Projeto de Forma

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Projeto de Formação em Cidadania para a Saúde
Temas Fundamentais da Reforma Sanitária

• Tema Atenção Primária à Saúde seletiva ou
  coordenadora de cuidados?
• Profª. Ligia Giovanella
• Data 15 a 17 de setembro de 2011
• Local Escola de Saúde Pública do Ceará
• Realização

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Atenção primária à saúde no BrasilAtenção
Básica Estratégia Saúde da Família
Ligia Giovanella - ENSP/Fiocruz
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Sessão 3. Políticas de APS no Brasil

• Antecedentes históricos
• Conceitos APS/Atenção Básica no Brasil
• Atenção Básica e Estratégia Saúde da Família
• Implementação da ESF
• Desafios para a atenção primária como
  coordenadora dos cuidados em saúde no Brasil APS
  como porta de entrada aberta e resolutiva e
  ordenadora de uma rede integral e integrada no
  SUS
• Financiamento
• Integralidade
• Integração à rede assistencial
• Ação comunitária e intersetorialidade
• Valorização dos profissionais de APS e formação
  adequada para APS

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www.rededepesquisaaps.org.brprimavera da Saúde

• Embalados pela força de mudança que mais uma vez
  se mostra viva e inspirados pelas várias
  primaveras revolucionárias de nossa história,
  movimentos e entidades que lutam pelo direito à
  saúde e defendem o SUS anunciam a Primavera da
  Saúde - uma grande jornada de lutas e
  mobilizações em defesa da saúde pública
  brasileira, que alcance os quatro cantos do
  Brasil e produza a virada necessária para tornar
  a saúde um direito efetivo para todos os cidadãos
  brasileiros. "Vamos incendiar corações e mentes
  em defesa do direito à saúde, vamos fortalecer o
  movimento pela regulamentação da EC29 que essa
  emenda traga, efetivamente, os recursos
  necessários ao pleno desenvolvimento do SUS. Com
  as flores da mudança na mente, vamos produzir a
  Primavera na Saúde, com a qual sonhamos e pela
  qual lutamos! Com a história na mão, vamos embora
  fazer acontecer a hora é agora, saúde -
  prioridade para o Brasil!".
• atividades e a propor atividades novas.

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Agenda da Primavera da Saúde

• 20/9 - Reunião da Comissão Geral da EC 29, com a
  presença de ministros, governadores, prefeitos,
  entidades e empresários (Câmara dos Deputados)
  21/9 - Reunião com governadores (Câmara dos
  Deputados) 27/9 - Ato da Primavera da Saúde
  (Palácio do Planalto) 28/9 - Votação da EC 29
  (Câmara dos Deputados)
• Para mais informações
• Visite o site http//www.primaveradasaude.net.br/
  
• Assine a petição pública Eu apóio a
  primaveradasaude e a regulamentação da EC29
• Siga no Twitter _at_primaveradasaude
• Veja o vídeo-boletim semanal http//www.livestrea
  m.com/saudecomdilma/video?clipIdpla_01343a28-8534
  -4e19-945e-21183be3609b
• Conheça o cordel http//www.youtube.com/watch?fea
  tureplayer_embeddedvUTZ3tDNnhOs!
• Email para contato primaveradasaude_at_gmail.com.

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Antecedentes Atenção primária à saúde no Brasil
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Antecedentes Atenção primária no Brasil

• Anos 1920 primeiros centros de saúde voltados
  para o controle de doenças selecionadas
  sanitarismo campanhista Rio de Janeiro
• Anos 1940 Serviço Especial de Saúde Pública
  serviços de APS que articulavam prevenção e
  tratamento para doenças infecciosas e carenciais
• Anos 1960 SES - Centros de saúde programas de
  saúde públicas especialmente focalizados no grupo
  materno infantil
• Expansão nos anos 1970
• região nordeste PIASS aumento importante das
  UBS
• medicina previdenciária ambulatorial
  especializada
• Expansão nos anos 1980 Ações Integradas de
  Saúde - Nova República
• Simultaneamente, difundem-se também experiências
  de saúde comunitária em diversos municípios do
  país com governos eleitos de oposição ao regime
  militar influenciadas por egressos do Programa
  de Residência Médica em Medicina Geral
  Comunitária do Centro de Saúde Murialdo (Porto
  Alegre - RS) criada em 1976 e que desde 1979
  tornou-se multiprofissional.

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Antecedentes Atenção primária no Brasil

• Modelos assistenciais alternativos foram sendo
  desenvolvidos para responder efetivamente às
  demandas individuais e coletivas e superar o
  modelo tecnicista, hospitalocêntrico e privatista
  inampsiano
• Em Defesa da Vida e suas estratégias de
  acolhimento desde a Unicamp
• Ações Programáticas de Saúde na USP,
• os Sistemas Locais de Saúde (SILOS) OPAS, Bahia
• Final década de 1980 - experiência de Agentes
  Comunitários de Saúde (1987) no Ceará - parte de
  programa de emergência de combate à seca
  redução MI
• 1991 - Criação oficial do Programa de Agentes
  Comunitários de Saúde (PACS) pelo MS.
• PSF - Início 1994 - programa
• 1997 estratégia estruturante dos sistemas
• SUS descentralização responsabilização
  governos municipais AB

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Década de 1990 implementação do SUS

• Implementação do SUS regulamentada por meio de
  portarias ministeriais que definiram mecanismos
  para a descentralização Normas Operacionais
  Básicas do SUS (NOB 91 , NOB 93, NOB 96)
• NOB 1996 (1998)
• Substitui o modelo de alocação de recursos
  financeiros federais para estados e municípios
  por meio de convênios e de pagamento por produção
  de serviços para transferências diretas do
  Fundo Nacional de Saúde para os fundos municipais
  e estaduais
• Institui o Piso de Atenção Básica (PAB) repasse
  fundo a fundo per capita e incentivos financeiros
  para o Programa de Saúde da Família (PSF) e
  Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS)
• Responsabilização dos governos municipais pela
  Atenção Básica
• PAB - incentivos federais para expansão da
  cobertura de AB e mudança do modelo assistencial
  - forte indução federal e adesão municípios no
  ano 2000 99 dos municípios já tinham aderido e
  recebiam os repasses financeiros PAB fixo

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Piso de Atenção Básica (PAB)

• PAB Fixo repasse fundo a fundo automático per
  capita
• R 23,00, R 21,00, R19,00 ou 18,00 per
  capita/ano em 2011
• PAB Variável Incentivo Saúde da Família
• ESF modalidade 1 R 10.050,00 por equipe/mês
  (baixo IDH, Amazônia)
• ESF modalidade 2 R 6.700,00 por equipe/mês
• Implantação ESF modalidade 1 e 2 . R 20.000,00
  por equipe implantada
• PAB variável Incentivo Agentes Comunitários de
  Saúde (ACS) R 750,00/mês por ACS
• PAB variável Incentivo Saúde bucal
• PAB variável Incentivo NASF

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Conceitos APS/Atenção Básica no Brasil
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APS/ Atenção Básica conceitos MS

• No Brasil, observa-se mudança da concepção de APS
  desde a NOB 1996 primeiro nível
• A Atenção Básica é um conjunto de ações, de
  caráter individual e coletivo, situadas no
  primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde,
  voltadas para a promoção da saúde, a prevenção de
  agravos, o tratamento e a reabilitação. (MS,
  1996)

Ligia Giovanella
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APS/ Atenção Básica conceitos MS

• Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS)
  - APS seletiva
• PSF Implantação inicial como mais um programa
  voltado para extensão de cobertura assistencial
• Características de seletividade nos serviços
  ofertados e focalização ao priorizar populações
  em situação de maior risco social (Relatório BM
  1993)
• A partir de 1997 estratégia estruturante dos
  sistemas municipais de saúde, visando reorientar
  o modelo assistencial e imprimir uma nova
  dinâmica na organização dos serviços e ações de
  saúde
• Gradualmente ganhou importância na política
  nacional até...

Ligia Giovanella
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APS / Atenção Básica conceitos MSPolítica
Nacional de Atenção Básica

• Pactos pela saúde 2006 Política Nacional de
  Atenção Básica abrangente incorpora atributos
  de APS propostos por Starfield (2002)
• Atenção básica é entendida como um conjunto de
  ações de promoção, prevenção, recuperação e
  reabilitação de saúde nos âmbitos individual e
  coletivo realizadas por meio de trabalho em
  equipe e dirigidas a populações de territórios
  delimitados (MS, 2006).
• Saúde da Família assumida como estratégia
  prioritária- centralidade na família e
  direcionada para a comunidade

Ligia Giovanella
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APS/ Atenção Básica conceitos MSPolítica
Nacional de Atenção Básica

• Ponto de contato preferencial e porta de entrada
  do sistema de saúde tem como fundamentos
• 1) o acesso universal e contínuo a serviços de
  saúde de qualidade e resolutivos
• 2) a efetivação da integralidade em suas várias
  dimensões articulando
• ações programáticas e de atendimento à demanda
  espontânea,
• ações de promoção da saúde, prevenção de agravos,
  tratamento e reabilitação e
• coordenando o cuidado na rede de serviços
• 3) o desenvolvimento de relações de vínculo e
  responsabilização entre as equipes e a população
  garantindo a longitudinalidade
• 4) valorização dos profissionais de saúde
• 5) realização de avaliação e monitoramento
  sistemático dos resultados e
• 6) estímulo à participação popular e controle
  social (MS, 200610-11).

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Estratégia Saúde da Família

• Unidade de Saúde da Família (USF)
• porta de entrada preferencial ao sistema local
• primeiro nível de atenção integração à rede de
  serviços mais complexos.
• Recomenda-se que cada equipe fique responsável
  por ao máximo de 4.000 habitantes média 3 mil.
• A ESF deve
• conhecer as famílias do seu território de
  abrangência
• identificar os problemas de saúde e as situações
  de risco existentes na comunidade
• elaborar programação de atividades para enfrentar
  os determinantes do processo saúde/doença
• desenvolver ações educativas e intersetoriais
  relacionadas com os problemas de saúde
  identificados
• prestar assistência integral às famílias sob sua
  responsabilidade no âmbito da Atenção Básica.

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Estratégia Saúde da Família

• Princípios
• Caráter substitutivo dos modelos assistenciais de
  APS no país
• programas de saúde pública
• atendimento à demanda espontânea
• Integralidade
• Intersetorialidade trabalho intersetorial,
  integrando projetos sociais e setores afins,
  voltados para a promoção da saúde
• territorialização adscrição de clientela
• equipe multiprofissional demanda estruturada
• responsabilização e vínculo participação na
  dinâmica social das famílias assistidas e da
  comunidade
• participação social - participação da comunidade
  no planejamento, execução e avaliação das ações

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SAÚDE DA FAMÍLIA

• Composição da EqSF
• Médico (generalista?)
• Enfermeiro
• Auxiliares/ técnicos de enfermagem
• Agentes comunitários de saúde (morador - elo
  entre UBS e pop - VD)
• Cirurgião-Dentista
• Auxiliar de consultório dentário e/ou
• Técnico de higiene dental

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Saúde da família

• Pretende implantar novo modelo assistencial
• formas de organização das relações entre
  sujeitos profissionais de saúde e usuários,
  mediadas por tecnologias utilizadas no processo
  de trabalho em saúde cujo objetivo é intervir
  sobre problemas e necessidades de saúde
  individuais e coletivas (Paim, 1998Teixeira,
  2003)
• Caráter substitutivo da AB tradicional organizada
  por programas ou de simples atendimento à demanda
  espontânea
• Demanda estruturada prioridade para grupos de
  risco

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Evolução da População Coberta por Equipes de
Saúde da Família Implantadas BRASIL
2004
2005
FONTE SIAB - Sistema de Informação da Atenção
Básica
21
Cobertura EqSF 2011 abril
22
Abril 2011
23
Número de EqSF implantadas BRASIL , 1994
abril/2011 31.981 EqSF Junho 2011 32.029 EqSF
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Evolução da população coberta EqSF, BRASIL,
1994 Junho 2011 102 milhões 53 pop total
Pop Brasil 190,7 millones de hab. - 2010
FONTE SIAB - Sistema de Informação da Atenção
Básica
25
Número de Agentes Comunitarios de Saúde
implantados BRASIL, 1994 abril 2011 2011 junho
246.000 ACS
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ACS - CATEGORIA
Trabalhador do grupo da enfermagem (técnico) Trabalhador sui generis (solidária e social) (Nogueira et al 2000)
Técnico ? Relacionado ao atendimento de indivíduos e famílias, à intervenção para a prevenção de agravos ou para o monitoramento de grupos ou problemas específicos Político (ético-comunitário e transformador social) ? Vinculado à organização da comunidade, à transformação das condições de vida da população (Silva, 2001)
Pertencente à comunidade ? O ACS esta ao lado dos usuários, tendo um perfil ou desenvolvendo um papel ora social, ora cultural Pertence à equipe de saúde e ao corpo de profissionais que atuam nesse território ? O ACS desenvolve um lado institucional, mais técnico e pedagógico Nunes et al , 2002)
Técnico assistencialista ? presta serviço comunitarista ? Tende a acentuar o potencial emancipatório das ações de solidariedade, associadas ao principio da autonomia (Nogueira, 2002)
Trabalhador genérico ? Necessários em contextos onde há grave escassez de pessoal Agente Especializado? Tem como foco condições específicas com alta prevalência Paciente Perito ?Alternativa para gerenciar o tratamento de AIDS Agente Mediador da Comunidade ? Facilitadores locais, que não são ''especialistas'', são agentes treinados para capacitar as pessoas no desenvolvimento de soluções de problemas e recursos de acesso, atuando, por exemplo, na mediação entre as comunidades e os serviços burocráticos (Standing et al, 2008)
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Evolução do Número de Equipes de Saúde
Bucal BRASIL - 2001 - junho 2011 20. 763
FONTE SIAB - Sistema de Informação da Atenção
Básica
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NASF

• O NASF deve ser constituído por equipes compostas
  por profissionais de diferentes áreas de
  conhecimento, para atuarem em parceria com os
  profissionais das Equipes Saúde da Família,
  compartilhando as práticas em saúde nos
  territórios sob responsabilidade das ESF no qual
  o NASF está cadastrado. Duas modalidades de
  NASF
• NASF 1 composto por no mínimo cinco das
  profissões de nível superior (Psicólogo
  Assistente Social Farmacêutico Fisioterapeuta
  Fonoaudiólogo Profissional da Educação Física
  Nutricionista Terapeuta Ocupacional Médico
  Ginecologista Médico Homeopata Médico
  Acupunturista Médico Pediatra e Médico
  Psiquiatra) vinculado de 08 a 20 Equipes Saúde da
  Família
• NASF 2 composto por no mínimo três profissionais
  de nível superior de ocupações não-coincidentes
  (Assistente Social Profissional de Educação
  Física Farmacêutico Fisioterapeuta
  Fonoaudiólogo Nutricionista Psicólogo e
  Terapeuta Ocupacional), vinculado a no mínimo 03
  Equipes Saúde da Família

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Evolução do Número de Núcleos de Apoio à Saúde da
Família Implantados , BRASIL - 2008 - MARÇO 2011

30
Evolução cobertura por porte populacional dos
municípios , 2003- 04/2011 (90 a 32)
31
Avaliação comparativa resultados AB e
ESFResultados ESF são mais positivos

• ESF - implementação diferenciada nos municípios
• Estudos recentes indicam resultados de
  desempenhos mais positivos dos serviços de Saúde
  da Família em comparação com aqueles de atenção
  básica tradicional (Elias et al., 2006 Facchini
  et al., 2006).
• Estudos mostram associação positiva entre redução
  de hospitalizações por condições sensíveis à
  atenção primária e implementação da Estratégia
  Saúde da Família (Mendonça et al 2011 Macinko et
  al 2011)
• relação positiva entre cobertura do PSF e redução
  da MI.

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Programa Nacional da Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenção Básica PMAQ-AB

• Fases PMAQ
• 1 Adesão e Contratualização
• 2 Desenvolvimento
• 3 Avaliação Externa
• 4 Recontratualização
• Institui componente de qualidade do piso de
  atenção básica 20 a 100

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PMAQ 2011APS conceitos MS

• A Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto
  de ações de saúde, no âmbito individual e
  coletivo, que abrangem a promoção, a proteção e a
  recuperação da saúde, com o objetivo de
  desenvolver uma atenção integral que impacte na
  situação de saúde e autonomia das pessoas e nos
  determinantes e condicionantes de saúde das
  coletividades. (MS, PMAQ instrutivo 2011)

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APS/Atenção básica conceitos MSPMAQ 2011

• Princípios e diretrizes AB segundo PMAQ
• I - Territorialização e Responsabilização
  Sanitária das EAB
• II - Adscrição dos Usuários e Vínculo
• III - Acessibilidade, Acolhimento e Porta de
  Entrada Preferencial
• IV - Cuidado Longitudinal
• V - Ordenação da Rede de Atenção à Saúde A
  Atenção Básica deve ser organizada como base da
  Rede de Atenção à Saúde (RAS), por sua
  capilaridade e lógica de trabalho, devendo
  possuir papel chave na ordenação da RAS. Deve ter
  cobertura populacional adequada e alta capacidade
  de cuidado, e resolutividade. A maior parte dos
  fluxos assistenciais, linhas de cuidado e ofertas
  de apoio terapêutico e diagnóstico devem ser
  elaborados e implantados a partir das
  necessidades de saúde identificadas pelos
  serviços de AB.
• VI - Gestão do Cuidado Integral em Rede
• VII - Trabalho em Equipe Multiprofissional

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PROGRAMA DE MELHORIA DO ACESSO DE DA QUALIDADE
FASE 3
FASE 2
FASE 4
FASE 1
Acompanhamento e Desenvolvimento
Adesão
Auto-avaliação Monitoramento, Apoio Institucional
e Educação Permanente
Avaliação Externa
Governo Estadual declara adesão
UBS declara adesão
Visita da Equipe de Avaliação Externa
Sequencia no Monitoramento dos Indicadores
Municípios/UBS aplicam o instrumento
de Auto-avaliação
Nova contratualização com Incremento de Qualidade
Ministério da Saúde Monitora Indicadores
Compostos
Comunidade e Controle Social acompanham o processo
Município assina Termo de Compromisso
Avalia Município, UBS e Satisfação dos Usuários
Grupos de Apoiadores por Região de Saúde
MSSESCOSEMS e Colegiados Regionais
Nova Auto-avaliação considerando o pactuado no
incremento da qualidade
Governo Federal Ministério da Saúde
Ministério e Estados Oferta de Educação
Permanente
Nova visita de Certificação
TEMPOS
- Ao Aderir receberá 20 do Componente de
Qualidade - Período mínimo de 2 e máximo de 6
meses para solicitar Avaliação Externa
Certificação
Período de 1 anos para nova certificação
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Desafios para a atenção primária como
coordenadora dos cuidados em saúde no Brasil APS
como porta de entrada aberta e resolutiva e
ordenadora de uma rede integral e integrada no
SUS e promotora da saúde

• Financiamento
• desfinanciamento crônico do SUS
• financiamento irrisório AB no Brasil (federal
  lt40R per capita/ano)
• Aumento insuficiente
• Desigualdades regionais

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Evolução dos Recursos Financeiros do PAB - Piso
de Atenção Básica BRASIL 2000 2007
(x R 1.000.000,00)
() A fração Variável é composta pelo PACS
Programa Agentes Comunitários de Saúde PSF
Programa Saúde da Família e ESB Equipes de
Saúde Bucal. () Orçamento. () Conforme PLOA
2007 FONTE Fundo Nacional de Saúde.
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Renda Per Capita MAC x PAB nos estados, exceto
estados da Amazônia Legal (2009)
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Atenção Primária à Saúde Desafio integralidade

• Desafio ESF Integralidade articular
  adequadamente ações clínicas e preventivas, ações
  individuais e coletivas, o atendimento à demanda
  espontânea e à programada, garantindo atenção
  oportuna resolutiva e de qualidade conforme
  necessidades e expectativas dos cidadãos
• A valorização da APS está condicionada por sua
  capacidade de dar resposta às necessidades e
  expectativas dos usuários-cidadãos APS centrada
  nas pessoas
• As expectativas dos usuários-cidadãos são de
  acesso oportuno a uma atenção resolutiva de
  qualidade com tratamento personalizado em
  instalações adequadas incorporar as novas
  classes médias requer responder a estas
  expectativas
• Um serviço de saúde se torna de primeiro contato,
  se garante acesso oportuno, se a porta da USF é
  aberta assegurando-se adequado equilíbrio entre
  respostas aos agravos agudos, crônicos e aos
  grupos prioritários equilíbrio entre demandas
  espontânea e programada, entre ações individuais
  e coletivas, prevenção e tratamento

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Atenção Primária à Saúde Desafio Integralidade

• Cada atendimento individual ao caso agudo pela
  ESF deve ser uma oportunidade para atuar nas
  prioridades coletivas/ ações programáticas
  (promocionais e preventivas), momento de
  identificação de riscos, busca ativa e
  diagnóstico precoce e no agendamento rotineiro
  das ações de acompanhamento
• A garantia de atenção oportuna e resolutiva pelas
  USF desloca a demanda dos serviços de emergência
  hospitalar e de atenção especializada, e é
  fundamental para o fortalecimento da SF frente às
  disputas de modelo assistencial que se vislumbram
  com a ampliação das unidades de pronto
  atendimento e da AB tradicional
• Urge a articulação com as UPAs para agilizar
  atendimentos de emergência encaminhados pela SF e
  para garantir o retorno dos usuários desde as
  UPAs até as suas EqSF
• tornando as UPAs serviço de fato complementar de
  atendimento de urgências médicas que não podem
  ser resolvidas na USF, e, não um serviço de
  primeiro contato competitivo com a USF.

41
Serviço de procura regular

• Em 1998, 71 da população brasileira fazia uso
  regular de algum tipo de serviço de saúde,
• em 2003 79
• em 2008 74 (IBGE/ PNAD- Saúde)

42
Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílios 2008
43
Tabela Percentual de pessoas que fazem uso
regular de postos e centros de saúde públicos por
quintil de renda. Brasil 1998, 2003, 2008
Quintil 1998 2003 2008
Q1 58,3 57,2 49,5 37,1 12,6 70,6 69,1 61,7 46,5 16,8 76,7 72,7 65,3 51,7 20,9
Q2 58,3 57,2 49,5 37,1 12,6 70,6 69,1 61,7 46,5 16,8 76,7 72,7 65,3 51,7 20,9
Q3 58,3 57,2 49,5 37,1 12,6 70,6 69,1 61,7 46,5 16,8 76,7 72,7 65,3 51,7 20,9
Q4 58,3 57,2 49,5 37,1 12,6 70,6 69,1 61,7 46,5 16,8 76,7 72,7 65,3 51,7 20,9
Q5 58,3 57,2 49,5 37,1 12,6 70,6 69,1 61,7 46,5 16,8 76,7 72,7 65,3 51,7 20,9
Total 41,8 52,5 56,8
Fonte ICICT/Proadess. Disponível em lt
www.proadess.icict.fiocruz.brgt Observ. quintil 1
corresponde aos 20 mais pobres
44
A Estratégia Saúde da Família como serviço de
procura regular, segundo famílias em quatro
grandes centros urbanos, 2008
Indicadores Aracaju Belo Horizonte Florianópolis Vitória
famílias cadastradas que procuram o mesmo serviço de saúde para assistência ou prevenção de saúde 76,4 85,0 73,8 75,6
famílias que indicam o CS ou USF como serviço de procura regular (famílias com serviços de procura regular 69,6 74,6 50,3 69,2
moradores que estiveram doentes nos últimos 30 dias atendidos no CS ou USF 41,1 54,4 32,3 47,8
de famílias cadastradas com integrantes com planos privados de saúde 29,3 36,6 43,0 40,4
Fonte Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz Pesquisa Saúde
da Família quatro estudos de caso, 2008.
45
Atenção Primária à Saúde Desafio integração

• Integração da rede de serviços para assegurar a
  continuidade de cuidados coordenados pela APS
• A posição dos serviços da ESF como porta de
  entrada preferencial vem sendo fortalecida em
  diversos municípios, contudo a integração à rede
  assistencial e o acesso a atenção especializada
  continuam problemáticos - o que pode tornar a
  existência de porta preferencial uma barreira e
  não um facilitador do acesso.
• Faz-se necessário conhecer e monitorar filas de
  espera para referência a especialidades
  comissões centrais e locais de regulação (EqSF
  deve monitorar seus encaminhamentos garantir
  atenção integral) atrasos nos diagnósticos
  diminuem efetividade dos tratamentos
• Com a intensificação dos processos regulatórios
  pelas SMSs já é possível estabelecer metas de
  desempenho e definição de indicadores para o
  acompanhamento das filas de espera e garantias de
  acesso conforme necessidade com tempos de espera
  máximos admissíveis
• Para que a APS possa ordenar a rede e coordenar a
  atenção é necessário fortalecê-la aumentando sua
  resolutividade e a credibilidade de seus
  profissionais por meio da construção de
  interfaces, diálogo clínico e estratégias de
  educação permanentes compartilhadas por
  profissionais dos vários níveis.

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Atenção Primária à Saúde agora mais do que
nuncaDesafio Integração da rede de serviços

• A fragmentação entre as redes assistenciais
  públicas municipal e estadual instaladas nos
  territórios, em especial das capitais, contribui
  para a utilização subotimizada da oferta pública,
  muitas vezes insuficiente
• É necessário ampliar a oferta pública
  especializada (Policlínicas, CEM) e definir novas
  formas de contratualização de prestadores
  privados nos quais prevaleça o interesse público
• Urge a definição de políticas federais para a
  atenção especializada articulada à SF na
  construção das redes regionalizadas coordenadas
  pela ESF rede especializada que nasça
  articulada à ESF subordinada a APS

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Posição da Estratégia Saúde da Família na rede
assistencial, segundo gestores profissionais e
usuários
Indicadores Aracaju Belo Horizonte Florianópolis Vitória
Porta de entrada preferencial proposta ESF ESF ESF ESF
Implantação de ESF nos Centros de Saúde preexistentes Sim Sim Sim Sim
Profissionais médicos de especialidades básicas como apoio às ESF Sim Sim Sim Sim
Estratégias de atendimento à demanda espontânea Acolhimento e atendimento diário Acolhimento e atendimento diário Acolhimento e atendimento diversificado Acolhimento e atendimento diário
médicos e enfermeiros que concordaram muito/concordaram com a afirmativa A população procura primeiro a USF quando necessita de atendimento de saúde 92,6 89,1 87,8 83,5
Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz
48
Indicadores de integração da Estratégia SF à rede
assistencial, quatro grandes centros urbanos, 2008
Indicadores Aracaju Belo Horizonte Florianópolis Vitória
Ferramenta de regulação das consultas especializadas TAS SISREG SISREG SISREG
Monitoramento de filas de espera Parcial Local e central Local e central Local e central
médicos e enfermeiros que relataram existência de uma central de marcação de consultas especializadas 90,2 99,3 89,3 92,9
médicos que afirmaram conseguir realizar sempre/na maioria das vezes o agendamento para outros serviços
Ambulatórios de média complexidade 42,9 80,6 49,2 71,5
Serviço de apoio diagnóstico e terapia 37,5 55,5 44,8 42,9
Maternidade 57,2 86,1 78,0 74,3
Internação 28,5 33,3 25,9 25,7
médicos que estimaram ser de 3 meses e mais o tempo médio de espera do paciente referenciado para consultas especializadas 44,6 61,1 73,8 34,3
Implantação de prontuários eletrônicos nas USF/USB Não Sim Sim Não
Tempo de espera pelo atendimento com o especialista estimado por usuários ESF referenciados 3 meses e mais 9,2 17,0 16,0 10,8
Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz
49
Tabela Número de consultas médicas (SUS) por
habitante ao ano por região. Brasil 1996, 2001,
2003, 2005, 2007, 2008
Região 1996 2001 2003 2005 2007 2008
Norte 1,36 1,63 1,86 1,96 2,00 2,19
Nordeste 2,01 2,19 2,33 2,20 2,16 2,36
Sudeste 2,58 2,79 2,86 2,88 2,71 2,88
Sul 1,97 2,35 2,36 2,33 2,39 2,41
Centro-oeste 2,12 2,41 2,41 2,42 2,47 2,62
Total 2,21 2,44 2,53 2,50 2,43 2,59
50
Tabela Médicos ativos por mil habitantes e
consultas médicas por habitante por ano. Países
selecionados 2000, 2005, 2010
Países Médicos por mil hab. Médicos por mil hab. Médicos por mil hab. Consultas médicas por hab/ano Consultas médicas por hab/ano Consultas médicas por hab/ano
Países 2000 2005 2010 2000 2005 2009
Alemanha 3,3 3,4 3,6 7,3 7,0 7,7
Áustria 3,1 3,5 4,8 6,7 6,7 6,9
Canadá 2,1 2,2 2,4 6,3 6,0 5,5
Espanha 3,2 3,8 3,8 7,8 8,1 7,5
EUA 2,3 2,4 2,4 3,7 3,8 3,9
França 3,3 3,4 3,3 6,8 6,7 6,9
Itália 4,9 3,8 3,4 6,1 7,0 -
Japão 1,9 2,0 2,2 14,4 13,8 13,2
México 1,6 1,8 2,0 2,5 2,5 2,9
Portugal 3,1 3,4 3,9 3,5 3,9 4,1
Reino Unido 2,0 2,4 2,7 5,3 5,1 5,9
Suécia 3,1 3,4 3,7 2,8 2,8 2,9
51
Atenção Primária à Saúde Desafio
intersetorialidade

• Desafio Intersetorialidade Articulação com
  outros setores de políticas públicas para ações
  que incidam sobre os determinantes sociais
• Para a efetividade da APiS é necessário
  potencializar a ação comunitária das EqSFs de
  modo sustentado reforçar o olhar e ação no
  território
• É necessário reiterar a necessidade da realização
  rotineira do diagnóstico da comunidade com
  produção de informação sobre a situação de saúde
  e vida da população adscrita para
• Informar a ação comunitária das EqSF,
• Planejar intervenções semestralmente /anualmente
• Mobilizar a população
• buscar incidir sobre os determinantes sociais dos
  processos saúde-enfermidade
• Fortalecer a atuação coletiva dos ACS
• ACS formados para ação coletiva X ação
  comunitária individualizada apenas em VD

52
Atenção Primária à Saúde agora mais do que
nuncaDesafio Intersetorialidade

• Há limites para a atuação das EqSF como
  mediadoras da ação intersetorial, contudo é
  imprescindível incentivar a ação comunitária das
  EqSF
• A atuação intersetorial é mais abrangente quando
  responde a uma política municipal e a uma
  modalidade integrada de atuação governamental
• Desafio em construir interfaces e cooperação com
  outras políticas públicas desde o nível federal
  até o território local para incidir sobre
  determinantes sociais e promover a saúde.
• na integração de políticas municipais
• na articulação da SMS e com outras secretarias
  saúde em todas as políticas
• na articulação ao interior da própria SMS
• na ação comunitária das EqSF no território
• Lembrando que avaliar a qualidade das EqSF deve
  também incluir a avaliação de sua ação
  comunitária coletiva advocacy pela melhoria das
  condições de vida no território

53
Atenção Primária à Saúde Desafio Valorização
profissional

• Desafio Valorização dos profissionais de APS e
  formação adequada para APS
• Criação de carreira em SF e estratégias de
  fixação profissional
• Regularização dos vínculos através da realização
  de concursos públicos e formalização das relações
  de trabalho com substituição dos quadros
  terceirizados e vínculos precários para todas as
  categorias profissionais
• Contratação por concurso público facilita adesão
  e fixação, contudo não é suficiente melhora das
  condições de trabalho nas USF
• Investimentos do processo de qualificação e de
  valorização dos trabalhadores
• ACS fortalecer e ampliar a capacitação dos ACS
  em educação em saúde nos programas e em ações
  comunitárias coletivas
• Reduzir desigualdades regionais na distribuição
  de RH

Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz
54
Atenção Primária à Saúde agora mais do que
nunca Desafio Valorização profissional

• As estratégias de educação continuada com
  participação de profissionais dos diversos
  serviços (ESF, atenção especializada, UPAs)
  contribuem para aumentar a credibilidade dos
  profissionais da atenção primária em saúde frente
  aos especialistas, superar relações hierárquicas
  e o isolamento entre atenção básica e
  especializada.
• É necessário desenvolver, em nível local e
  nacional, estratégias para dar visibilidade ao
  trabalho e promover a atuação e reconhecimento
  dos profissionais das ESFs.
• Maior credibilidade dos profissionais de atenção
  primária frente à atenção especializada facilita
• a coordenação dos cuidados pela APS,
• a constituição de vínculos e
• a efetivação das USF como serviço de procura
  regular.

Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz
55
Tabela Número de profissionais de saúde por
mil habitantes, por região. Brasil 2005, 2008

Região Médico Médico Odontólogo Odontólogo Enfermeiro Enfermeiro Técnico de Enfermagem Técnico de Enfermagem
Região 2005 2008 2005 2008 2005 2008 2005 2008
Norte 0,82 0,92 0,48 0,58 0,48 0,90 0,83 6,96
Nordeste 0,99 1,06 0,53 0,59 053 0,67 0,42 2,77
Sudeste 2,28 2,43 1,59 1,65 0,72 1,00 0,95 1,39
Sul 1,73 1,89 1,19 1,31 0,73 1,01 1,14 0,83
Centro-oeste 1,68 1,83 1,29 1,37 0,65 1,56 1,44 5,86
Total 1,68 1,80 1,13 1,20 0,64 0,94 0,86 2,46
Fonte Indicadores Básicos de Saúde (IDB).
Disponível em ltwww.datasus.gov.br.gt.
56
Percentual dos municípios segundo as modalidades
de contratação dos profissionais de PSF no
Brasil, 2006.
Fonte Pesquisa nacional de precarização e
qualidade do emprego no PSF - 2006 - EPSM
NESCON/FM/UFMG. Conasems S Fernandes
57
Características selecionadas da força de trabalho
em Saúde da Família, Quatro Centros Urbanos, 2008
Características Aracaju Belo Horizonte Florianópolis Vitória
Características
profissionais PSF estatutários
Médicos 92,9 80,6 65,6 91,4
Enfermeiros 92,4 94,7 31,4 96,5
profissionais com mais de 4 anos de tempo atuação no PSF do município
Médicos 62,5 44,4 29,5 42,9
Enfermeiros 68,2 56,0 24,3 48,0
profissionais com curso especialização em SF
Médicos 16,1 55,6 44,3 28,6
Enfermeiros 39,4 76,0 21,4 36,6
Fonte Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz Pesquisa
Saúde da Família quatro estudos de caso,
2008 Aracaju n 35 médicos, n 50 enfermeiros
BH n 72 médicos, n75 enfermeiros
Florianópolis n 61 médicos, n70 enfermeiros
Vitória n 35 médicos, n 50 enfermeiros
58
PMAQ 2011

• Entre os desafios que o PMAQ pretende contribuir
  para a qualificação da AB, se destacam
• I - Precariedade da rede física, com parte
  expressiva de UBS em situação inadequada
• II - Ambiência pouco acolhedora das UBS,
  transmitindo aos usuários a impressão de que os
  serviços ofertados são de baixa qualidade e
  negativamente direcionados à pop pobre
• III - Inadequadas condições de trabalho para os
  profissionais, comprometendo sua capacidade de
  intervenção e satisfação com o trabalho
• IV Necessidade de qualificação dos processos de
  trabalho das equipes de AB, caracterizados em
  geral, pela sua baixa capacidade de realizar o
  acolhimento dos problemas agudos de saúde pela
  insuficiente integração dos membros das equipes
  e pela falta de orientação do trabalho em função
  de prioridades, metas e resultados, definidos em
  comum acordo pela equipe, gestão municipal e
  comunidade

59
PMAQ 2011

• V - Instabilidade das equipes e elevada
  rotatividade dos profissionais, comprometendo o
  vínculo, a continuidade do cuidado e a integração
  da equipe
• VI - Incipiência dos processos de gestão
  centrados na indução e acompanhamento da
  qualidade
• VII - Sobrecarga das equipes com número excessivo
  de pessoas sob sua responsabilidade,
  comprometendo a cobertura e qualidade de suas
  ações
• VIII - Pouca integração das equipes de AB com a
  rede de apoio diagnóstico e terapêutico e com os
  outros pontos de atenção da Rede de Atenção à
  Saúde (RAS)
• IX - Baixa integralidade e resolutividade das
  práticas, com a persistência do modelo de
  queixa-conduta, de atenção prescritiva,
  procedimento-médico-centrada, focada na dimensão
  biomédica do processo saúde-doença-cuidado
• XI - Financiamento insuficiente e inadequado da
  AB, vinculado ao credenciamento de equipes
  independentemente dos resultados e da melhoria da
  qualidade.

60
Atenção Básica no Brasil - desafios

• Os resultados positivos de algumas das
  experiências municipais sugerem a potencialidade
  de mudança no modelo assistencial, contudo, o
  sucesso dependerá
• manutenção de incentivos financeiros federais e
  ampliação do financiamento
• adequada política de recursos humanos que permita
  a fixação dos profissionais de saúde e
  proporcione satisfação no trabalho
• ampliar a formação de médicos generalistas e
  enfermeiros em APS
• políticas de formação profissional e de educação
  permanente adequadas para o desenvolvimento de
  suas amplas atribuições em atenção primária em
  saúde
• além de iniciativas municipais competentes para
  enfrentar a diversidade existente no país
• e implementar políticas intersetoriais promotoras
  da saúde