IL CARCINOMA RENALE

1
I TUMORI DEL RENE
2
I TUMORI DEL RENE
3
I TUMORI DEL RENE
collettori anteriori
collettori intermedi
la rete linfatica superficiale e profonda
confluisce a destra in TRE collettori linfatici
che raggiungono i linfonodi lomboaortici
collettori posteriori
4
I TUMORI DEL RENE

• Epiteliali
• Benigni
• adenoma corticale lt3cm
• oncocitoma vero
• Maligni
• adenocarcinoma (T. Grawitz)
• Connettivali
• Benigni
• fibroma
• lipoma
• leiomioma
• angioma
• angiomiolipoma
• Maligni
• sarcoma

5
TUMORE DI WILMS

• IL NEFROBLASTOMA (T. DI WILMS) è un tumore
  embrionale e RAPPRESENTA IL 5 DEI TUMORI RENALI
  PRIMITIVI ED E' IL PIU' FREQUENTE TUMORE SOLIDO
  DEL BAMBINO
• La presentazione clinica prevalente è la massa
  addominale con dolore e incremento volumetrico
  dell'addome
• STORIA NATURALE La neoplasia, generalmente
  confinata all'organo di origine, può talvolta
  superarne i limiti anatomici e infiltrare i
  tessuti circostanti. Metastasi a distanza possono
  essere evidenti già alla diagnosi nel 10 dei
  casi, coinvolgendo principalmente i polmoni.

6
TUMORE DI WILMS

• STRATEGIA TERAPEUTICA L'intervento chirurgico di
  nefrectomia con eventuale dissezione dei
  linfonodi regionali e para-aortici omolaterali al
  tumore costituisce il momento terapeutico più
  importante.

7
TUMORE DI WILMS

• STRATEGIA TERAPEUTICA
• CHIRURGIA
• Chemio terapia pre o post operatoria
• (actinomicina-D, vincristina e adriamicina)
• risultati ottenuti con queste due strategie sono
  di fatto sovrapponibili.

8
TUMORE DI WILMS

• Stadio 1. Il tumore che interessa solo il rene è
  stato eliminato completamente con lintervento
  chirurgico si esegue la chemioterapia per circa
  2 mesi.
• Stadio 2. Il tumore è stato operato
  completamente, però coinvolgeva anche le
  strutture che si trovano accanto al rene la
  chemioterapia dura circa 3 mesi.
• Stadio 3. La massa viene asportata ma resta un
  residuo, oppure si rompe durante lintervento,
  oppure vi sono dei linfonodi vicino al tumore che
  contengono cellule tumorali, oppure alcune
  cellule tumorali sono attaccate alla parete delle
  vene delladdome o ai muscoli vicini al rene o al
  peritoneo, la membrana che riveste lintestino
  la chemioterapia dura circa 1 anno, e deve essere
  eseguita anche la radioterapia, cioè lemissione
  di radiazioni che hanno la capacità di uccidere
  le cellule tumorali.
• Stadio 4. Sono presenti metastasi al fegato o ai
  polmoni la chemioterapia dura circa 1 anno e la
  radioterapia viene eseguita sia sul tumore sia
  sulle metastasi.
• Stadio 5. Il tumore è presente in entrambi i
  reni. Il rene con la massa più grossa viene
  tolto, mentre nellaltro rene si cerca di
  asportare solo la parte con il tumore se ciò non
  si può fare subito, prima si esegue qualche
  settimana di chemioterapia. La chemioterapia dura
  circa 1 anno e la radioterapia è necessaria

9
TUMORE DI WILMS

• Nei bambini con tumore di Wilms in stadio 1 e 2
  si ha la guarigione in 8-9 bambini su 10.
• Nello stadio 3 ne guariscono circa 8 su 10
• Nello stadio 4 e nei casi ad istologia
  sfavorevole la guarigione si verifica in oltre la
  metà dei casi.

10
IL CARCINOMA RENALE

• IL CARCINOMA RENALE (T. DI GRAWITZ O IPERNEFROMA)
  RAPPRESENTA OLTRE IL 90 DEI TUMORI PRIMITIVI DEL
  RENE
• I tumori renali sono classificati al 13 posto
  per frequenza tra tutte le neoplasie e
  costituiscono circa il 3-6 di tutti i tumori
  maligni nelluomo.
• In Italia il carcinoma renale rappresenta il 6
  di tutte le neoplasie con 5000 nuovi casi
  allanno.
• Il picco di incidenza è compreso tra il quinto e
  il settimo decennio di vita.
• Il rapporto maschi-femmine è di circa 21 e non
  vi è una significativa differenza tra il
  coinvolgimento del rene destro o sinistro.

11
CARCINOMA RENALE

• 2 DEI TUMORI DELL'ADULTO
• 16000 NUOVI CASI/ANNO (USA)
• INCIDENZA 9-16 / 100000
• RAPPORTO M/F 2/1
• RARO PRIMA DELLA TERZA DECADE
• MAGGIOR FREQUENZA NELLA V E VI DECADE
• I tumori renali sono generalmente monolaterali
  (nel 2-5 dei casi bilaterali sincroni o
  asincroni)

12
FATTORI DI RISCHIO

• Genetici
• - Delezione regione 13p cromosoma 11
• - Traslocazione 38 (rare forme familiari)
  delezione parte terminale regione 3p (73 dei
  casi sporadici)
• Ambientali
• - Fumo di sigaretta
• - Piombo, cadmio, tricloroetilene, asbesto,
  torotrast, esposizione a radiazioni ionizzanti,
  fenacetina, dieta ricca di proteine e grassi
• Patologie predisponenti
• - Obesità
• - Malattia policistica del rene
• - Ipertensione
• - Sdr. di Von Hippel Lindau (emangioblastomi del
  cervelletto)
• - Cancro colon-retto

13
CARCINOMA RENALE

• ANATOMIA PATOLOGICA
• MACROSCOPICA
• TIPICAMENTE ROTONDEGGIANTE
• PRIVO DI CAPSULA VERA
• PRESENZA DI ZONE
• EMORRAGICHE ENECROTICHE

14
CARCINOMA RENALE

• ANATOMIA PATOLOGICA
• MICROSCOPICA
• ORIGINA DAL TUBULO CONTORTO PROSSIMALE
• A CELLULE CHIARE
• A CELLULE GRANULOSE
• A CELLULE TUBULOPAPILLARI
• A CELLULE SARCOMATOIDI
• A CELLULARITA' MISTA

15
CARCINOMA RENALE

• METASTASI LINFATICHE
• SONO PRESENTI IN CIRCA IL 20 DEI CASI ALLA
  DIAGNOSI
• I LINFONODI ILARI SONO COINVOLTI SOLO NEL 30
  CIRCA DEI CASI
• I LINFOCENTRI PRIMARI SONO RAPPRESENTATI DAI
  LINFONODI RETROPERITONEALI
• PRE-PARA- RETRO ED INTERAORTO-CAVALI PER I TUMORI
  DI DESTRA
• PRE- PARA- RETRO-AORTICI ( E INTERAORTOCAVALI)
  PER I TUMORI DI SINISTRA
• I LINFONODI MEDIASTINICI E SOPRACLAVEARI SONO
  INTERESSATI IN FASI TARDIVE

16
CARCINOMA RENALE

• METASTASI A DISTANZA
• SONO PRESENTI NEL 25-35 DEI CASI ALLA DIAGNOSI
• POLMONE 60-75
• SCHELETRO 40-50
• ENCEFALO 2-13
• FEGATO 8-10
• CUTE 9-11
• ALTRE 15-20

17
CARCINOMA RENALE

• INVASIONE VENOSA
• IL CARCINOMA RENALE E' CARATTERIZZZATO DA UNO
  SPICCATO VENOTROPISMO
• VENE PARENCHIMALI NEL 28 DEI CASI
• VENE SINUSALI E VENA PRINCIPALE NEL 20-49
• VENA CAVA NEL 4-19
• ATRIO DESTRO NEL 1-5

18
CARCINOMA RENALE

• STADIAZIONE TNM
• Tx La neoplasia non può essere identificata
• T0 Non evidenza della neoplasia primitiva
• T1 Ca lt7 cm limitato al rene
• T2 Ca gt7 cm limitato al rene
• T3 La neoplasia invade i vasi venosi maggiori o
  il surrene o i tessuti perirenali, ma non va
  oltre la fascia di Gerota
• T3a La neoplasia invade il surrene o i tessuti
  perirenali, ma non oltre la fascia di Gerota
• T3b La neoplasia invade la vena renale o la vena
  cava sotto il diaframma
• T3c La neoplasia si estende nella vena cava fin
  sopra il diaframma
• T4 La neoplasia invade e supera la fascia di
  Gerota

19
CARCINOMA RENALE

• STADIAZIONE TNM
• Nx I linfonodi regionali non possono essere
  accertati
• N0 Assenza di metastasi ai linfonodi regionali
• N1 Metastasi ad un singolo linfonodo regionale
• N2 Metastasi a più di un linfonodo regionale
• Mx Le metastasi a distanza non possono essere
  accertate
• M0 Assenza di metastasi a distanza
• M1 Metastasi a distanza

20
GRADING CARCINOMA RENALE

• Si basa sul grado di anaplasia nucleare Sistema
  di Fuhrman (1982)
• G1 nuclei piccoli, tondeggianti, nucleoli poco
  evidenti
• G2 nuclei ingrossati, irregolari, nucleoli
  piccoli
• G3-G4 nuclei ingrossati, molto irregolari,
  nucleoli evidenti (aggregati in cromatina in G4)

GX Grading non valutabile G1 Ben
differenziato G2 Moderatamente differenziato G3
- 4 Poco differenziato/indifferenziato
21
CARCINOMA RENALE

• STORIA NATURALE
• Esso tende inizialmente a comprimere il sistema
  calico-pielico.
• Successivamente tende a superare la capsula
  renale e in fase avanzata la fascia del Gerota
  che funge da barriera protettiva.
• Nel 20-25 dei casi metastatizza per via
  linfatica in particolare ai linfonodi ilari,
  seguiti dai paraortici e paracavali.
• Una caratteristica peculiare di tale tumore è lo
  spiccato veno-tropismo. Infatti nel 20-40 dei
  casi si estende alla vena renale e nel 4-19 alla
  vena cava inferiore fino ad arrivare allatrio
  destro.
• Tardivamente può dare lesioni metastatiche
  soprattutto a polmone (55), fegato (33), ossa
  (32), SNC (5-7) e rene controlaterale (11),
  anche se in questultimo caso appare incerta una
  possibile seconda lesione primitiva.

22
CARCINOMA RENALE

• SINTOMATOLOGIA
• TRIADE CLASSICA
• EMATURIA
• DOLORE
• MASSA LOMBARE
• E' DIVENUTA ESTREMAMENTE RARA (5-10)

23
CARCINOMA RENALE

• SINTOMATOLOGIA
• EMATURIA (50)
• MONOSINTOMATICA
• CAPRICCIOSA
• PERDITA DI PESO
• FEBBRE

24
CARCINOMA RENALE

• Sindromi paraneoplastiche
• VES elevata, dovuta alla produzione di una
  globulina che si lega ai globuli rossi facendoli
  precipitare
• ipertensione arteriosa, dovuta alleccessiva
  produzione di renina o alla presenza di shunt
  artero-venosi in sede neoplastica
• poliglobulia, dovuta alla produzione di
  eritropoietina
• ipercalcemia, attribuibile alla produzione di una
  sostanza PTH-like
• Sindrome di Cushing, legata ad uneccessiva
  produzione di ormone adrenocorticotropo da parte
  del tumore
• ipoglicemia da iperinsulinemia.
• Sindrome di Stauffer disfunzione epatica non
  metastatica (alterazione degli enzimi epatici,
  leucopenia, febbre e zone di necrosi epatica)

25
CARCINOMA RENALE

• DIAGNOSI STRUMENTALE ECOGRAFICA DURANTE ECOGRAFIA
  PER ALTRI MOTIVI
• AUMENTATA INCIDENZA DI TUMORI INCIDENTALI
  DIAGNOSTICATI IN FASE PRECOCE E ASINTOMATICA

26
CARCINOMA RENALE

• METODICHE DIAGNOSTICHE
• ECOGRAFIA
• UROGRAFIA
• TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (T.C.)
• RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RMN)
• ARTERIOGRAFIA

27
CARCINOMA RENALE

• DIAGNOSI e STADIAZIONE CLINICA
• E' SOLO PER IMMAGINI E STRUMENTALE
• (NON LECITA LA BIOPSIA RENALE)
• Parametri da valutare
• TUMORE PRIMITIVO
• LINFONODI REGIONALI
• METASTASI A DISTANZA

28
DIAGNOSI DEL CARCINOMA RENALE
ECOGRAFIA
UROGRAFIA
TUMORE RENALE
T.C. / R.M.N.
SCINTIGRAFIA SCHELETRICA RX TORACE ALTRI ESAMI
ORGANO-MIRATI
ARTERIOGRAFIA
29
CARCINOMA RENALE

• ECOGRAFIA
• PERMETTE DI DIFFERENZIARE MASSE SOLIDE CISTICHE O
  MISTE
• PERMETTE DI VALUTARE CON DISCRETA APPROSSIMAZIONE
  LO STADIO CLINICO

30
CARCINOMA RENALE

• DIAGNOSI ECOGRAFICA
• LE CISTI RENALI SONO TIPICAMENTE ANECOGENE
  ALL'ECOGRAFIA
• TUTTE LE MASSE ECOGRAFICAMENTE DIMOSTRABILI E NON
  ANECOGENE DEVONO INDURRE AD UN APPROFONDIMENTO
  DIAGNOSTICO

31
CARCINOMA RENALE

• UROGRAFIA
• ALTERAZIONI DEL PROFILO RENALE
• ALTERATA MORFOLOGIA DELLA VIA ESCRETRICE
• PERMETTE DI VALUTARE LA FUNZIONALITA' DEL RENE
  CONTROLATERALE

32
CARCINOMA RENALE

• TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA
• ACCURATEZZA DIAGNOSTICA DEL 95 SUL TUMORE
  PRIMITIVO
• BUONA SENSIBILITA' SULLE METASTASI VISCERALI A
  DISTANZA
• SCARSA SENSIBILITA' ( lt 30) SULLE METASTASI
  LINFONODALI

33
CARCINOMA RENALE

• ARTERIOGRAFIA
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• NEOPLASIE DELLA VIA ESCRETRICE
• ONCOCITOMI
• VALUTAZIONE DELLA VASCOLARIZZAZIONE
• STRATEGIA CHIRURGICA
• CHIRURGIA CONSERVATIVA
• EMBOLIZZAZIONE

34
CARCINOMA RENALE

• TERAPIA
• LA CHIRURGIA RIMANE A TUTTOGGI LA SOLA TERAPIA
  EFFICACE
• CHIRURGIA RADICALE
• CHIRURGIA CONSERVATIVA

35
CARCINOMA RENALE

• CHIRURGIA RADICALE
• NEFRECTOMIA ALLARGATA EXTRAFASCIALE CON
  SURRENALECTOMIA, LINFADENECTOMIA CONSENSUALE ED
  EVENTUALE TROMBECTOMIA CAVALE

36
CARCINOMA RENALE

• CHIRURGIA CONSERVATIVA
• NEFRECTOMIA PARZIALE
• ENUCLEORESEZIONE
• DI NECESSITA' PZ MONORENE
• INSUFFICIENZA RENALE
• DI ELEZIONE TUMORI lt 5 CM
• NON ANCORA DIMOSTRATA LA PARI EFFICACIA CON LA
  CHIRURGIA RADICALE

37
CARCINOMA RENALE FATTORI PROGNOSTICI

• I FATTORI PROGNOSTICI PIU' IMPORTANTI SONO
• STADIO DEL TUMORE PRIMITIVO
• PRESENZA DI METASTASI SISTEMICHE
• GRADO DEL TUMORE (sopravvivenza 90 nei G1 33
  nei G4non diff. statisticamente
  significative tra i G1 e i G2)
• LA PRESENZA DI METASTASI LINFONODALI è ancora un
  fattore prognostico dibattuto
• L'INVASIONE VENOSA DI PER SE NON SEMBRA INFLUIRE
  MOLTO SULLA PROGNOSI, TUTTAVIA QUESTI PAZIENTI
  PRESENTANO SPESSO METASTASI SISTEMICHE E QUINDI
  HANNO UNA PROGNOSI INFAUSTA

38
ONCOCITOMA

• 3,7 di tutti i tumori renali
• 94 monolaterale 6 bilaterali
• incidentale nel 68
• 30 sintomatico
• Origina dalle cellule epiteliali dei tubuli
  distali (cellule eosinofile, in nidi o tubuli,
  con citoplasma ampio granulare
• Ben circoscritto, rosso brunastro, frequente
  area fibrosa cicatriziale centrale, rari fenomeni
  di necrosi, emorragia, degenerazione cistica
• Comportamento non univoco
• Loncocitoma può originare, oltre che a livello
  renale, anche in altri organi, come tiroide,
  pancreas, adenoipofisi, ghiandole lacrimali.

39
ONCOCITOMA

• La diagnosi solitamente viene eseguita con
  ecografia, TAC, arteriografia, che spesso
  evidenziano la presenza di una massa renale senza
  poterne supporre la natura istologica.
  Larteriografia nel 50 dei casi mostra un
  aspetto caratteristico a ruota raggiata (spoke
  wheele).

40
ONCOCITOMA

• Il tipo di trattamento in caso di oncocitoma è
  subordinato a una serie di fattori come le
  dimensioni della neoplasia, la sede, il grado, la
  ploidia, la multifocalità e le condizioni
  generali del paziente.

41
ANGIOMIOLIPOMA

• Langiomiolipoma renale, detto anche amartoma, è
  una rara forma di neoplasia benigna mesenchimale,
  costituito da tessuto adiposo maturo, tessuto
  muscolare liscio e da un agglomerato di vasi.
• Rappresenta il 2-6,4 di tutti i tumori renali.
  Può presentarsi sotto due forme isolato o
  associato alla sclerosi tuberosa.

42
Sclerosi tuberosa o Sindrome di Bourneville (1880)

• ritardo mentale, epilessia e angiofibromi del
  viso
• Il complesso della sclerosi tuberosa (CST) è un
  disordine ereditario autosomico dominante,
  determinato da almeno due loci genici CST1 e
  CST2, caratterizzato dal coinvolgimento clinico
  di più organi, con una spiccata variabilità di
  espressione tra le diverse famiglie affette e tra
  i diversi soggetti di una stessa famiglia, anche
  se gemelli identici.

43
Sclerosi tuberosa o Sindrome di Bourneville (1880)

• Il gene responsabile del CST1 è stato
  identificato sul braccio lungo del cromosoma 9 in
  corrispondenza della regione 34 è un gene che
  contiene 23 esoni e codifica una proteina di 130
  kilodaltons denominata "amartina".
• Il gene responsabile del CST2 è stato
  identificato sul braccio corto del cromosoma 16
  in corrispondenza della regione 13, in stretta
  vicinanza con la regione del PKD1. Il gene
  contiene 41 esoni e codifica una proteina di 198
  kilodaltons denominata "tuberina".

44
Sclerosi tuberosa o Sindrome di Bourneville (1880)

• a- Lesioni neurologiche
• 1- tuberi della corteccia cerebrale2-
  astrocitoma a cellule giganti,3- noduli gliali
  subependimali4- amartomi retinici.
• b- Lesioni dermatologiche
• 1- angiofibromi del volto2- placche fibrose
  nella fronte3- fibromi ungueali4- chiazze
  cutanee zigrinate.
• c- Lesioni di tipo viscerale
• 1- angiomiolipomi multipli a sede renale2-
  rabdomiomi multipli cardiaci3- cisti renali
  multiple e bilaterali con un angiomiolipoma4-
  linfoangioleiomiomatosi polmonare con un
  angiomiolipoma renale.

45
ANGIOMIOLIPOMA

• Nella forma isolata (80 dei casi) insorge
  soprattutto nella quinta decade di vita, colpisce
  in maniera prevalente il sesso femminile (84) e
  la razza bianca (71), interessa con la stessa
  percentuale entrambi i reni nel 12 dei casi è
  bilaterale.
• Nei pazienti con sclerosi tuberosa
  langiomiolipoma è presente nel 40-80 dei casi.
  Solitamente colpisce individui più giovani (30
  anni), di sesso femminile (70) soprattutto di
  razza bianca (58) nell80 dei casi è una forma
  bilaterale, spesso multipla.