Epidemiolo

1
Epidemiološki podaci

• nakon II svj. rata ucestalost 3x?
• 12 muškaraca, 5 žena ima litijazu (SAD)
• trošak lijecenja 1,8 milijardi godišnje (SAD)
• sklonost recidivima 35 ? 5 g.
• gt 50 ? 10 g.

2
Podjela kamenaca prema sastavu

• Anorganski
• kalcij-oksalat monohidrat
• kalcij-oksalat dihidrat
• kalcij-hidrogenfosfat dihidrat (brušit)
• kalcij-hidroksikarbonat fosfat (apatit)
• trikalcij-fosfat
• magnezij-amonij-fosfat heksahidrat (struvit)
• Organski
• mokracna kiselina
• mokracna kiselina dihidrat
• amonij-hidrogenurat
• natrij-hidrogenureta monohidrat
• cistin

3
Ucestalost kamenaca u populaciji
4
Proces stvaranja kamenaca
Produkt konc. iona
Linija satruracije tocka u kojoj pocinje
kristalizacija Produkt stvaranja tocka spontane
nukleacije kristala
5
Promotori stvaranja kamenaca

• kalcij
• natrij
• oksalat
• urat
• cistin
• nizak pH urina
• Tamm-Horsfall-ov protein
• malen volumen urina
• bakterijski produkti

6
Inhibitori stvaranja kamenaca

• Organski
• nefrokalcin
• Tamm-Horsfall-ov protein
• urinarni protrombinski fragment 1
• inhibitor proteazainter-? inhibitor
• glikozaminoglikani

• Anorganski
• magnezij
• pirofosfat
• citrat

7
Shematski prikaz stvaranja bubrežnih kamenaca
8
Cilj dijagnostickog postupka

• postoji li litijaza
• utvrditi cimbenike koji pospješuju stvaranje
  kamenaca
• analize sastava kamenaca

9
Temeljna evaluacija u bolesnika s kamencem

• A) Podaci iz anamneze
• - litijaza u obitelji
• - bolesti udružene s litijazom (sarkoidoza,
  
• koštane i crijevne bolesti, recidivi
  uroinfekcija,
• maligne bolesti)
• - unos tekucine , nacin ishrane (unos
  animalnih
• bjelancevina)
• - uzimanje lijekova (vitamini D i C,
  triamteren,
• diuretici Henleove petlje)
• - profesija bolesnika, fizicka aktivnost

10
Temeljna evaluacija u bolesnika s kamencem

• B) Laboratorijska analiza
• - pregled urina (pH, sediment)
• - urinokultura
• - kvalitativno testiranje na cistin
• - serum kalcij, fosfor, mokracna kis. kalij,
• kreatinin, ev . proteini plazme i
  acidobazna
• ravnoteža)

11
Temeljna evaluacija u bolesnika s kamencem

• C) Ostali oblici evaluacije
• - nativna snimka urotrakta
• - UZV urotrakta
• - ev. ekskrecijska urografija
• -analiza kamenca infracrvenom spektroskopijom

12
Indikacije za kompletnu metabolicku evaluaciju

• - bolesnici s recidivnom litijazom
• - djeca
• - metabolicki aktivna litijaza (rast kamenca,
  spontana eliminacija ili kirurška intervencija,
  recidiv unutar jedne godine)
• - uricna
• - cistinska
• - struvitna litijaza

13
Glavni urinarni faktori nastanka kamenaca

• hiperkalciurija
• hiperoksalurija
• hiperurikurija
• hipocitraturija
• hipomagnezurija
• malen volumen mokrace

14
Kompletna metabolicka evaluacija bolesnika s
litijazom

• Bazicna evaluacija
• 3 uzorka 24-satne mokrace
• - volumen mokrace, pH
• - kalcij, mokracna kis, oskalat, citrat,
  natrij,
• fosfor, magnezij, kreatinn
• - cistin (ako je kvalitativni test pozitivan)
• - ureja, sulfat

Ureja, sulfatindirektni pokazatelji unosa
proteina
15
Shema evaluacije bolesnika s kalcijskom litijazom
KALCIJSKI KAMENAC
hiperkalcemija (pHPT, nepolazma)
Serumski kalcij
Normokalcemija
Djeca/adolescenti
Odrasli
asimpt.kamenac (slucajno otkriven)
prvi kamenac sa spont. eliminacijom, nema
recidiva, gt45 godina
recidiv, ESWL, oper.rezidua
kompletna metab. evaluacija
kompletna metab. evaluacija
bazicna evaluacija dijetetske
upute
16
Normalne vrijednosti izlucenih tvari u 24h mokraci
17
Dijetetske mjere u prevenciji litijaze

• A) Unos tekucine
• Diureza gt 2l/24 sata
• Vrsta tekucine voda (nema dokaza da je
  tvrda voda litogenija)
• 250 ml sa svakim
  obrokomizmedu obroka prije
• spavanja i tijekom
  ustajanja nocu
• oranžada, limunada
  (citrat !)
• B) Unos soli
• Povecan unos - hiperkalciurija
• - saturacija
  mononatrijevim uratom ?
• - ekskrecija citrata
  ?
• Cilj smanjiti unos soli ? 100 mmol/ Na 6
  g. NaCl/dan

18
Dijetetske mjere u prevenciji litijaze

• C) Unos proteina
• Povecan unos - ekskrecija kalcija ?
• - ekskrecija oksalata
  ?
• - ekskrecija mokracne
  kiseline ?
• - ekskrecija citrata
  ?
• - pH urina ?
• - glomerularna
  filtracija ?
• Cilj unos proteina 0,8-1,0 g/kg/dan
• D) Unos kalcija
• Smanjen unos Ca ? veci rizik litijaze
  (intest.apsorpcija Ox ?)
• Cilj 800-1000 mg Ca/d (mlijecni proizvodi
  ? s obrocima da se
• 
  smanji intest. apsorpcija Ox)

19
Dijetetske mjere u prevenciji litijaze

• E) Unos alkohola
• Povecan unos - hiperkalciurija
• - hiperfosfaturija
• - hiperurikurija
• - diureza ?
• F) Unos oksalata
• Namirnice bogate oksalatom špinat, cokolada,
  kikiriki, caj, kava
• Smanjen unos kalcija ? intestinalna
  apsorpcija ox ??
• 
  hiperoksalurija
• Restrikcija unosa oksalata ? (8-12 se
  apsorbira u crijevu !)

20
Rizik nastanka kamenaca ovisno o dijetetskim
cimbenicima

Ca
UH M alkohol tekucina
Rizik litijaze
bjelanc. sol ox.
-
21
Farmakoterapija kalcijske litijaze

• A) Diuretici -hidroklorotijazid 25-50 mg/dan
• - klortalidon 25 mg/d
• - indapamid 2,5 mg/d
  (efikasan kao 50 mg HCTZ)
• - amilorid 5 mg HCTZ 50
  mg
• Ucinak ?smanjenje kalciurije (40-60)
• ? smanjenje citraturije !
  (HCTZ)
• ? hipokalemija (osim
  indapamida)
• B) Alopurinol
• ? kod hiperurikozuricne Ca-litijaze
• ? 300 mg/d smanjiti unos animalnih
  bjelancevina

22
Farmakoterapija kalcijske litijaze

• C) Citrat
• Terapijska doza K-citrata
• 20 mmol/d ( 1 1/2 tbl
  Kalinora)
• 1 tbl Kalinora 40 mmol K 13,3 mmol
  citrata
• Cilj terapije citraturija gt 320 mg/d
• pH urina 6,2-6,8
• D) Ortofosforni spojevi
• E) Celuloza fosfat

23
Kalijev citrat - veže Ca ione i stvara topljivi
Ca-citrat kompleks -
metabolizira se u bikarbonat? alkalizacija
24
Terapijski pristup u bolesnika s kalcijskom
litijazom
25
Uricna litijaza-metabolicki poremecaji kljucni u
nastanku litijaze

• povecano stvaraje i izlucivanje mokracne kiseline
  (endogenog ili egzogenog podrijetla)
• stvaranje trajno kiselog urina
• manjak makromolekulskih spojeva u mokraci koji
  utjecu na topljivost mokracne kiseline
• malen volumen mokrace

26
Uricna litijaza-cilj lijecenja

• hidracija gt 3 litre tekucine dnevno
• smanjiti unos purina (meso, riba, perad) da
  urikurija bude lt 600 mg/24 sata
• alkalizacija mokrace pH 6,0-7,0 (K-citrat 20
  mmol/l)
• alopurinol (300 mg/dan)

27
Cistinska litijaza

• poremecaj transporta dibazicnih aminokiselina u
  proks. tubulu i sluznici crijeva (cistin, lizin,
  arginin, ornitin)
• Terapijske smjernice
• dijeta siromašna metioninom neprakticno
• hidracija (volumen urina gt 3 l/24h)
• alkalizacija mokrace (pH7 - K-citrat)
• smanjen unos soli
• vezanje cistina u mokraci
• penicilamin (250 mg 1-4g/dnevno) - nuspojave !
• ? merkaptopropionilglicin ( 1200 mg/d)
• captopril (75-150 mg)

28
Struvitna litijaza

• urinarna infekcija bakterijama koje posjeduju
  ureazu (Proteus, Providencia, Klebsiela, Serratia
  marscensens)
• Terapijski cilj
• kirurško odstranjenje kamenca
• sterilizacija mokrace
• inhibitori ureaze (acetohidroksamicna kiselina)
• acidifikacija mokrace
• amonijev klorid
• irigacija hemiacidrinom (toksicnost !)