200.
• Acker cité par Gross et coll. recense 134
  accidents publiés dans la littérature
  anglo-saxonne.
• Assendelft et coll. en trouvent 182 jusquen
  1993 inclus.
• Hurwitz rapporte 118 publications anglo-saxonnes
  daccident vertébro-basilaire entre 1966 et 1996.

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EPIDEMIOLOGIE

• La plupart des accidents après M.C. sont dordre
  vasculaire.
• Le plus souvent il sagit daccidents dans le
  territoire vertébro-basilaire (AVB) 165
  observations ont été rapportées.
• 13 accidents cérébraux dans dautres territoires
  ont été également décrits.
• 4 hernies cervicales devenues symptomatiques
  sont citées.

7
EPIDEMIOLOGIE

• Les accidents ostéo-articulaires, sans signe
  neurologique, les fractures, luxations, entorses,
  les incidents font plus volontiers lobjet de
  déclarations auprès des assurances que de
  publications

8
EPIDEMIOLOGIE

• Praticien responsable
• Pour Assendelft
• 92 des 165 AVB (56 ) sont survenus après des
  M.C. réalisées par des chiropracteurs,
• 15 par des "Medical doctor",
• 8 par des "Doctor of osteopathy",
• 6 par des kinés, 10 par dautres personnes et 34
  observations ne sont pas détaillées.
• Sur les 13 accidents vasculaires non
  vertébro-basilaires, 9 sont survenus après
  chiropractie.
• Hurwitz et coll. (118 cas), constatent que
• 73 des accidents surviennent après M.C.
  effectuées par des chiropracteurs, 7 par des
  ostéopathes, 4 par des "Medical doctor" et 16
  par dautres personnes.

9

• Patients
• Lâge moyen est de 38 ans
• sexe 84 femmes, 67 hommes.
• Type de complication
• Syndrome de Wallenberg 25 des AVB
• Infarctus cérébelleux ou cérébral 46
• Dissection ou spasme de lartère vertébrale
  19,5
• Locked-in syndrome 3

10

• Mode dinstallation
• 69,5 Les premiers symptômes de linsuffisance
  vertébro-basilaire sont apparus pendant la
  manoeuvre manipulative ou immédiatement après la
  manipulation (quelques secondes) .
• 30 les patients sont devenus symptomatiques
  24 heures ou plus après la manipulation.
• Evolution
• Les 165 AVB ont évolué de la façon suivante
• décès 29,
• séquelles neurologiques définitives 86,
• guérison 44,
• inconnue 6.
• Les décès et séquelles neurologiques graves
  auraient vraisemblablement pu être prévenus par
  un diagnostic précoce de lAVB.

11

• Fréquence des accidents après manipulations
  cervicales
• Incertitude entre nombre de manipulations
  effectuées par les médecins et par les illégaux
  et nombre daccidents réels (supérieurs aux cas
  publiés).
• Robertson (1981) 360 cas dAVB post-manipulatifs
  nont pas été rapportés.
• Shekelle (1991) estime quaux USA, 1/10e des
  accidents sont publiés.
• Lecocq et Vautravers estimation de la fréquence
  en France.
• Estimation minimale 1 million de manipulations
  vertébrales par an.
• Estimation maximale 11 millions de manipulations
  vertébrales/an.
• Les manipulations cervicales (50) estimées à 5
  millions de manipulations cervicales par an en
  France.
• Lanalyse de la littérature médicale faisant
  ressortir 1 accident vasculaire post-manipulatif
  par an, la fréquence de ceux-ci a été ainsi
  estimée à 1 ACCIDENT (publié) POUR 5 MILLIONS DE
  M.C.

12

• Rapport risque/bénéfice
• Fréquence des accidents après M.C.connue
• Mais intéressant d apprécier le ratio
  risque/bénéfice des manipulations.
• Powell et Barr ratio acceptable pour la
  lombalgie aiguë mais non acceptable au niveau
  cervical.
• Lee et coll. (13) confirment cette nécessaire
  grande prudence dans le domaine cervical
• Mais, autres traitements utilisés dans les
  cervicalgies responsables de nombreux accidents
• AINS sont responsables de 3,2 accidents
  (hémorragie, perforation, ulcère, décès) pour 1
  000 patients de moins de 65 ans et de 0,39
  accidents pour 1 000 patients de plus de 65 ans.
  Tous âges confondus, les AINS déclenchent un
  accident grave pour 1 000 patients.
• Chirurgie cervicale responsable, également, dun
  grand nombre daccidents neurologiques et de
  décès .

13

• Rapport risque/bénéfice
• Fréquence des accidents après M.C.connue
• Mais intéressant d apprécier le ratio
  risque/bénéfice des manipulations.
• Powell et Barr ratio acceptable pour la
  lombalgie aiguë mais non acceptable au niveau
  cervical.
• Lee et coll. (13) confirment cette nécessaire
  grande prudence dans le domaine cervical
• Mais, autres traitements utilisés dans les
  cervicalgies responsables de nombreux accidents
• AINS sont responsables de 3,2 accidents
  (hémorragie, perforation, ulcère, décès) pour 1
  000 patients de moins de 65 ans et de 0,39
  accidents pour 1 000 patients de plus de 65 ans.
  Tous âges confondus, les AINS déclenchent un
  accident grave pour 1 000 patients.
• Chirurgie cervicale responsable, également, dun
  grand nombre daccidents neurologiques et de
  décès .

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TYPE DE CI

• CI cliniques
• Affections non mécaniques
• Aucune indication
• Dangers potentiels
• CI techniques
• Pathologies avec indication de manipulations
• Mais règles de base non applicables
• Non douleur
• Mouvement contraire

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CI cliniques

• Nature de laffection
• Fracture vertébrale
• Ostéoporose importante
• Algies infectieuses, inflammatoires, tumorales
• Intérêt du diagnostic précis clinique
• Ex doute sur insuffisance vertébro-basilaire
  (cf. plus loin), accident neurologique vasculaire
  autre
• Intérêt paraclinique
• Découverte dune fracture de lodontoïde, de
  latlas
• Malformation de la charnière cervico-occipitale
• Rachis instable passé inaperçu après un
  traumatisme

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CI techniques (5)

• Règle de la non-douleur non applicable
• Théorie il faut 3 directions libres pour avoir
  des chances de succès
• Pratique on peut essayer avec 2 directions
  libres
• Dans les directions non douloureuse la mise en
  tension bute contre une résistance indolore
• Ne jamais forcer le mouvement

17
CI techniques

• Manipulation impossible car rachis raide
• Patient redoutant la manipulation
• Contraction brutale lors de la manip danger
• Mise en confiance progressive
• Opérateur néophyte
• Apprentissage long
• NPO  la névrose obsessionnelle du déplacement
  vertebral 

18
INSUFFISANCE VERTEBRO-BASILAIRE

• Accident rare mais dramatique
• Trompeur car sujet consultant pour des signes
  minimes (céphalées, vertiges)
• 2 types
• IVB thrombo-embolique
• IVB hémodynamique

19
IVB thrombo-embolique

• Physiopathologie identique aux accidents
  carotidiens
• Thrombose des gros tronc vertébro-sous-claviers
  ou emboles plaquettaires provenant dune plaque
  athéromateuse ulcérée
• Tableau selon lartère
• S Wallenberg
• Atteinte complexe du TC S pyramidal/- S
  sensitif /- S cérébelleux /- trouble vigilance
• Circulation collatérale souvent insuffisante
  communicantes post
• Traitement
• héparinothérapie après avoir éliminé hémorragie
• Prévention (test de posture, manœuvre douce,
  sujet athéromateux connus)

20
IVB hémodynamique

• Dù à lanatomie particulière du système
  vertébro-basilaire
• A. vertébrale pression diastolique basse
• A. cérébelleuse moyenne A. vulnérable car longue
  et grêle
• Manifestations cliniques si baisse de débit dans
  lA. vertébrale due à une sténose
• Manifestations brèves et posturo-sensibles
  (survenant en position debout)
• Troubles vestibulaires (vertiges)
• Troubles visuels (diplopie, brouillard)
• PDC brèves
• Hypoacousie et acouphènes
• Troubles mnésiques

21
IVB hémodynamique

• Accident brefs
• Disparaissent en position couchée
• Provoqués par un test de posture CI
• 3 éléments cliniques évocateurs
• Caractère posturo-sensible
• Souffle sus-claviculaire
• Reproduction du symptôme par compression de
  lartère vertébrale (manœuvre de Rancurel)

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Manœuvre de Rancurel

• Compression avec les pouces dans le triangle de
  Tillaux
• A droite puis à G puis des 2 cotés
• Pendant 20 sec sur patient debout
• Survenue des symptômes sus-cités ou instabilité

23
ACCIDENTS ET INCIDENTS

• Accidents dramatiques
• Accidents sérieux
• Incidents

24
Accidents dramatiques

• A lorigine faute ou absence de diagnostic
• Manipulation brutale dun rachis fragilisé mort
  ou tétraplégie
• AVC post manipulatif thrombose vertébrale ou
  artere cérébelleuse postéro inférieure
  (wallenberg) (dépister une IVB)
• Lésions déchirure intimale, spasmes
  transitoires, migration demboles, dissection
  dun anevrysme
• Le plus souvent femmes de moins de 40 ans (rôle
  favorisant de la pilule)

25
Accidents dramatiquesshéma

• Au cours de la manipulation malaise ou nausée
• Intervalle libre
• Tableau rapide et progressif traduisant une
  thrombose extensive
• S médullaire ou
• S bulbo-protubérantielle ou
• S cérébelleuse

26
Accidents sérieux

• Dùs à opérateurs maladroits (bras de levier trop
  long, manœuvre forcée au hasard, manip dans le
  mauvais sens..)
• Exagération de laffection traitée (torticolis,
  sciatique
• Transformation de pathologie
• Torticolis névralgie cervico-brachiale
• Lumbago sciatique
• Fractures de côtes
• Entorses costales

27
Incidents

• Fréquents si opérateur peu entraîné
• Céphalées rebelles
• Manip mal faites peuvent créer les symptômes que
  lon peut traités par elles
• Cervicalgies, lombalgies, dorsalgies
• Le plus souvent entorse vertébrale ou
  costo-vertébrale
• Difficile à traiter

28
RECOMMANDATIONS Société Française de Médecine
Manuelle Orthopédique et Ostéopathique

• 1ère recommandation linterrogatoire
  pré-manipulatif doit senquérir de manifestations
  indésirables (vertiges, état nauséeux...) ayant
  suivi une éventuelle première manipulation et
  ayant régressé spontanément. Cette constatation
  pouvant témoigner dun accident ischémique de
  très petite taille, voire dun simple spasme
  vasculaire, doit avoir une valeur dalerte et
  contre-indiquer formellement toute manipulation
  cervicale.
• 2ème recommandation lexamen clinique et
  neurologique est indispensable avant tout acte
  manipulatif cervical afin déliminer, entre
  autres, un accident vertébro-basilaire ischémique
  en voie de constitution, pouvant se révéler par
  des cervicalgies entraînant la consultation.
• 3ème recommandation les indications des
  manipulations cervicales ainsi que les
  contre-indications techniques et médicales,
  relatives et absolues, doivent être
  impérativement respectées.
• 4ème recommandation le médecin manipulateur,
  diplômé, doit être techniquement très compétent.
  Un an dexercice continu des techniques
  manipulatives après lacquisition du diplôme
  universitaire paraît un minimum indispensable.
• 5ème recommandation au cours de la première
  consultation, il nest pas recommandé de recourir
  aux manipulations cervicales. Les traitements
  médicamenteux classiques ainsi que les
  traitements manuels dépourvus de danger doivent
  être privilégiés. Ce nest quen cas déchec,
  après évaluation lors dune deuxième
  consultation, quune manipulation cervicale peut
  être pratiquée la préférence doit être donnée
  aux manœuvres limitant au maximum la rotation. La
  manœuvre doit être faite avec beaucoup de douceur
  et précédée de tests pré-manipulatifs comportant
  une mise en tension cervicale préalable.
•  

29
RECOMMANDATIONS Société Française de Médecine
Manuelle Orthopédique et Ostéopathique

• 1ère recommandation linterrogatoire
  pré-manipulatif doit senquérir de manifestations
  indésirables (vertiges, état nauséeux...) ayant
  suivi une éventuelle première manipulation et
  ayant régressé spontanément. Cette constatation
  pouvant témoigner dun accident ischémique de
  très petite taille, voire dun simple spasme
  vasculaire, doit avoir une valeur dalerte et
  contre-indiquer formellement toute manipulation
  cervicale.
• 2ème recommandation lexamen clinique et
  neurologique est indispensable avant tout acte
  manipulatif cervical afin déliminer, entre
  autres, un accident vertébro-basilaire ischémique
  en voie de constitution, pouvant se révéler par
  des cervicalgies entraînant la consultation.
• 3ème recommandation les indications des
  manipulations cervicales ainsi que les
  contre-indications techniques et médicales,
  relatives et absolues, doivent être
  impérativement respectées.
• 4ème recommandation le médecin manipulateur,
  diplômé, doit être techniquement très compétent.
  Un an dexercice continu des techniques
  manipulatives après lacquisition du diplôme
  universitaire paraît un minimum indispensable.
• 5ème recommandation au cours de la première
  consultation, il nest pas recommandé de recourir
  aux manipulations cervicales. Les traitements
  médicamenteux classiques ainsi que les
  traitements manuels dépourvus de danger doivent
  être privilégiés. Ce nest quen cas déchec,
  après évaluation lors dune deuxième
  consultation, quune manipulation cervicale peut
  être pratiquée la préférence doit être donnée
  aux manœuvres limitant au maximum la rotation. La
  manœuvre doit être faite avec beaucoup de douceur
  et précédée de tests pré-manipulatifs comportant
  une mise en tension cervicale préalable.
•  

30
RECOMMANDATIONS Société Française de Médecine
Manuelle Orthopédique et Ostéopathique

• 1ère recommandation linterrogatoire
  pré-manipulatif doit senquérir de manifestations
  indésirables (vertiges, état nauséeux...) ayant
  suivi une éventuelle première manipulation et
  ayant régressé spontanément. Cette constatation
  pouvant témoigner dun accident ischémique de
  très petite taille, voire dun simple spasme
  vasculaire, doit avoir une valeur dalerte et
  contre-indiquer formellement toute manipulation
  cervicale.
• 2ème recommandation lexamen clinique et
  neurologique est indispensable avant tout acte
  manipulatif cervical afin déliminer, entre
  autres, un accident vertébro-basilaire ischémique
  en voie de constitution, pouvant se révéler par
  des cervicalgies entraînant la consultation.
• 3ème recommandation les indications des
  manipulations cervicales ainsi que les
  contre-indications techniques et médicales,
  relatives et absolues, doivent être
  impérativement respectées.
• 4ème recommandation le médecin manipulateur,
  diplômé, doit être techniquement très compétent.
  Un an dexercice continu des techniques
  manipulatives après lacquisition du diplôme
  universitaire paraît un minimum indispensable.
• 5ème recommandation au cours de la première
  consultation, il nest pas recommandé de recourir
  aux manipulations cervicales. Les traitements
  médicamenteux classiques ainsi que les
  traitements manuels dépourvus de danger doivent
  être privilégiés. Ce nest quen cas déchec,
  après évaluation lors dune deuxième
  consultation, quune manipulation cervicale peut
  être pratiquée la préférence doit être donnée
  aux manœuvres limitant au maximum la rotation. La
  manœuvre doit être faite avec beaucoup de douceur
  et précédée de tests pré-manipulatifs comportant
  une mise en tension cervicale préalable.
•  

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RECOMMANDATIONS Société Française de Médecine
Manuelle Orthopédique et Ostéopathique

• 1ère recommandation linterrogatoire
  pré-manipulatif doit senquérir de manifestations
  indésirables (vertiges, état nauséeux...) ayant
  suivi une éventuelle première manipulation et
  ayant régressé spontanément. Cette constatation
  pouvant témoigner dun accident ischémique de
  très petite taille, voire dun simple spasme
  vasculaire, doit avoir une valeur dalerte et
  contre-indiquer formellement toute manipulation
  cervicale.
• 2ème recommandation lexamen clinique et
  neurologique est indispensable avant tout acte
  manipulatif cervical afin déliminer, entre
  autres, un accident vertébro-basilaire ischémique
  en voie de constitution, pouvant se révéler par
  des cervicalgies entraînant la consultation.
• 3ème recommandation les indications des
  manipulations cervicales ainsi que les
  contre-indications techniques et médicales,
  relatives et absolues, doivent être
  impérativement respectées.
• 4ème recommandation le médecin manipulateur,
  diplômé, doit être techniquement très compétent.
  Un an dexercice continu des techniques
  manipulatives après lacquisition du diplôme
  universitaire paraît un minimum indispensable.
• 5ème recommandation au cours de la première
  consultation, il nest pas recommandé de recourir
  aux manipulations cervicales. Les traitements
  médicamenteux classiques ainsi que les
  traitements manuels dépourvus de danger doivent
  être privilégiés. Ce nest quen cas déchec,
  après évaluation lors dune deuxième
  consultation, quune manipulation cervicale peut
  être pratiquée la préférence doit être donnée
  aux manœuvres limitant au maximum la rotation. La
  manœuvre doit être faite avec beaucoup de douceur
  et précédée de tests pré-manipulatifs comportant
  une mise en tension cervicale préalable.
•  

32

• Indispensable et obligatoire dexpliquer et
  dinformer le patient sur les manipulations
  cervicales et leurs risques. La possibilité de
  vertiges et de maux de tête après le traitement
  doit entraîner un contact immédiat avec le
  médecin.

33
CONCLUSION

• Risque daccidents après manipulations
  cervicales extrêmement faible.
• Mais la gravité de ceux-ci et les séquelles
  neurologiques doivent faire réserver ce type de
  thérapeutiques à des indications très précises
  relevant de médecins praticiens formés, seuls en
  mesure den poser les indications et den
  respecter les multiples contre-indications en
  fonction de lanamnèse et de lexamen

34
MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SOLIDARITÉS Communiqu
é de Presse - Ostéopathie Paris, le 27 décembre
2006 Larticle 75 de la loi du 4 mars 2002
prévoit que lusage du titre dostéopathe sera
réservé à ceux ayant satisfait à une formation
spécifique. Les décrets et arrêtés dapplication,
transmis pour avis ce jour au Conseil dEtat et à
la Haute autorité de santé, reconnaissent la
pratique de lostéopathie et les conditions
nécessaires à la sécurité et à la qualité des
soins apportés aux patients dans le cadre de
cette pratique et ce, au travers dune formation
minimale adaptée et dun exercice contrôlé.
35
Ils définissent ainsi pour la première fois le
champ de compétence des ostéopathes
Lostéopathe est habilité à pratiquer des
actes de manipulations et mobilisations
non instrumentales directes et indirectes
non-forcées. Ces manipulations sont exclusivement
manuelles et externes (musculo-squelettiques et
myo-faciales). Elles sont réalisées dans les
limites anatomophysiologiques de l'articulation.
Le décret définit également les actes interdits
et ceux qui ne peuvent être pratiqués que sur
prescription médicale, notamment les
manipulations du rachis cervical et les
manipulations du nourrisson
36
Les textes précisent le contenu de la formation
La durée de la formation - 2030 heures au
minimum -et son contenu théorique et
pratique garantissent, selon le rapport Ludes, la
formation nécessaire à la prise en charge en
sécurité des patients. La formation sera
dispensée dans des écoles de formation agréées
par lEtat. Cet agrément sera réexaminé tous les
quatre ans. Elle peut être faite en complément
dune formation initiale de professionnels de
santé, médecin ou de masseurs- kinésithérapeutes,
ou sans formation préalable. Les professionnels
de santé bénéficieront d'une formation en
ostéopathie équivalente qui tiendra compte de la
partie théorique des sciences fondamentales et
biologiques déjà incluse dans leur cursus de
formation. Ils prévoient également pour les
ostéopathes déjà en exercice, que des
commissions spécifiques, composées de médecins,
masseurs-kinésithérapeutes et ostéopathes
désignés par leurs organisations représentatives,
délivreront une équivalence du titre au vu de
leur formation initiale et de leur
expérience. Contacts service de presse 01 40
56 40 14 cab-sante-presse_at_sante.gouv.fr www.sant
e.gouv.fr