INSUFICIENCIA CARDIACA: MAGNITUD DEL PROBLEMA

1
INSUFICIENCIA CARDIACA MAGNITUD DEL PROBLEMA

• Elevada (y creciente) prevalencia.
• Mortalidad muy importante, en ligero descenso.
• Ingresos hospitalarios en aumento.
• Coste elevado (2-5,4 del gasto sanitario total
  de un país).
• 70-80 del coste se origina en los ingresos
  hospitalarios.

2
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA MAGNITUD DE LA ICC
Prevalencia
Incidencia
Mortalidad
3
MORTALIDAD DE LA ICC Y DEL CÁNCER
1.0
MUJERES
0.8
Ca mama
0.6
0.4
Ca ovario
ICC
0.2
Ca pulmón
0.0
Probabilidad de Supervivencia
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
HOMBRES
1.0
0.8
IAM
0.6
Ca vejiga
Ca. próstata
0.4
ICC
0.2
Ca pulmón
0.0
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
Stewart S. Eur J Heart Fail 2001.
4
TRATAMIENTO DE LA ICC

• Farmacológico
• Cirugía convencional /Tratamiento percutáneo
• Nuevas técnicas quirúrgicas
• Trasplante cardíaco
• Xenoinjertos
• Asistencia ventricular
• Resincronización
• DAI
• Resincronización DAI
• Regeneración miocárdica

5
ESQUEMA GENERAL DEL MANEJO DE LA ICC

• 1.- Diagnosticar la ICC
• Clínico síntomas, Rx torax, ECG
• Ecocardiograma doppler
• 2.- Identificar etiologías corregibles
• 3.- Determinar el tipo fisiopatológico (FE
  conservada o deprimida)
• 4.- Tratamiento farmacológico escalonado

6
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ICC SISTÓLICA

• La mayoría de los pacientes con ICC y FEVI
  deprimida van a precisar
• Diuréticos (síntomas)
• IECAs o ARA II (pronóstico)
• Betabloqueantes (pronóstico)
• Antialdosterónicos (pronóstico)
• Digital (síntomas, ingresos)

7
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ICC DIASTÓLICA

• Tratamiento etiológico
• Hipertensión arterial
• Cardiopatía isquémica
• Control de la frecuencia cardíaca
• Tratamiento sintomático diuréticos
• Fármacos con efecto pronóstico favorable?
• Reducción de mortalidad No
• Reducción de ingresos Candesartan (CHARM)

8
TRATAMIENTO ESCALONADO DE LA ICC

• Todos los casos
• Diurético IECA o ARA II BB
• ICC severa
• Lo anterior Espironolactona
• ICC que persiste sintomática a pesar del
  tratamiento previo adecuado
• Lo anterior Digoxina IECA o ARA II

9
CASO CLÍNICO HISTORIA

• Varón de 75 años, con HTA e hiperlipemia
• IAM inferior hace 7 años
• Tratamiento AAS 100 mg, Atenolol 50 mg, parche
  de nitroglicerina 10 mg/día
• Clínica de disnea de esfuerzo en el último mes,
  que ha aumentado poco a poco, hasta hacerse de
  pequeños esfuerzos, con ortopnea ligera

10
CASO CLÍNICO EXPLORACIÓN FÍSICA

• Tensión arterial 165/95 mmHg
• Rítmico, Fc 92 lpm
• Tercer tono
• Soplo sistólico 2/6 en mesocardio
• Crepitantes bibasales
• No edemas ni hepatomegalia

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CASO CLÍNICO ELECTROCARDIOGRAMA Y RX TÓRAX

• ECG
• Ritmo sinusal
• Bloqueo de rama izquierda
• Radiografía de tórax
• Cardiomegalia (índice cardiotorácico 0,60)
• Derrame en cisuras

12
CONSIDERACIONES INICIALES SOBRE EL CASO CLÍNICO

• La clínica y la exploración apoyan que se trata
  de una ICC (criterios de Framinghan)
• Los hallazgos del ECG y de la Rx torax sugieren
  una ICC con FE deprimida (ICC sistólica)
• La existencia de un soplo sistólico significativo
  obligan a descartar estenosis aórtica (en un
  paciente de 75 años)

13
CONDUCTA INICIAL (ATENCIÓN PRIMARIA)

• Solicitar consulta a Cardiología (ecocardiograma
  doppler)
• Solicitar analítica
• Hemoglobina (descartar anemia)
• Función renal e iones (Na, K)
• Perfil lipídico y glucemia (riesgo CV global)
• TSH (descartar patología tiroidea)
• Iniciar el tratamiento farmacológico

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TRATAMIENTO INICIAL

• Diurético, preferiblemente de asa
• Furosemida 40-80 mg/día
• Torasemida 5-10 mg/día
• IECA o ARA II a dosis bajas
• Enalapril 2,5-5 mg/día
• Ramipril 1,25-2,5 mg/día
• Candesartan 4 mg/día
• Valsartan 40 mg/día

15
ASPECTOS PRÁCTICOS DIURÉTICOS

• Utilizar la dosis necesaria en cada momento
  (mayor a mayor severidad), reduciéndolas cuando
  mejoran los síntomas
• Aumento transitorio de dosis si se precisa por
  aumento de los síntomas (incluso autoajuste por
  el paciente)
• Control inicial de función renal e iones tras su
  inicio
• Puede asociarse una tiazida a un diurético de asa
  si se precisa mayor efecto diurético (ICC
  refractaria o avanzada)
• No se necesitan en casos de disfunción
  asintomática

16
TRATAMIENTO INICIAL IECA O ARA II?

• Guías de práctica clínica
• Preferencia inicial por IECAs
• ARA II, si intolerancia a IECAs
• Razones para esta recomendación
• Los IECAs llegaron primero
• Menor precio
• ... Sin embargo resultados similares

17
TRATAMIENTO INICIAL IECA O ARA II? RESULTADOS
SOBRE EFICACIA

• ICC crónica
• ARA II frente a placebo resultados similares a
  los estudios de IECAs (CHARM-candesartan,
  VALHEFT-valsartan)
• ARA II frente a IECAs resultados similares
  (ELITE II-losartan vs captopril)
• Disfunción sistólica post-infarto
• ARA II vs IECAs resultados similares
  (VALIANT-valsartan, OPTIMAAL-losartan)

18
CHARM - ALTERNATIVO MUERTE CV U HOSPITALIZACIÓN
POR IC

50
406 (40.0)
Placebo
40
334 (33.0)
30
Candesartan
20
10
HR 0.77 (95 CI 0.67-0.89), p0.0004 HR Ajustado
0.70, p lt 0.0001
0
0
1
2
3
años
3.5
Número en riesgo Candesartan 1013 929 831 434 122
Placebo 1015 887 798 427 126
19
ASPECTOS PRÁCTICOS IECAS

• Inicio a dosis bajas (pero si la TA no está baja
  y la severidad de la ICC es escasa, se puede
  empezar con dosis más altas)
• Enalapril 2,5 a 5 mg/día
• Ramipril 1,25 a 2,5 mg/día
• Dosis objetivo
• Enalapril 20 mg/día
• Ramipril 10 mg/día
• Aumento paulatino de la dosis, según cada caso
• Vigilar iones y función renal (sobre todo, si se
  asocian a diuréticos y/o ARA II y/o
  antialdosterónicos)

20
ASPECTOS PRÁCTICOS ARA II

• Eficacia similar a IECAs como fármaco de primera
  elección
• Pueden asociarse a IECAs en casos muy
  sintomáticos (incluso tomando espironolactona,
  pero con mucha precaución y control de iones y
  función renal)
• Dosis inicial y objetivo
• Candesartan 4 ? 32 mg/día
• Valsartan 40 ? 320 mg/día

21
QUÉ HACER CON EL BETABLOQUEANTE?

• 1.- Seguir con atenolol, ya que el paciente lo
  estaba tomando
• 2.- Suspenderlo, hasta que el paciente sea visto
  por el cardiólogo
• 3.- Suspenderlo hasta que el paciente se
  estabilice con el diuréticoIECA o ARA II, y
  entonces comenzar con los betabloqueantes
  habituales a dosis bajas (carvedilol, bisoprolol)
• 4.- Comenzar con estos betabloqueantes a la vez
  que el diurético y el IECA o ARA II

22
QUÉ HACER CON EL BETABLOQUEANTE?

• No se debe seguir con atenolol (no eficacia
  demostrada en ICC)
• Las otras 3 posibilidades pueden ser correctas,
  aunque la más recomendable es la tercera (iniciar
  cuando el paciente está estable y
  descongestionado)
• Sin embargo, dado que el paciente ya estaba con
  un BB, podría añadirse el carvedilol o bisoprolol
  de entrada
• Se puede empezar el tratamiento con BB en
  Atención Primaria

23
US Carvedilol Programme
COPERNICUS
Survival
Survival
1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5
100 90 80 70 60 0
Carvedilol
Carvedilol
Placebo
Placebo
Risk reduction 65
Risk reduction 35
plt0.001
P0.00013
0
3
6
9
12
15
18
21
0
50
100
150
200
250
300
400
350
Days
M0nths
Packer et al (2001)
Packer et al (1996)
MERIT-HF
CIBIS II
Mortality
Survival
20 15 10 5 0
1.0 0.8 0.6 0
Bisoprolol
Metroprolol CR/XL
Placebo
Placebo
Risk reduction 34
Risk reduction 34
plt0.0001
P0.0062
0
3
6
9
12
15
18
21
0
200
600
800
400
Months of follow-up
The MERIT-HF Study Group (1999))
Time after inclusion (days)
CIBIS-II Investigators (1999)
24
ASPECTOS PRÁCTICOS BETABLOQUEANTES

• Inicio a dosis bajas
• Bisoprolol 1,25 a 2,5 mg/día
• Carvedilol 3,125 a 6,25 mg/día
• Dosis objetivo
• Bisoprolol 10 mg/día
• Carvedilol 50 mg/día
• Aumento de dosis paulatino, según cada caso (cada
  7-30 días...), con control clínico de Fc y TA
• Si la TA baja, es preferible reducir IECAs y/o
  diuréticos, si es posible, y mantener los
  betabloqueantes

25
EFECTO DE DOSIS EN EL PROGRAMA USA DE CARVEDILOL
Tasa de mortalidad()
P ? 0,0014 para la relación dosis/respuesta
20
10
0
Placebo
6,25
12,5
25
Dosis(mg)
Bristow et al, Circulation 1996 94 2807-2816
26
CONTRAINDICACIONES PARA BETABLOQUEANTES

• EPOC sin hiperreactividad NO
• Asma bronquial
• Arteriopatía periférica. NO
• Diabetes NO
• Bradiarritmias Marcapasos (Resincronizador)
• Hipotensión NO

27
DIGOXINA?

• Digoxina, de entrada, no
• La digoxina no mejora la supervivencia (DIG)
• El paciente está en ritmo sinusal (incluso si
  estuviera en fibrilación auricular no sería
  imprescindible, ya que la frecuencia se puede
  controlar con betabloqueantes)
• La digoxina mejora los síntomas y reduce los
  reingresos, pero sobre todo en pacientes que
  siguen sintomáticos o con ICC severa a pesar del
  resto del tratamiento

28
DIGOXINA RESULTADOS DEL ESTUDIO DIG
Mortalidad por cualquier causa
Mortalidad u hospitalización por empeoramiento IC
50
Placebo
50
Placebo
40
Digoxina
Muerte u hospitalización Debido a empeoramiento
de IC
Digoxina
Mortalidad por cualquier causa
40
30
30
20
20
10
10
48
4
12
8
16
20
24
28
44
40
32
36
4
12
8
16
20
24
28
44
40
32
36
48
Meses
Meses
(DIG) Trial. New England Journal of Medicine
1997 336 525-533.
29
PRECAUCIÓN CON LA DIGOXINA

• En el estudio DIG, la digoxina aumentó la
  mortalidad en las mujeres
• En el estudio DIG, los pacientes con niveles de
  digoxinemia más elevados (pero dentro de los
  límites que se consideran habitualmente
  adecuados) tuvieron mayor mortalidad
• Por tanto, si se va a utilizar digital
• Dosis bajas
• Controles de digoxinemia (niveles bajos)
• Sobre todo, cuidado en las mujeres

30
DIGOXINAMORTALIDAD SEGÚN SEXO
Digoxina
Placebo
N.S.
40
P0.03
35
36,9
35,2
30
33,1
25
28,9
20

15
10
5
0
Mujeres
Varones
DIG NEJM 20023471403-11
31
DIGOXINA MORTALIDAD SEGÚN DIGOXINEMIA
Mortalidad a 48 meses
N.S.
50
P0.006
48
40
38,8
30
36,6
36,2
29,9

20
10
0
Placebo
Digoxina
0,5-0,8
0,9-1,1
gt1,1
DIG JAMA 2003289871-878
32
ASPECTOS PRÁCTICOS DIGOXINA

• Reservar para casos con disfunción sistólica muy
  sintomáticos, estén o no en fibrilación auricular
• Dosis bajas, niveles de digoxinemia bajos
• Precaución en mujeres, ancianos, disfunción renal
• No mejoran supervivencia, sólo síntomas y
  reingresos

33
ANTIALDOSTERÓNICOS?

• Espironolactona indicada en pacientes con ICC
  sistólica severa (FE lt30-35, clases III-IV)
  (estudio RALES)
• Eplerenona indicada en pacientes con ICC leve
  (clases I-II) y disfunción sistólica VI
  (FElt40-45) en la fase aguda de un IAM (estudio
  EPHESUS) (no es éste el caso)
• Por tanto, en principio no habría que administrar
  espironolactona hasta conocer la FEVI y la
  respuesta sintomática al resto del tratamiento

34
RANDOMIZED ALDACTONE EVALUATION STUDY (RALES)
1,00
Reducción del riesgo 30 p lt 0,001
0,95
0,90
0,85
0,80
0,75
0,70
Probabilidad de supervivencia
Espironolactona
0,65
0,60
0,55
0,50
Placebo
0,45
0,00
0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
30
33
36
Meses
Pitt B et al. N Engl J Med 1999 10 709-717.
35
EPHESUS EPLERENONA MEJORÓ LA SUPERVIVENCIA EN UN
15
15 P 0.008
Eplerenona
Incidencia acumulada ()
RR 0,85 (IC al 95 0,75-0,96)
Meses desde la randomización
Pitt et al. New England Journal of Medicine.
20033481309-1321.
36
ASPECTOS PRÁCTICOS ESPIRONOLACTONA

• Dosis 25 mg/día (puede iniciarse con la mitad),
  con estrecho control de iones y función renal
• Sólo en pacientes RALES (ICC III-IV con FE
  deprimida)
• Puede aumentar la mortalidad si se utiliza de
  forma más amplia en casos no indicados
  (insuficiencia renal, hiperkalemia, muerte
  arritmica)

37
EPHESUS INCIDENCIA SIMILAR DE EFECTOS ADVERSOS
HORMONALES CON EPLERENONA Y PLACEBO
Placebo n3301 ()
Eplerenonan3307 ()
valor P
Mujeres1 Mastodinia Trastornos
menstruales
3 (0.3) 4 (0.4)
1 (0.1) 4 (0.4)
gt0.20 gt0.20
Hombres2 Ginecomastia Impotencia
14 (0.6) 20 (0.9)
12 (0.5) 21 (0.9)
0.70 1.0
1. Datos de archivo. 2. Pitt et al. New England
Journal of Medicine 20033481309-1321.
38
RESULTADOS DEL ECOCARDIOGRAMA

• Ventriculo izquierdo dilatado (diámetro
  diastólico 72 mm normal lt50-55 mm)
• Fracción de eyección 28 (muy deprimida)
• Hipoquinesia difusa
• Insuficiencia mitral leve por dilatación del
  anillo
• Deficit de distensibilidad VI

39
CASO CLÍNICO CONCLUSIÓN

• Paciente con ICC en clase III (sin tratamiento
  previo)
• ICC debida a disfunción sistólica severa
• Miocardiopatía dilatada crónica
• Posible contribución de la isquemia y la
  hipertensión arterial a la disfunción ventricular
  izquierda

40
TRATAMIENTO DE ESTE PACIENTE

• Obligado diurético IECA o ARA II
  betabloqueante
• Probable necesidad de espironolactona
• Posible necesidad de digoxina (si no mejora con
  la cuádruple terapia previa)

41
ANTIAGREGANTES, ANTIARRÍTMICOS?

• Antiagregantes
• No indicados por la ICC, sólo si el paciente es
  coronario
• Dudas sobre la interacción del AAS con los IECAs
• Antiarrítmicos
• Clase IA y IC (flecainida, propafenona, etc) y
  sotalol contraindicados
• Amiodarona no aumenta la mortalidad, pero
  tampoco mejora el pronóstico (SCD-HF)
• El DAI mejora la supervivencia (MADIT 2, SCD-HF,
  DEFINITE)

42
ESTATINAS?

• La paradoja del colesterol en la IC
• Un colesterol bajo se asocia con mayor mortalidad
• Pero... El tratamiento con estatinas parece
  mejorar la supervivencia (estudios post-hoc hay
  un ensayo clínico con rosuvastatina en marcha,
  estudio CORONA)
• El mejor pronóstico parece darse en los pacientes
  con ICC e hiperlipemia que toman estatinas

43
CONCLUSIONES

• El tratamiento de la ICC no es fácil de llevar de
  forma adecuada en la práctica (de ahí que incluso
  se plantean Unidades especializadas de ICC)
• Se requiere una polifarmacoterapia que precisa un
  control muy estrecho
• Es importante destacar que el tratamiento
  adecuado se asocia a un mejor pronóstico (menor
  mortalidad, menos ingresos)
• Enorme responsabilidad de Atención primaria en la
  asistencia a la ICC

44
INTERVENCION EN ICC DISEÑO
GRUPO CONTROL
INTERVENCION

• Información habitual
• Informe de alta
• Recomendaciones generales
• Control por médico y cardiólogo habituales
• Revisiones en nuestra consulta cada 6 meses

• Información detallada (fármacos, síntomas de
  alerta, etc)
• Peso, diuresis, TA, Fc
• Libre acceso a consulta telefónica o personal
• Revisiones en nuestra consulta cada 3 meses

45
ESTUDIO DE INTERVENCION EN ICC CARACTERISTICAS

• Número de pacientes 153
• Grupo control 77
• Grupo intervención. 76
• Edad (años) 6510 (31-89)
• Sexo
• Varones 61
• Mujeres 39
• Fracción de eyección () 4014 (15-70)
• Tiempo de seguimiento 15,86 (12-26)

46
Características basales
47
Tratamiento al final del seguimiento
48
EVENTOS A DOS AÑOS EN PACIENTES SEGUIDOS EN
CONSULTAS DE ICC FRENTE AL CUIDADO HABITUAL
Reducción del riesgo absoluto
60
Plt0.01
Plt0.001
40
51
20
27

17
13
0
-14
-20
-34
-40
Muertes
Ingresos ICC
Habitual
Consulta ICC
RRA
Atienza F, Anguita M. European Journal Heart
Failure 2004
49
CONSULTA DE ICC FRENTE A CUIDADO HABITUAL
SUPERVIVENCIA
Supervivencia
Habitual
Consulta ICC
100
88
90
80

69
70
- 21 (plt0.05)
60
50
0
6
12
18
24
meses
Atienza F, Anguita M. European Journal of Heart
Failure 2004
50
PRONÓSTICO GLOBAL
Registro BADAPIC
Anguita M. Revista Española de Cardiología 2004,
57, 1159-69
51
INTERVENCION EN ICC RELACION COSTE - EFICACIA

• Número de pacientes a tratar
• (recíproco de la reducción del
• riesgo absoluto, 1/RRA)
• NPT para evitar 1 muerte
• 1 / 14 7 (5 por año)
• NPT para evitar reingresos
• 1 / 34 3 (2 por año)