Evaluando la Literatura Medica (Neumolog

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Evaluando la Literatura Medica (NeumologÍa
basada en la evidencia)

• Dra. Virginia Rodríguez Funes, FACS

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Pacientes que buscan Calidad

• Definiendo calidad como el grado en el cual los
  servicios de salud para individuos y poblaciones
  aumenta la similitud de la evolución en salud
  deseada y es consistente con el conocimiento
  actual de la profesión.

Brooke R Quality of Healt Care Part 2.
Measuring quality of care. BMJ 1996 Sep 335
(13) 966-70.
5
ACTUALIZACION?Mayor exigencia para el médico?
6
Davis DA, Thompson MA, Oxman AD, Haynes RB
Changing physician performance. A systematic
review of the effect of continuing medical
education strategies. JAMA 1995274700-5. Sibley
JC, Sackett DL, Neufeld V, et al A randomised
trial of continuing medical education. N Engl J
Med 1982306511-5. 197724648.
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The Prognosis of Ignorance is Poor
8
ACTUALIZARSE EN LIBROS DE TEXTO?

• Los libros de texto no nos proveen con
  conocimiento actualizado, ni es el lugar donde
  sacar las dudas . Son parte de nuestro
  conocimiento interno.

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ACTUALIZARSE DONDE SE PUBLICAN LOS RESULTADOS DE
LAS INVESTIGACIONES?

• Existen mas de 20000 revistas biomédicas. La
  lectura de las 10 principales revistas mundiales
  de medicina interna implicaría leer cada mes 200
  artículos originales y 70 editoriales.

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Conocimiento Filtrado Cuanto es valido Y
relevante ?

• PROCESO
• 120 revistas revisadas
• 60,000 articulos
• Es valido? (lt5)
• Interventcon ECA
• Pronostico cohortes
• Etc
• Es relevante?
• 6-12 MG especialistas preguntaron Relevante?
  De interès periodistico?
• lt 0.5 seleccionado

www.evidence-basedmedicine.com
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Uso de la Literatura Mèdica

• Abordaje tradicional
• Subscripciòn a un gran numero de revistas
• Motores de busqueda en internet
• Crea grandes volcanes en el escritorio
• Ineficiente y frustrante
• Informaciòn por si acaso.

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Regla 31 Revise la Literatura Mundial
quincenalmente Mate los menos pacientes
posibles - Oscar London
Medical Articles Per Year
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Mantenerse actualizados es Mision Imposible?
Bluegreenblog 2006
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MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

• Término originado en los años 80 en la Escuela
  de medicina de Mc Master
• Uso consciente, explicito y juicioso de la mejor
  evidencia actual para la toma de decisiones
  acerca del cuidado individual del paciente.

Sacket DL, Rosenberg WMC, Haynes RB, Richardson
WS Evidence based medicine what it is and what
it isnt. B.M.J.31271,1996.
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• La Medicina Basada en la Evidencia es la
  integración entre la mejor evidencia encontrada a
  través de la investigación, la experiencia
  clínica y los valores del paciente.

Sackett DL, Strauss SE, Richardson WS, Rosenberg
W, y Haynes RB. Evidence-based Medicine How to
Practice and Teach EBM. 2nd Ed, Churchill
Livingstone, London, 2000.
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(No Transcript)
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La pràctica basada en la Evidencia es esencial
para mejorar la calidad del cuidado de la salud

• Institute of Medicine. Crossing the Quality
  Chasm a New Health System for the 21st Century
  2001

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• Las intervenciones sanitarias (decisiones
  clínicas, educativas, administrativas, etc.)
  serán más efectivas si están bien fundamentadas,
  es decir, si están basadas en evidencias ciertas
  y actualizadas.

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Medicina científica
... Pero el reto actual consiste en asumir
que muchas decisiones son, sin duda, correctas,
pero muchas no lo son y se necesitan mecanismos
elaborados para diferenciarlas. David Eddy
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CINCO IDEAS CENTRALES UNIDAS PARA PRACTICAR MBE

• 1. Las decisiones clínicas deben ser basadas en
  la mejor evidencia científica disponible
• 2. El problema clínico, mas que los hábitos de un
  protocolo, deben determinar el tipo de evidencia
  que se busca
• 3. Identificando la mejor evidencia significa
  usar métodos de pensamiento epidemiológicos y
  bio- estadísticos

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• 4. Las conclusiones derivadas de la
  identificación y el juicio critico de la
  evidencia son útiles solo si son puestas en
  acción para el manejo de los pacientes o tomando
  decisiones para el cuidado de la salud
• 5. El desenvolvimiento debe estar siendo
  constantemente evaluado.

Davidoff F, Haynnes B, Sackett D, Smith R.
Evidence based medicine. A new journal to help
doctors identify the information they need. Br
Med J 1998 3101085-1086.
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• Nuevo paradigma que permitirá la transición a la
  madurez como ciencia.
• Promueve un resurgimiento en el análisis, la
  reconstrucción y la reorientación de la medicina
  porque permite el rediseño de herramientas para
  abordar el método científico con mayor grado de
  eficiencia.

Serrano A, M La medicina basada en la Evidencia.
Un nuevo paradigma en la interpretación de la
información médica
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Qué requiere la MBE?

• La práctica de la MBE requiere la integración de
• la maestría clínica individual
• con
• la mejor evidencia clínica externa disponible
  derivada de la investigación sistemática.

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Proceso de PMBE
Dilema a partir de un paciente
Act Assess, Actue y evalue
Ask, Preguntar
Acquire, Adquirir
Principios de La practica Basada en La evidencia
Appraise, evaluar
La evidencia sola no decide- combina con otro
conocimiento y valores
Jerarquia de la evidencia
Apply, aplicar
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Los 4 pasos para desarrollar la MBE

1. Formular una pregunta contestable
2. Buscar la mejor evidencia
3. Evaluar Criticamente la evidencia
4. Tomar decisiones interpretar la evidencia,
   Individualice, basado en la experticia clinicay
   los valores del paciente

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1er Paso Formulando una pregunta clinica
contestable

• Estructura de una pregunta buscable PICE-T
• Poblaciòn/Pacientes
• Intervencion
• (Comparacion)
• Evoluciòn
• (Tiempo)
• El mejor tipo de busqueda depende del tipo de
  pregunta

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Paso 2 Encontrando la mejor evidencia
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FUENTES DE BUSQUEDA

• Index medicus es en una biblioteca real. Se
  busca por autor o por tema. Se identifica la
  localización de un articulo que conteste nuestra
  pregunta.
• Bibliotecas virtuales en el internet. NO se
  busca en motores de busqueda corriente, hay
  lugares específicos para ello PubMed.

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(No Transcript)
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Paso 3 Evaluando la evidencia

• Encontro estudios de buena calidad?

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Paso 4 Aplicando al individuo

• Que significan los resultados en promedio ?
• Que significan para este individuo?

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EVALUANDO LA EVIDENCIA CIENTIFICA
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LOS DIFERENTES TEXTOS Y ARTICULOS MEDICOS

• Esta diversidad responde a la diversidad de sus
  objetivos.
• Artículo original Editorial
• Caso clínico Carta a la redacción
• Revisión sistemática Artículos de consenso
• Análisis comentado Artículo didáctico
• Libros Tesis doctoral
• Guias de practica clinica
• Cada tipo tiene su especificidad que respetar.

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Articulo original

• El objetivo de una investigación clínica es
  extraer inferencias de los hallazgos del estudio
  sobre la naturaleza del universo exterior.

Hallazgos del estudio
Verdad en el universo
Inferencia
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• Hay dos grupos de inferencias
• La inferencia No 1 que alude a la validez
  interna, el grado en que el investigador extrae
  las conclusiones correctas sobre lo que realmente
  ocurrió en el estudio
• La inferencia No 2 alude a la validez externa
  (posibilidad de generalización) el grado en el
  que se puede aplicar de forma adecuada esas
  conclusiones a las personas y episodios no
  incluidos en el estudio.

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VALIDEZ INTERNA
VALIDEZ EXTERNA
HALLAZGOS DEL ESTUDIO Estudio real
VERDAD EN EL UNIVERSO Pregunta de
investigación
VERDAD EN EL ESTUDIO Plan del estudio
Inf
Inf
Extracción de conclusiones
Diseño e implementacion
D
Imp
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EL PROCESO DE DISEÑO E IMPLEMENTACION DE UN
PROYECTO DE INVESTIGACION PROPORCIONA EL MARCO
ADECUADO PARA EXTRAER CONCLUSIONES A PARTIR DE
LOS HALLAZGOS
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Inferencia
Inferencia
Verdad en el Universo
Hallazgos del estudio
Verdad en el estudio
EA y S
EA y S
Plan del estudio
Estudio real
Pregunta de investigación
Participantes reales
Muestra propuesta
Población Diana
Fenómenos de interés
Variables propuestas
Mediciones reales
D
I
VALIDEZ EXTERNA
VALIDEZ INTERNA
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Inferencia
Validez Externa
ERROR SOLUCION
Error Mejorar el diseño Aleatorio
Aumentar el tamaño
de la muestra
Aumentar la
precisión Error Mejorar el
diseño Sistematico 7 estrategias para
aumentar la
exactitud
DISEÑO
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Evaluando artículos de terapéutica
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Criterios de validez para estudios de diagnostico
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Criterios de validez para una Revisión Sistemática
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Criterios de validez para estudios de asociacion
daño-etiologia
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Criterios de validez para estudios de pronostico
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Análisis de un estudio analítico

• El objetivo de los estudios analíticos es estimar
  la magnitud del efecto o la asociación entre un
  factor de estudio y una variable de respuesta. La
  finalidad de la estrategia de análisis es obtener
  la estimación más valida, eliminando la
  influencia de todas las variables que puedan
  interferir, y lo mas precisa posible.

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Contraste de hipótesis

• La aplicación màs frecuente de la inferencia
  estadìstica en investigaciòn mèdica son las
  llamadas pruebas de contraste de hipòtesis o de
  significacion estadìstica.

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• Los estudios analíticos estiman la existencia y
  magnitud del efecto o asociación.
• Hay dos tipos de medidas del efecto relativas y
  absolutas.
• Relativas
• a. Riesgo Relativo
• b. Odds Ratio (Riesgo de probabilidad)
• 2. Absolutas
• a. Riesgo absoluto
• b. Reducción del riesgo absoluto
• c. NNT

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• Relativas
• Riesgo relativo (RR) cociente entre las
  incidencias observadas en el grupo expuesto y no
  expuesto , y por tanto solo puede calcularse
  directamente en aquellos estudios que permitan
  determinar incidencias, es decir, en los estudios
  de cohorte y en los ensayos clínicos. El RR
  indica el número de veces que es mas frecuente la
  aparición de la respuesta en un grupo respecto al
  de referencia.

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Riesgo relativo

• El riesgo relativo estima la magnitud de una
  asociación e indica el número de veces que una
  enfermedad se desarrolla en el grupo expuesto en
  relación con el no expuesto.
• Un RR de 1,0 indica que no existe relación entre
  el factor de estudio y la enfermedad.

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Ejemplos

• El RR de los fumadores respecto a los exfumadores
  para mortalidad, es de 1.8. Lo que significa que
  un fumador tiene 1,8 veces mas chance de morir
  que un exfumador en un año.

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• El RR entre los fumadores y los no fumadores de
  desarrollar cardiopatia isquemica es de 2.1. Esto
  significa que la tasa de aparición de nuevos
  casos de cardiopatia isquemica en fumadores es de
  2.1 veces la que se observa en no fumadores.

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Riesgo relativo (RR)
pC 129/1383 9
Compara las veces que se presenta un resultado
clínico o desenlace en el grupo de tratamiento
respecto al grupo control. El riesgo
(probabilidad de morir) en el grupo tratado es
0,89 veces el riesgo en el grupo control.
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Odds ratio

• En los estudios que no miden incidencia como en
  los de casos y controles, la medida relativa que
  se utiliza es la OR. Si el estudio esta bien
  diseñado y se cumplen determinadas asumpciones,
  la OR es una buena estimación del RR, por lo que
  se interpreta de forma similar.

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Odds Ratio

• Es una medida utilizada en investigación clinica
  y epidemiologíca para establecer la relación
  existente entre una enfermedad y los factores de
  riesgo que le antecedieron.
• Como hemos visto anteriormente esta medida de
  relación corresponde principalmente a un diseño
  de estudios de Casos y Controles.
• Recordemos que los estudios de Casos y Controles
  reclutan a los sujetos en base a su enfermedad,
  para luego relacionarlos con los factores de
  riesgos.

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• La OR aventaja al RR en que su resultado es
  independiente de si se expresa en términos de
  riesgo de contraer la enfermedad o de no
  contraerla.
• La OR se utiliza cada vez con mayor frecuencia
  como medida de la magnitud de un efecto o
  asociación tanto en los estudios de casos y
  controles, cohortes y EC como en RS y
  metaanalisis.

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Odds
Muerto
Si
No
Odds
Tratamiento (T)
1380
116
1264
OddsT 116/1264 0,092 9,2 El Odds o
riesgo de morir del grupo de tratamiento es de
9,2.
129
1254
1383
Placebo o control (C)
OddsC 129/1254 0,10 10,3 El Odds o
riesgo de morir del grupo control es de 10,3.
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Odds Ratio (razón de probabilidad )    Riesgo
Relativo
Línea de no significación
Asociaciòn causal positiva
Asociacion causal negativa
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(No Transcript)
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Medidas absolutas

• Reduccion del Riesgo Absoluto (RRA) Es la
  diferencia entre la tasa de eventos en el grupo
  control (CER) y el grupo tratado (EER) ARR CER
  - EER.
• Reducción del Riesgo Relativo (RRR) Porcentaje
  de reducción en la tasa de eventos del grupo
  tratado (EER) comparado con la tasa de eventos
  del grupo control (CER) RRR (CER-EER) / CER.

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• El numero necesario a tratar (NNT) es el número
  de pacientes que se necesita tratar para prevenir
  una mala evolucion adicional (muerte, ACV, etc.)
  Por ejemplo, si una droga tiene un NNT de 5,
  significa que tiene que tratar 5 personas con la
  droga para prevenir una evolución mala adicional.
  

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• Calculo
• Para calcular la NNT, se necesita conocer el RRA
  ya que el NNT es la inversa de RRA
• NNT 1/ARR
• Donde RRA CER (Tasa de eventos en el grupo) -
  EER (Tasa de eventos en el grupo
  experimental).NNTs se redondean siempre hacia
  arriba al numero completo.

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• La RRA es por lo tanto la cantidad por la cual la
  terapia reduce el riesgo de la mala evolución.
  Por ejemplo, si la droga reduce el riesgo de 50 a
  30 , la RRA es
• ARR CER - EER 0.5 - 0.3 0.2 (20 per
  cent)
• Por lo tanto
• NNT 1/ARR 1/0.2 5

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GRACIAS