Title: CIRCULAIRE N
1CIRCULAIRE N DHOS/02/03/UNCAM
- Référentiel dOrganisation des
- R.S.P.A
2U.R.C.A.M / A.R.HBRETAGNE FIQCS 1/6/49
- Réseau Gérontologie du canton de Port Louis
- Réseau GérontEmeraude St-Malo
- Réseau Gérontologique Brestois
- Réseau GérontOuest Trégor à Lannion
- Réseau RESPEV Soins de proximité Estuaire de
Vilaine - Réseau Alzheimer Pol Aurélien (M.A.I.A)
- Réseau PartÂge à Antrain
3- 1 - INCLUSION Pays en secteur sanitaire 6
- P.A, profils de 75 ans -  GériatriqueÂ
- - Â Rupture
médico-sociale -  -  Patient Alzheimer
ou apparenté - Situation lourde ou complexe dans un objectif de
maintien à domicile (domicile ordinaire ou
structure dhébergement)  dérogation possible . - Fragilité Etat instable de forte
vulnérabilité, résultant dune réduction des
réserves adaptatives de multiples systèmes
biologiques et physiologiques sous laction
conjuguée de lâge, des maladies, du contexte de
vie, entraînant un risque élevé de dépendance,
dhospitalisation, dentrée en institution, de
morbidité. - Critères dalertes - S.M.A.F 7 (sensibilité 78
, spécificité 75 ) - - C.H.I.P.S
- Inclusion, si accord de la personne âgée ou de
son représentant légal et de son Médecin
Traitant.
4- Objectifs opérationnels
- Repérage - Information E.M.S
- - Signalements Médecins Traitants,
Pharmaciens, IDE - - E.M.G, C.C.A.S, S.A.D, S.I.A.D
- - Personne âgée, famille, entourage.
- Diagnostic complet
- Plan dintervention P. I. P ou P. P. S
- Soutien aidants familiaux et professionnels
5- 2- EXCLUSION
- S.M.A.F lt 4
- C.H.I.P.S lt 6
- Pas de coordination nécessaire autour de la
personne âgée des acteurs - - médicaux,
- - paramédicaux,
- - sociaux,
- - médico-sociaux.
63- File active
-
- Ensemble des patients vus au moins une fois
pendant la période de référence par un membre de
léquipe soignante, quels que soient le nombre et
la durée de la prise en charge.
7 Grille déligibilité pour les personnes âgées
CHIPS Nom PrénomÂ
Date de naissance AdresseÂ
Personnes signalantÂ
Personne âgée elle-même
? Médecin traitant ? Nom
Famille ? Autre
médecin ? Nom HôpitalÂ
? Service SSIAD ? Nom
Autre ? Rempli
par à la date duÂ
8Â 0 1 Â 0 1 Â 0 1 Commentaires
1. La personne vit seule Oui Non ? ?
2. Aidant familial ou de voisinage (informel) Oui Non ? ?
3. Aidant informel ne peut plus continuer son aide ?
4. La personne prend des décisions pour les tâches de la vie quotidienne (facultés cognitives) Oui, de façon indépendante Non, indépendance relative ou déficience ? ?
5. Indicateur détat de santé Demandez  En général, comment apprécieriez vous votre santé ? Excellente ou bonne Passable ou mauvaise ? ?
6. Dyspnée (essoufflement) présente lors de laccomplissement des tâches de la vie quotidienne ou au repos Oui Non ? ?
Episode de dépendance maximale durant les 24 dernières heures, si au-delà depuis le .. Episode de dépendance maximale durant les 24 dernières heures, si au-delà depuis le .. Episode de dépendance maximale durant les 24 dernières heures, si au-delà depuis le .. Â
7. La personne a pris sa douche ou son bain Oui, de manière autonome ou avec une aide à la préparation Non ? ?
8. Hygiène personnelle se coiffer, brosser les dents, raser, maquiller, se laver et sécher le visage et les mains etc... Oui, de manière autonome ou avec une aide à la préparation Non ? ?
9. La personne sest habillée seule la partie inférieure du corps Oui, de manière autonome ou avec une aide à la préparation Non ? ?
10. La personne a marché seule Oui, de manière autonome ou avec une aide à la préparation Non ? ?
Total des réponses cochées dans la colonne de droite Orienter vers le réseau les personnes avec un score gt à 6
9Questionnaire PRISMA-7Pour le repérage des
personnes âgéesen perte dautonomie grave
Identification Date Questions
Réponses
1. Avez-vous plus de 85 ans ? Oui Non
2. Sexe masculin ? Oui Non
3. En général, est-ce que des problèmes de santé vous obligent à limiter vos activités Oui Non
4. Avez-vous besoin de quelquun pour vous aider régulièrement? Oui Non
5. En général, est-ce que des problèmes de santé vous obligent à rester à la maison ? Oui Non
6. Pouvez-vous compter sur une personne qui vous est proche en cas de besoin ? Oui Non
7. Utilisez-vous régulièrement une canne ou une marchette ou un fauteuil roulant pour vous déplacer ? Oui Non
Nombre de  oui et de  non Oui Non
10Identification de la personne à qui les questions
ont été posées
Prénom
Nom de naissance
Adresse
Municipalité
Code postal
Numéro de téléphone
NAM
Identification de la personne qui a utilisé le
questionnaire
Prénom
Nom
Organisme
Numéro de téléphone
11Marche à suivre Si la personne a obtenu (3 ou 4)
oui et plus, transmettre ce questionnaire ou ses
résultats à létablissement ou à lintervenant
identifié qui réalisera une évaluation plus
approfondie Coordonnées de létablissement ou
de lintervenant identifié pour réaliser les
suivis Note La réponse  oui à la
question 6 constitue vraiment un risque,
contrairement à ce que lon pourrait penser Ã
priori.
Numéro de téléphone
Numéro de télécopieur
Version novembre 2003 Auteurs Réjean Hébert, Michel Raîche et Marie-France Dubois Propriétés Centre dexpertise en santé et Sherbrooke, 819-821-5122 info_at_expertise-sante.com
12Propriétés du questionnaire PRISMA-7 pour repérer
les personnes âgées ayant obtenu un score SMAF
- 15
Valeur prédictive Valeur prédictive
Seuil critique Repérage positif Sensibilité Spécificité positive négative
3 oui et plus 35,5 78,3 74,7 42,7 93,5
4 oui et plus 19,0 60,9 91,0 62,0 90,6
13Système de Mesure de l Autonomie
Fonctionnelle
INCAPACITES RESSOURCES HANDICAP STABILITE
0. sujet lui-même 2. voisin 4. aux. fam 6. bénévole 1. famille 3. employé 5. infirmière 7. autre
A. ACTIVITES DE LA VIE QUOTIDIENNE (AVQ) 1. SE NOURRIR 0 Se nourrit seul -0.5 Avec difficulté -1 Se nourrit seul mais requiert de la stimulation ou de la surveillance OU on doit couper ou mettre en purée sa nourriture au préalable -2 A besoin dune aide partielle pour se nourrir OU quon lui présente les plats un à un -3 Doit être nourri entièrement par une autre personne OU porte une sonde naso-gastrique ou gastrostomie ? sonde naso-gastrique ? gastrostomie Actuellement, le sujet a les ressources humaines (aide ou surveillance) pour combler cette incapacité ? Oui ? Non Ressources ? ? ? 0 -1 -2 -3 -
142. SE LAVER 0 Se lave seul (incluant entrer ou sortir de la baignoire ou de la douche) -0.5 Avec difficulté -1 Se lave seul mais doit être stimulé OU nécessite une surveillance pou rle faire OU quon lui prépare le nécessaire OU a besoin daide pour un bain complet hebdomadaire seulement (incluant pied et lavage de cheveux) -2 A besoin daide pour se laver (toilette quotidienne) mais participe activement -3 Nécessite dêtre lavé par une autre personne Actuellement, le sujet a les ressources humaines (aide ou surveillance) pour combler cette incapacité ? Oui ? Non Ressources ? ? ? 0 -1 -2 -3 -
3. SHABILLER (toutes saisons) 0 Shabille seul -0.5 Avec difficulté -1 Shabille seul mais doit être stimulé OU a besoin dune surveillance pour le faire OU on doit lui sortir et lui présenter ses vêtements. OU on doit apporter certaines touches finales (boutons, lacets) -2 Nécessite de laide pour shabiller -3 Doit être habillé par une autre personne ? bas de soutien Actuellement, le sujet a les ressources humaines (aide ou surveillance) pour combler cette incapacité ? Oui ? Non Ressources ? ? ? 0 -1 -2 -3 -