ENTRA

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ENTRAÎNEMENT ÉLECTROSYSTOLIQUE EN RÉANIMATION

• JC RICHARD
• DESC Réanimation médicale. Nice Juin 2004

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INTRODUCTION

• Entraînement systolique
• ? suppléer une activité électrique ventriculaire
  spontanément déficiente en imposant au myocarde
  une stimulation électrique de fréquence variable
• ? création de dépolarisations extrinsèques
• ? La quantité d'énergie nécessaire (seuil de
  stimulation) peut varier de façon importante en
  fonction de
• De la position de l'électrode
• De sa polarité
• De la surface de stimulation
• De la durée de stimulation
• Des conditions physiopathologiques
• hypoxie
• hypercapnie
• désordres hydro-électrolytiques
• ? les seuils de stimulation peuvent être jusqu'à
  5 fois plus élevés en cas de stimulation réalisée
  en urgence chez des patients instables

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ENTRAINEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUEEN REA -
INDICATIONS USUELLES

• Prophylactiques
• chez des patients porteurs de bloc de branche
  gauche (BBG)
• Cathétérisme cardiaque droit
• Biopsie myocardique
• à la phase aiguë de lIDM antérieur
• BBD HBAG
• BBD HPBG
• BBG BAV1
• BBD alternant avec BBG
• CEE chez des patients porteur de maladie
  rythmique auriculaire
• Torsade de pointe (accélération de la FC pour
  prévenir la récidive)
• Bradycardies symptomatiques avec bas débit
  cardiaque
• Dysfonction du nœud sinusal
• Bloc sino-auriculaire
• Dysfonction du nœud auriculo-ventriculaire
• Réduction de troubles rythmiques par capture de
  l'activité électrique (overdrive) et interruption
  du circuit de la tachycardie
• Supra-ventriculaires

AC/FA FV TV syncopales
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MÉTHODES D'ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE

• Endocavitaire
• Transcutanée
• Trans-oesophagienne
• Epicardique

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ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE ENDOCAVITAIRE

• Peu accessible en cas d'urgence hors d'un service
  de réanimation
• EES réalisé au moyen d'une sonde placée par voie
  vasculaire veineuse au contact de l'endocarde du
  ventricule droit
• Les électrodes distales de la sonde sont reliées
  à la cathode et l'anode d'un stimulateur
  cardiaque externe
• pole distal
• pole proximal

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ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE ENDOCAVITAIRE

• Contre-indication
• Prothèse tricuspidienne
• pathologie tricuspidienne (endocardite)

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ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE
ENDOCAVITAIREMatériel

• Électrodes mono ou bipolaires avec détection
  proximale et stimulation distale
• Certaines sondes permettent un entraînement
  auriculaire en mode VDD
• Certains cathéters artériels pulmonaires modifiés
  (Paceport Edwards) peuvent accueillir une SEES
  mais le seuil de stimulation est le plus souvent
  élevé

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ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE ENDOCAVITAIRE
Technique de pose

• Abord veineux central
• JID
• SCG
• Vfémorales impraticable sans radioscopie
• Sous contrôle scopique ou ECG
• Réglages initiaux
• Mode
• à la demande (si activité cardiaque spontanée)
• Asynchrone (absence de rythme ventriculaire
  propre)
• Intensité de stimulation réglée arbitrairement à
  une valeur de 4mA
• Fréquence de stimulation supérieure à la
  fréquence propre du patient (si elle existe)
• Sensibilité
• Contrôle RP post pose

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ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE ENDOCAVITAIRE
Contrôle radiologique
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ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE ENDOCAVITAIRE
Tracé d'électrostimulation normal

• Artéfact de stimulation (spike)
• Suivi d'un complexe élargi avec un aspect de
  retard gauche
• Vérification de l'efficacité hémodynamique des
  complexes électro-entraînés
• Seuil de stimulation plus faible intensité
  permettant l'électro-entraînement ? une valeur de
  stimulation égale au double de ce seuil permet un
  entraînement fiable

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ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE
ENDOCAVITAIREComplications

• Fréquence (environ 20)
• Liées à mise en place du système
• Embolie gazeuse, PNO, plaies artérielles,
  phlébothrombose (VVC)
• Arythmie ventriculaire 6
• BBD (1)
• Perforation septale
• Tamponnade par perforation OD ou VD (1)
• Cathétérisation du sinus coronaire
• morphologie bloc de branche droit du QRS,
• stimulation simultanée de l'oreillette et du
  ventricule
• seuil élevé de stimulation
• sonde se dirigeant postérieurement sur le cliché
  de profil
• Septiques (jusqu'à 50 après 3 jour dans
  certaines études)
• Syndrome du pace maker

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ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE
ENDOCAVITAIREComplications

• Dysfonction de SEES
• Spikes non suivis de QRS
• mauvais positionnement/déplacement de la SEES
• Intensité de stimulation trop basse
• Augmentation du seuil de stimulation du myocarde
• Absence de spike
• Défaut de branchement de la SEES
• Panne du boîtier
• Stimulation non coordonnée à l'activité cardiaque
  du patient défaut d'écoute du système
• Absence de stimulation qui est inhibée
• par des impulsions électromagnétiques provenant
  de l'environnement du patient
• Par l'activité musculaire du patient
• Stimulations inappropriées
• mauvais réglage de la sensibilité
• mode async

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ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE
ENDOCAVITAIRESurveillance

• RP quotidienne
• vérification biquotidienne du seuil
• Point de ponction
• Sepsis

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ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE
TRANSCUTANÉGénéralités

• Adapté à l'urgence
• Facilité d'utilisation et rapidité de mise en
  œuvre

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ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE
TRANSCUTANÉMatériel

• 1) Le stimulateur.
• intégré à un ensemble scope-enregistreur.
• 2) Les électrodes de stimulation 
• à usage unique, autocollantes, prégélifiées
• Reliées au stimulateur en respectant la polarité
• 3) Les électrodes de détection

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ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE
TRANSCUTANÉAspects pratiques

• Placement des électrodes essentiel

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ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE
TRANSCUTANÉAspects pratiques

• Réglage de la fréquence de stimulation
• Réglage du mode (à la demande, async)
• Réglage de lintensité variable suivant l'état du
  patient
• maximal (150 à 200 mA) d'emblée en cas
  d'inefficacité circulatoire
• progressif (intensité de départ de 10 mA), à la
  recherche du seuil de stimulation, lors des
  troubles de l'automatisme cardiaque, chez des
  patients conscients.
• Intensité habituellement requise (70-120 mA)
• intensité gt 50 mA mal tolérée par le patient ?
  sédation-analgésie requise le plus souvent
• Vérification de l'efficacité hémodynamique des
  complexes électro-entraînés

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ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE TRANSCUTANÉ

• Efficacité Zoll. Circulation, 198571937
• Électro-entraînement efficace dans 78 des cas
• Echec en cas d'hypoxie sévère ou douleur
  intolérables
• Obésité et contexte post-opératoire de chirurgie
  cardiaque situation ou le seuil de stimulation
  est plus élevé, avec inefficacité plus fréquente
• Complication majeure de la technique
  contraction douloureuse des muscles de la paroi
  thoracique

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ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE TRANSOESOPHAGIEN

• Méthode d'invasivité intermédiaire entre SEES et
  entraînement transcutané
• Utilise des sondes bi-polaires semi-rigide
• Anesthésie locale
• Sonde reliée à un ECG prudemment glissée par le
  nez et positionnée en regard de l'oreillette
  gauche
• L'oreillette gauche étant proche de la partie
  basse de l'œsophage, sa capture est relativement
  aisée (80-100) des cas

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ENTRAÎNEMENT ÉLECTRO-SYSTOLIQUE TRANSOESOPHAGIEN

• Contre-indications
• Troubles de l'hémostase
• Malformations ou varices oesophagiennes
• Indication
• overdrive des troubles du rythme
  supra-ventriculaires (TA, Flutter auriculaire)

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ENTRAÎNEMENT ÉPICARDIQUE

• Électrodes fixées chirurgicalement à une distance
  approximative de 2 cm de l'oreillette droite et
  du ventricule
• Capture ventriculaire réalisée dans 97 des cas
• Indication
• Prophylactique (suites-post opératoires de
  chirurgie cardiaque)
• CI de la mise en place de sonde endocavitaire (EI
  tricuspide)

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CONCLUSION

• Contexte dACR (pré-hospitalier/Réa)
• entraînement électro-systolique transcutané
• Précédant linstauration de lentraînement
  électro-systolique endocavitaire
• Bradycardie non syncopale
• entraînement électro-systolique endocavitaire
• Overdrive
• des TPSV entraînement électro-systolique
  transoesphagien
• Des TV non syncopales entraînement
  électro-systolique endocavitaire
• Prophylaxie des troubles rythmiques
  post-opératoire chirurgie cardiaque
• entraînement électro-systolique épicardique
• Ci de entraînement électro-systolique
  endocavitaire
• entraînement électro-systolique transcutané
  (urgence)
• entraînement électro-systolique épicardique

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Modes de stimulation
Kusumoto. NEJM, 199633489-98