Entstehung, Symptomatik, Behandlung

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Entstehung, Symptomatik, Behandlung
Posttraumatische Belastungsstörung
Remscheider Gespräche, 18.05.06 Hans-Heinrich
Enders-Comberg Abteilung für allgemeine
Psychiatrie und Psychotraumatologie Ev. Stiftung
Tannenhof
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Plötzlich war alles anders!
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Unfall der Wuppertaler Schwebebahn (12.04.99)
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Historie der Traumaforschung

• Vorwissenschaftliche Interpretation und
  Behandlung (Schicksal, Gottes Fügung, Hilfe durch
  Religion, Philosophie)
• 19. Jahrhundert railway spine (Eisenbahn)
• Charcot (1887), Janet (1889) Trauma und Hysterie
• Breuer und Freud sex. Mißbrauch und Neurose
• Weltkrieg I und II Kriegszitterer,
  shell-shock
• KZ-Syndrom v.Baeyer(1964), Keilson(1979),
  Niederland(1980)
• Vietnam Krieg

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Was ist ein seelisches Trauma?

• Ein psychisches Trauma ist ein vitales
  Diskrepanzerleben zwischen bedrohlichen
  Situationsfaktoren und individuellen
  Bewältigungsmöglichkeiten, das mit Gefühlen von
  Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe
  einhergeht und so eine dauerhafte Erschütterung
  von von Selbst und Weltverständnis bewirkt.
  (Fischer und Riedesser,1998)

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Was ist ein Psychotrauma?Ereignis versus Prozess

• Psychotrauma ist ein Prozess und nur im
  zeitlichen Ablauf zu verstehen
• Nicht das Ereignis ist die Verletzung, sondern
  der dadurch ausgelöste seelische Prozess
  (qualifying traumatic event)
• Aktivierung des Psycho-neuro-endokrinologischen
  Regelreises
• Kernphasen
• Traumatische Situation Schock und Aufschrei
• Traumatische Reaktion Einwirkphase
• Spätphase Erholung oder Chronifizierung

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Intrusionen

• Unkontrolliertes Wiedererleben
• Alpträume
• Fehlende emotionale Distanz zum Geschehenen
• Physiologische Streß- und Angstreaktion
• Unterschiedliche Erinnerungsmodalitäten
• Trigger mit Ausweitungstendenzen

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Definition der Posttraumatischen
Belastungsstörung nach ICD-10

• Ereignis Außergewöhnliche Bedrohung
• Folge Tiefe Verzweiflung, Angst, Ohnmacht,
  Hoffnungslosigkeit
• Kernsymptomatik
• Intrusionen flash back, Alpträume
• Vermeidung Orte, Aktivitäten, Erinnerungen
• Emotionale Taubheit (numbing)
• Hyperarousal (Übererregtheit),
• Latenz Wochen bis Monate, selten Jahre

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Vermeidungsverhalten und Numbing

• dauerndes, angestrengtes Vermeiden
  traumaverbundener Erinnerungen, Gedanken und
  Gefühle
• abgestumpfte Wahrnehmung von Gefühlen
• Gefühl der Distanziertheit und Entfremdung
• Psychogene Amnesie (Dissoziative Amnesie)
• Gefühl einer beschädigten Zukunft

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Vermeidungsverhalten und Numbing

• dauerndes, angestrengtes Vermeiden trauma-
  verbundener Erinnerungen, Gedanken und Gefühle
• abgestumpfte Wahrnehmung von Gefühlen
• Gefühl der Distanziertheit und Entfremdung
• Psychogene Amnesie (Dissoziative Amnesie)
• Gefühl einer beschädigten Zukunft

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Übereregbarkeit, Hyperarousal

• Ein- und Durchschlafstörungen
• Gereiztheit und Wutausbrüche
• Konzentrationsstörungen
• Überwachsamkeit, sicherndes Verhalten
• Schreckhaftigkeit

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Risikofaktoren für die Entwicklung einer PTBS

• Allgemeine Risikofaktoren
• Art der Traumatisierung
• Dauer und Intensität des traumatischen
  Ereignisses
• wiederholte Traumatisierung
• Ausmaß der physischen Verletzung
• Menschen als Täter
• gezielte Verletzung
• irreversible Verluste
• Höhe der materiellen Schädigung
• von außen herangetragene, ständige Erinnerungen

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Subjektive und individuelle Risikofaktoren

• Subjektive Faktoren
• plötzliches und unerwartetes Geschehen
• geringer Grad eigener Kontrolle über das
  Geschehen
• Schulderleben
• Individuelle Risikofaktoren
• Jugendliche, Senioren, Frauen
• soziale Randgruppe
• niedriger sozioökonomischer Status
• mangelnde soziale Unterstützung von Familie,
  Freunden, Presse
• psychische oder körperliche Vorerkrankungen
• frühere Traumata, kindlicher Missbrauch

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Prävalenzrate für PTBS nach wichtigen Feldstudien
Autoren Jahr Land Lebenszeitprävalenz
Breslau 1991 USA 9,2
Resnick 1993 USA 12,3 Frauen
Kessler 1995 USA 7,8
Breslau 1998 USA 13 Frauen 6,2 Männer
Perkonigg 2000 Deutschland 1,3 (14-24 Jahre)
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PTBS Häufigkeit nach verschiedenen Traumata (nach
Märker 1997)
Art des Traumas Traumahäufigkeit PTBS Häufigkeit
Vergewaltigung 5,5 55,5
Sex. Belästigung 7,5 19,3
Krieg 3,2 38,8
Körperl. Gewalt 9,0 11,5
Unfälle 19,4 7,6
Unfallzeuge 25,0 7,0
Misshandlungen in der Kindheit 4,0 35,4
Irgendein Trauma 60,0 14,2
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Epidemiologie bei PTBS

• USA 50 erleben ein Trauma, 8 der Männer und
  20 der Frauen entwickeln eine PTBS
• Deutschland Lebenszeitprävalenz 1-7,8
• In 11 setzt PTBS verzögert ein, in 50 kommt es
  zu Spontanremission
• Nach 2 Jahren besteht bei einem 1/3 noch eine
  PTBS, eine subsyndromale PTBS ist wahrscheinlich
  häufig

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Neurobiologie und PTBS
18
PTBS und die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenac
hse
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Physiologische Veränderungen bei PTBS in Ruhe

• Stressreaktion und Stresshormone bleiben erhöht
  (Schreckreaktion)
• Startle Response Verringerte Habituation
  (Gewöhnung), geringere pre-pulse Inhibition
• Erniedrigte Cortisol Spiegel im Blut, verstärkte
  Hemmung nach Dexamethason, niedrige ACTH-Werte
  nach CRH Gabe (HPA-Achse)
• Erhöhung des CRH im Liquor, Neurotransmitter bei
  Angst
• Erhöhter Beta Endorphinspiegel
• Sympathikus Hormone erhöhe (Norepinephrin-Werte
  im Blut)
• Veränderung des Hippocampus
• Aktivierung der Amygdala, Verkleinerung
• Erniedrigung der Herzfrequenzvariabilität
• Erhöhung von RR, HF, Hautleitfähigkeit
• EEG Veränderungen
• Veränderung der Schlafzyklen (Einschlafstörungen,
  Fragmentierung, erhöhter REM Anteil, Alpträume)

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Das limbische System
21
Hippocampus und Amygdala
22
Funktionkreis der Amygdala
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Physiologische Veränderungen nach Traumaexposition

• Erhöhung des Muskeltonus (EMG),
• Rechts-shift im EEG im Sinne einer Übererregung
• Überaktivität der re. Amygdala, Unteraktivität
  des li. Brocca Areals
• Produktion von Endorphinen, Analgesie bis hin zur
  Dissoziation

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Regelkreis der Amygdala

• Der Thalamus erhält Informationen von der
  Außenwelt durch die Sinne
• Der Thalamus-Amygdala Weg ist schnell
• Der Thalamus-Cortex-Amygdala Weg ist langsamer,
  der Reiz ist aber kognitiv bearbeitet
• Der Hippocampus steuert Erinnerungen bei und
  prüft die emotionale Signifikanz

Cortex
Thalamus
Hippocampus
Amygdala
Reiz
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Traumareaktive Entwicklung
Trauma
Akute Belastungsreaktion
A D A P T A T I O N
Depression Angst Somatisierung Sucht Dissoziation
PTBS
Integration Kompensation
Persönlichkeitsstörung Komplexe PTBS
26
Diagnostisches Spektrum der PTBS (nach Zohar 1998)
27
Komorbidität bei PTBS von Einsatzkräften der
Berufsfeuerwehr Wagner 1999
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Lebenszeit-Prävalenzen für substanzbedingte
Störungen und PTBS in (Tacos Studie 2000)
gesamt m w
Alkohol-missbrauch 4,5 8,0 1,0
Alkohol-abhängigkeit 3,8 6,0 1,5
Drogen-missbrauch 0,8 1,0 0,5
Drogen-abhängigkeit 0,4 0,4 0,4
PTBS 1,4 0,6 2,2
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Missbrauch und Misshandlung i.d. Kindheit von
Patienten mit Substanzkonsum (Simpson und Miller
2000)

• Sexueller Missbrauch
• Mädchen 60,9 vs. 27
• Frauen 44,5 vs. 27
• Jungen und Männer zeigen keine signifikanten
  Abweichungen zwischen den Gruppen
• Körperliche Misshandlung
• Mädchen 46,2 vs. 21
• Frauen 38,7 vs. 21
• Männer 44,7 vs. 31

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Lebenszeit-Prävalenzen Comorbididtät von PTBS und
Sucht bei Vietnam-Veteranen

• Escobar (1983) 64-84 für alkohol-bedingte
  Störungen
• McFarland (1983) 40-44 für drogen-bedingte
  Störungen
• Kulka et al. (1988) Substanz-bedingte Störungen
  mit
• 73 häufigste Comorbidität bei PTBS

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Rel. Risiko für seelische Störungen als
Vorläufer traumatischer Ereignisse bzw. PTBS
(Perkonigg 2000)
Danach Trauma Danach PTBS
Alkohol-bedingte Störung 1,97 3,50
Drogen-bedingte Störung 2,19 3,02
Soziale Phobie 2,13 5,26
Panikstörung 2,03 4,90
Somatoforme Störung 2,32 5,21
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Relatives Risiko für traumatische Ereignisse und
PTBS vor anderen psychischen Störungen (Perkonigg
2000)
Zuvor Trauma Zuvor PTBS
Alkohol-bedingte Störung 1,29 3,09
Drogen-bedingte Störung 2,13 3,58
Agoraphobie 3,40 5,83
Generalisierte Angststörung 1,43 7,54
Somatoforme Störung 3,85 7,0
Panikstörung 5,4 1,99
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Relatives Risiko für Substanz-Missbrauch bzw.
Abhängigkeit(Breslau 1998)

• Verhaltensstörung 1,5
• Depression 2,9
• PTBS 4,5
• PTBS bei vorheriger Depression 7,5

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Relatives Risiko für Substanz-Missbrauch bzw.
Abhängigkeit(Breslau 1998)
Traumat. Ereignis ohne PTBS PTBS
Drogen insges. 1,3 4,5
Marihuana 1,6 1,8
Kokain 0,8 1,6
Medikamente 1,8 13
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Bergische Traumastudie(Enders-Comberg,
Liebermann, Splittgerber)
Stichtagserhebung 13.03.2001
n Rücklauf
Insgesamt 379 271 (71,5 )
Vollstationär 335 220 (65,7 )
Teilstationär 62 51 (79,7 )
Suchtspezifische Erstdiagnose 100 68 (68 )
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Bergische Traumastudietraumaspezifische
Diagnostik

• Screening-Instrumente
• KTI (Kölner-Trauma-Inventar)
• IES-R (Impact of Event Scale-Revised)
• SDQ-5 (Somatoform Dissociation Questionair-5)
• DES-Taxon (Dissociative Experience Scale Taxon)
• PTSS-10 (Postraumatic Symptome-Scale)
• BDI (Beck-Depressions-Inventar)
• Interview-Phase
• SKID-I (Strukturiertes kl. Interview f. DSM-IV)
• SKID-D (Strukturiertes kl. Interview f.
  dissoziative Störungen)
• CTQ (Childhood Trauma Questionaire)
• AFT (Aachener Fragebogen zur Traumaverarbeitung)

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Bergischen TraumastudieGeschlechtsverteilung
der PTBS-Prävalenzen
Männer Männer Frauen Frauen
absolut absolut
Allgemeinpsychiatrie teilstationär m 23 f 28 PP 4 17,4 2 7,1
Allgemeinpsychiatrie teilstationär m 23 f 28 LP 7 30,4 4 14,3
Allgemeinpsychiatrie vollstationär m 57 f 95 PP 10 17,5 26 27,4
Allgemeinpsychiatrie vollstationär m 57 f 95 LP 22 38,6 44 46,3
Sucht m 49 f 19 PP 6 12,2 5,9 5,9
Sucht m 49 f 19 LP 12 24,5 21,1 21,1
PP Punkt-Prävalenz LP Lebenszeitprävalenz
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Geschlechtsverteilung der PTBS-Häufigkeit
Bergischen Traumastudie

• Grafik

300
250
insgesamt
Männer
Frauen
200
Gesamtzahlen
150
n
PTBS Lebenszeit
100
PTBS aktuell
50
0
Sucht
Sucht
Sucht
Allgemeinpsychiatrie
Allgemeinpsychiatrie
Allgemeinpsychiatrie
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Bergischen TraumastudieTraumatische Ereignisse
i.d. Vorgeschichte von Suchtpatienten
n 68 Absolut
lt 2 12 17,6
gt 2 33 48,5
40
Bergischen TraumastudiePTBS bei Suchtpatienten

• Grafik

n 68 Absolut
PTBS Vollbild 7 10,3
PTBS Teilremission 9 13,2
PTBS Lifetime 16 23,5
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Diagnostik bei Traumatisierung

• traumabezogene Anamnese
• Peritraumatische Dissoziation
• Quantifizierung der Symptome
• Dissoziation
• Depression
• Angststörung
• Komplextraumatisierung

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Therapeutische Erstmaßnahmen

• Schwere Unruhezustände und Stupor direkt in
  ärztliche Behandlung
• Beruhigung und Aufklärung über das Phänomen
• Schutz vor weiterer Traumatisierung
• Erfahrung von Kontrolle über die Situation wieder
  aufbauen
• Wechsel zwischen Ablenkung und Traumagespräch
• Erarbeitung von Ressourcen
• Imaginative Übungen
• u.U. medikamentöse Beruhigung (cave Benzos)

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Therapie psychotraumatischer Störungen

• Stabilisierung
• Traumabearbeitung
• Integration
• nach P.Janet 1907

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Primäre Therapeutische Ziele

• stabile und sichere körperliche Situation
• sichere psychosoziale Situation
• Förderung von Autonomie
• Wiedererlangung eigener Kontrolle
• Mobilisierung eigener Reserven und Kraftquellen
• Mobilisierung sozialer Unterstützung

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Kontraindikationen für die Traumabearbeitung

• absolute Kontraindikationen
• Psychose
• Suicidalität
• Täterkontakt

• Relative Kontraindikationen
• instabile psychosoziale Situation
• schlechte körperliche Verfassung
• mangelnde Affekttoleranz
• anhaltende Dissoziationsneigung
• autoaggressives Verhalten
• mangelnde Distanz zum Trauma

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Psychotherapie psychotraumatischer Störungen

• Kognitiv-verhaltenstherapeutische Techniken (z.B.
  Foa, Meichenbaum)
• Psychodynamische Verfahren
• Imaginativ-hypnotherapeutische Verfahren
  (Reddemann, Sachse)
• EMDR (eye movement desensitisation and
  reprocessing)
• Pharmakotherapie

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Pharmakotherapie

• Behandlung bestimmter Zielsymptome Angst,
  Depression, Unruhe, Impulsdurchbrüche,
  psychotisches Erleben
• Antidepressiva SSRI - Sertralin
  (Gladem,Zoloft), Paroxetin (Seroxat,
  Tagonis), Fluoxetin (Fluctin) Citalopram
  (Cipramil, Cipralex)
• TZA geringere Wirksamkeit. Ausnahme Trimipramin
• Stimmungsstabilisierer nicht zu früh einsetzen
• Cave Benzodiazepine, Suchtgefahr, Verlängerung
  der Instabilität

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Imaginative Verfahren

• Schon in frühster Phase einsetzbar
• Physiologische Gründe Inaktivierung des
  Sprachzentrums im Traumaprozess daher verringerte
  Ansprechbarkeit für rein verbale Methoden
• Gute Kombinierbarkeit mit anderen Methoden
• Akzeptanz und Compliance Imaginative Verfahren
  werden von den Patienten gut angenommen
• Erleben von Kontrolle als Gegengewicht zu den
  traumatischen Erfahrungen der völligen Ohnmacht,
  Hilflosigkeit und des Ausgeliefert seins

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Stichworte zu Therapiemodellenbei Sucht und PTBS

• Frage Sequenzielles, paralleles oder
• integriertes Vorgehen?

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Erfahrungen aus der Traumatherapie

• Stabilisierung vor Traumaarbeit
• Keine Traumazentrierung während Labilisierung
• Keine Traumakonfrontation in der Gruppe
• Traumabearbeitung in der Einzeltherapie
• Geschlechtertrennung in den Gruppen
• Förderung der Selbststeuerung
• Psychoedukation PTBS, Dissoziation, Sucht
• Gefahren durch geschwächte Stressregulation
• Konfrontation -gt Stress -gt Intrusion -gt
  Rückfall

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Der NotfallkofferDissoziationsstopp und
Spannungsregulation

• Ziel
• Abbau von Spannungen
• Vernünftiges Denken und Handeln trotz Stress
• Steigerung der Stresstoleranz
• Weg
• individuell effektiver Weg zur Ablenkung
• zur Selbstbesänftigung
• welche Phantasien helfen bei der Stresstoleranz
• Liste von Fertigkeiten ( Notfallkoffer)
• Imaginationsübungen, z.B. sicherer Ort